Jaké důsledky má nerovnost úhrad pro provoz nemocnic

Než se pustíme do úvahy o významu úhrad od zdravotních pojišťoven a důsledcích nerovnosti v úhradách, je třeba si připomenout, z čeho jsou tvořeny náklady a výnosy nemocnic. Platby od zdravotních pojišťoven činí zpravidla 80-90 % celkových výnosů. Zbývajících 10-20 % dělají především tržby z lékáren, z vedlejší činnosti (pronájem, ubytování, vaření a praní pro externí subjekty) a v neposlední řadě dotace, granty a dary. Je tedy zřejmé, že platby za zdravotní služby a výkony od pojišťoven jsou pro ekonomiku nemocnic klíčové a rozhodující. Na nákladové stránce je významných položek mnohem více. Největší jsou osobní náklady. Ty tvoří okolo 40 % výdajů u velkých fakultních nemocnic (zejména, pokud je řada provozních činností outsourcována – úklid, prádelna, údržba, ostraha, stravování). U krajských a okresních nemocnic se podíl osobních nákladů pohybuje kolem 50-60 %. Obecně platí, že čím je zařízení menší, méně specializované a méně outsourcováno
, tím je procento vyšší. Nejvyšší podíl osobních nákladů je u nemocnic následné péče, kde dosahuje 70-75 %. Další významné náklady v rozpočtu nemocnice jsou náklady na léky (zhruba 3-5 %), centrové léky (10-15 %), spotřební zdravotnický materiál (1020 %), energie (3 %), provozní materiál, opravy, údržba a služby (5-10 %), náklady na prodané zboží v lékárně (5-10 %) či odpisy (3-6 %).
Pokud použijeme drobné zjednodušení, že ceny energií jsou v celé republice stejné, že všichni nakupují léky, spotřební zdravotnický materiál a služby za podobné ceny, že náklady na opravy či obnovu majetku (odpisy) jsou na jednotku produkce srovnatelné, pak lze konstatovat, že výše úhrad od ZP jednoznačně určuje výši osobních nákladů. Ta je v reálném světě samozřejmě ovlivněna i konkurencí v místě provozu nemocnice a to nejen mzdovými podmínkami okolních nemocnic, ale i výší mezd v ostatních odvětvích v daném místě. Ať jsou ale okolní podmínky jakékoli, mohu jako zaměstnavatel platit jen takové mzdy, na které mám příjmy. A ty jsou od ZP, nepočítámli dopředu s tím, že budu tvořit ztrátu, kterou mi město, kraj či stát bude dorovnávat nějakou provozní dotací.

Odpůrci tohoto zjednodušení budou namítat, že velké nemocnice (např. fakultní) mají vyšší náklady na přístrojovou techniku nebo supermoderní technologie. Na druhou stranu lze uvažovat, že velké nemocnice s velkými objemy léků a materiálů, jsou schopny vyjednat s dodavateli lepší čili nižší jednotkové ceny nebo že mají lepší přístup k dotačním prostředkům. Dalším oblíbeným argumentem, proč nelze systém narovnat a změnit je ten, že velké nemocnice dělají specializovanou a drahou péči a že mají v DRG bázích nákladově dražší pacienty. To je pravda, ale tyto specializované obory a výkony jsou v úhradě zohledněny vyšší vahou případu (CM), koeficienty specializace či stupněm závažnosti případu (CC, MCC), takže jsou samy o sobě lépe zaplaceny. Specializovaná produkce dělá kolem 40 % CM celé fakultní nemocnice, zbylých 60 % produkce je stejných jako u okresních nemocnic, jen je mnohem lépe placena. (Pokračování na straně 10) (Pokračování ze strany 3) Jestliže je objem osobních nákladů závislý na výši příjmů od ZP, jak je tedy vypočtena úhrada od zdravotních pojišťoven? Ta je rozdělena do několika segmentů, kde každý je omezen nějakou plánovanou produkcí a plánovanou úhradou oproti referenčnímu roku. Závisí tedy na minulosti. Právě neustálé indexování, změny mezi paušály a pseudo-výkonovou úhradou a zejména regulační mechanismy mají za následek, že se sazby mezi poskytovateli i plátci zásadně liší. Dnes je tento rozdíl často účelově interpretován a je obhajován tím, že ti, kteří mají vysoké individuální základní sazby (IZS), mají rovněž vysoké náklady. Stejně tak není pravdivé tvrzení zejména svazových pojišťoven, že ony platí nižší IZS, protože mají nižší příjmy z pojistného, neboť díky 100 % přerozdělení podle nákladových indexů a složení svých pojištěnců odvádí spoustu peněz VZP.
U zdravotních pojišťoven lze porovnat, kolik procent ze svého zdravotně pojistného plánu dávají na jednotlivé segmenty péče. To znamená, že lze srovnat, kolik jde na akutní péči v nemocnicích, na následnou péči a hospice, na lázně, na praktiky a ambulantní speciality či na centrové léky. Právě zde je u některých vidět dlouhodobá preference ambulantních specialistů a praktiků na úkor nemocnic. Lze se domnívat, že jedním z důvodů byly zejména akvizice nových pojištěnců v minulosti.

Nechci zde ale polemizovat o důvodech preferencí a rozdílů, spíše chci ukázat na reálných číslech, jaké jsou důsledky v praxi. To mohu ukázat na příkladu dobře fungujících a hospodařících jihočeských nemocnic (JN). Položme si jednoduchou otázku: „O kolik by se zvýšila úhrada v JN za poskytnutou a vykázanou péči, pokud by všichni pojištěnci byli uhrazeni stejně jako ti od VZP?“ Podle našich propočtů se za roky 2015 či 2016 jedná o částku 120-150 milionů Kč ročně.

Realita je ale zcela odlišná. Úhradová vyhláška (ÚV) obsahuje složité vzorce, stále více segmentů i regulací, neustálé změny mezi roky, paušál vs. pseudo-výkonnová úhrada. Z pohledu nemocnice se jedná o 40 až 56 dílčích kontraktů, z nichž nelze všechny splnit. V důsledku toho platí, že pro velká zdravotnická zařízení (ZZ), jako jsou FN či krajské nemocnice a pro VZP platí kontinuální růst úhrad podle ÚV. Čím menší ZZ a čím menší tržní podíl ZP, tím větší jsou meziroční odchylky, dochází ke kolísání úhrad i výkonnosti a IZS neroste, ale pohybuje se v rozmezí 17 000-45 000 Kč. Důsledkem historického indexování jsou zásadní rozdíly v IZS a IVCB mezi ZZ i ZP, což má logický vliv na výši a rozdíly mezi platy a mzdami.

Výsledkem je fakt, že na trhu jsou FN i okresní nemocnice, které mají u různých ZP IZS vysoko přes 40 000 Kč. Na druhé straně je velká část zejména menších nemocnic, jež mají základní sazby pod 25 000 Kč u většiny ZP. Těm by měla pomoci minimální ZS, která je stanovena v ÚV na rok 2017. Věřím, že bude navýšena a zůstane v platnosti i pro rok 2018. Je třeba si uvědomit, že právě historická výše úhrad je významným determinantem pro ekonomický úspěch každé nemocnice. I sebelepší management a zdravotníci nedokážou nemocnici udržet v černých číslech, realizovat potřebné investice a platit průměrné platy, pokud jsou špatně nastavené úhrady. Rostla totiž v minulých letech o stejné procento všem, tak zařízení, která měla vysoké IZS dostala na jednotku produkce výrazně více než ty s nízkými IZS. Pokud nemocnici s IZS 40 000 Kč narostla úhrada o 10 % a zůstala stejná produkce, pak se IZS zvýšila o 4 000 Kč. U nemocnice s IZS 25 000 Kč vzrostla taktéž o stejná procenta, ale nominálně jen o 2 500 Kč. Obě by však měly zvýšit platy o stejná procenta. To samozřejmě nelze. Leda by se platy lišily stejně, jako je tomu u IZS.

Je smutné, že postoj Svazu zdravotních pojišťoven (SZP) ke snaze narovnat uvedené skutečnosti skrze institut minimální základní sazby ve vyhlášce pro rok 2017 je negativní. Prezident SZP Friedrich říká, že návrh na eliminaci takto vyjádřených cenových rozdílů cestou dalšího selektivního zvyšování úhrad, považuje za zcela nepřijatelný a že ve svých důsledcích je hrubě diskriminační pro pojištěnce dotčených pojišťoven. Já jako zástupce Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) tvrdím, že stávající i nedávno minulá situace byla a je dlouhodobě hrubě diskriminační zejména pro malé nemocnice!

Samozřejmě bych si dovedl představit, že proces sjednocování sazeb by mohl být rychlejší a objektivnější. V dnešních podmínkách asi není reálné, že by šly IZS nejen nahoru, ale i dolů tam, kde jsou neadekvátně vysoké. To bude oříšek pro uplatnění nových pravidel podle DRG restart. Dříve než k tomu dojde, bude třeba opravit historicky špatně nastavené úhrady DRG, ale i sazebník zdravotnických výkonů (SZV) či úhradové mechanismy a povinnosti pro ambulantní specialisty. Bez těchto zásadních změn bude každý další DRG restart jen pokusem, který skončí stanovením pravidel, aby byl zachován a legitimizován aktuální stav.

S panem prezidentem Friedrichem nesouhlasím ještě v jedné věci. Tou je uvažovaná smluvní volnost ZP v úhradách. Představa, že se tím problém vyřeší a že se nastaví adekvátní a spravedlivé úhrady všem, je stejně pravděpodobná a děsivá, jako přistání UFO uprostřed dohadovacího řízení o úhradách. Právě na zkušenosti z posledních dohadovacích řízení mám za to, že mechanismus se již dávno přežil, stejně jako se přežil 25 let starý sazebník zdravotních výkonů.

Dovolil bych si vyslovit neskromné přání, aby projekt DRG restart nebyla jen sesbíraná data vypovídající o tom, co mohou nemocnice platit svým zaměstnancům a dodavatelům podle stávajících a historických úhrad. Přál bych si, aby aplikace DRG restart do ÚV 2019 počítala s rovností úhrad za stejné výkony bez ohledu na příslušnost pacienta ke ZP a aby úhrady za DRG i ambulantní výkony byly správně stanoveny a odrážely skutečné náklady. Je na čase přestat se schovávat za různé konstanty, indexy, body, kódy a další pseudo-koeficienty.

O autorovi| Ing. Michal Čarvaš, MBA, člen představenstva Jihočeské nemocnice a.s.

Ohodnoťte tento článek!