Jít příkladem je nejbezpečnější odpověď

MUDr. Jan Boženský

Jednou z nejstarších nemocnic pro děti u nás je dětská část Vítkovické nemocnice. Malým pacientům z Ostravy a okolí tu pomáhají již od dob první republiky. O pozornosti věnované prevenci infekčních onemocnění i o jinde neobvyklých poradnách jsme hovořili s primářem dětského oddělení MUDr. Janem Boženským.

O přístupu k malým pacientům i o kvalitě zdejší péče svědčí jak titul „Baby Friendly Hospital“, tak i odborná akreditace MZ ČR. Pracoviště se statutem samostatného oddělení přijímá k hospitalizaci na 3 tisíce dětí ročně. Kromě jednotky intenzivní péče je tu standardní lůžkové a novorozenecké oddělení a příjmová ambulance.

Ne zcela typicky je tu i ordinace praktického lékaře pro děti a dorost. Dětem slouží také gastroenterologická, nefrologická a alergologicko-pneumologická ambulance. Mezi odbornými ambulancemi figuruje rovněž poradna pro odvykání kouření dětí a mladistvých a obezitologická poradna, což nejsou právě obvyklé součásti zdravotnického zařízení pro děti.

Nadváhu u dětí rodiče často bagatelizují, odbornou pomoc kvůli ní pro své ratolesti vyhledávají neradi. Mění se už tento postoj?

Mění, ale vyžaduje to spoustu práce a osvěty. My tu obezitologii máme už osm let, protože nám přibývalo dětí s nadváhou i morbidní obezitou. Vytvořili jsme pro ně rozsáhlý program a zájem je veliký, kapacitně už nestačíme. A poradna, kde odvykáme děti kouření? Problém s ním je velmi reálný i u dětí, nejde o ojedinělé excesy. Časy se mění a s nimi ostatně i diagnózy na příjmu k hospitalizaci. Už není vzácný příjem dítěte, kterému je dvanáct třináct let a k nám ho dovezou se dvěma promile alkoholu v krvi. Jde zpravidla o první setkávání s alkoholem a následkem je těžká intoxikace s bezvědomím. S jistou dávkou trpkého humoru se tu říká, že jsou „bez zvuku a bez obrazu“. Pak se proberou a někteří se tady chovají i velmi agresivně.

Může pediatrie problémy nejen řešit, ale i jim předcházet?

I pediatrie je obor, ve kterém se za poslední desítky let spousta věcí pokazila nesprávným chápáním demokracie a nedostatkem snahy něco měnit. Dokud to jakžtakž funguje, problémy se neřeší, nechají se hromadit, až to fungovat přestane. Přesně to se týká i obrovského problému, jímž je dnes očkování a jeho dehonestace. Jde to ve vlnách: Objeví se očkovací látka, díky níž se nemoc eradikuje, všichni jsou velmi rádi – a pozapomenou na ni. Objeví se negativní hlasy, že očkovat proti ní je zbytečné, narůstá počet odmítačů očkování. Následuje růst výskytu onemocnění – a jsme opět na začátku. To je případ pertuse. Zvláštní přitom je, kolik rodičů se bojí o sebe, ale zároveň věří, že jejich dítě infekční chorobu nedostane. Slýchám to tu o rotavirech, o klíšťové encefalitidě… Tu prý malé děti nedostanou, protože se s nimi přece nechodí do lesa.

Zato rotavirovou infekci v různé míře závažnosti onemocnění prodělá značná část všech dětí. Kdy takto nemocné děti hospitalizujete nejčastěji?

Výskyt rotavirových enteritid kulminuje od podzimu do jara, ale prokazujeme je běžně i v létě. Zejména u malých dětí jde někdy o velice komplikovaná onemocnění, a jestliže se objeví v rodině, je přenos na dítě velmi pravděpodobný. Jde o infekci s nepoměrně vyšší incidencí než salmonelózy, o nichž se hovoří častěji. Rotavirovou infekci totiž minimálně jednou prodělá asi 97 procent všech dětí. Nejohroženější jsou do 5 let. Vídáme i děti s multiorgánovým selháním a máme případ těžce neurologicky postiženého dítěte, které po tomto selhání v důsledku rotavirové enteritidy ztratilo zrak a sluch. Měli jsme tu také sedmiměsíční dítě, které v důsledku rotavirové infekce renálně selhalo, nastalo multiorgánové selhání, krvácení… Šlo o dítě extrémně obézní, což jsou obecně nesmírně rizikové případy i z hlediska rychlého rozpoznání stavu hydratace. Dítě se podařilo zachránit a vypadá to, že nebude mít žádné trvalé následky.

Do jaké míry je prevencí rotavirových enteritid dodržování hygienického standardu?

Virus se šíří fekálně-orální cestou, ale hygienický standard dítě dostatečně neochrání. Rotaviry jsou poměrně odolné vůči zevnímu prostředí a jsou stabilní v rozmezí pH 3,5–10,0. Infekční dávka je velmi nízká, stačí i pouhých 10 virových částic. Jedinou opravdu účinnou prevencí je očkování. Vakcína se podává od 6 týdnů věku dítěte, a to orálně. O možnosti dítě takto ochránit maminky informujeme už v porodnici. Musejí mít dostatek informací, aby na očkování včas pamatovaly, pokud se pro něj rozhodou. Ve věku, kdy se dítě dostává do kolektivu, už je na toto očkování pozdě. Pokud bychom měli proočkovanou velkou část populace, přenos by se zastavil. Očkované dítě pasivně chrání proti přenosu i neočkované děti v kolektivu.

Častou příčinou obávaných akutních otitid jsou pneumokoky. Zlepšuje se v této oblasti situace s proočkováním?

Podle mých zkušeností ano a je třeba říci, že zde je proočkovanost populace vyšší, než je tomu u rotavirů. Nejde jen o otitidy, měli jsme tu případ neočkovaného pětiletého dítěte s těžkým pneumokokovým zánětem plic. Dítě se nám podařilo masivními dávkami antibiotik stabilizovat a stav zvládnout, ale zároveň na stejnou infekci na ARO zemřel příbuzný ze stejné domácnosti. Pneumokokové infekce vyžadují specifickou antibiotickou léčbu ve vysokodávkových schématech, kterou v těchto závažných případech vždy konzultujeme s antibiotickým střediskem. V této souvislosti je důležité monitorovat kmeny vyskytující se v dané oblasti, umožní to nasazení účinné terapie. V rozhodování rodičů zda očkovat proti pneumokokům hraje kladnou roli i jeho plné hrazení zdravotní pojišťovnou. Jsme velmi vděční za to, že se proočkovanost vůči pneumokokům zvyšuje. Důsledky už vidíme v praxi, těžkých pneumokokových zánětů plic ubývá. Ani očkování však neznamená stoprocentní ochranu, ale ta neexistuje u jakékoli prevence.

Která infekční onemocnění u dětí dosud vzbuzují největší obavy?

Meningokoková, jejich smrtnost dosahuje až 10 procent. Těmito nákazami bývají častěji postiženy děti mladší 5 let, dospívající a mladí dospělí ve věku 15 až 25 let. Jedním z rizikových předpokladů pro meningokokovou infekci je pobyt ve velkém kolektivu v uzavřeném prostoru, kde jsou příznivé podmínky pro její šíření od náhodného bacilonosiče. Obrovský problém je včasná diferenciální diagnostika. Není to jednoduché, protože přicházíli pacient včas, příznaky ještě nebývají specifické, kdežto při jasné manifestaci už může být pozdě. Onemocnění má mimořádně rychlý průběh a při progresi o záchraně rozhodují pouhé hodiny či minuty, kdy je nutné zahájit včasnou antibiotickou léčbu. Ke smrti může dojít již během několika hodin po prvních příznacích. Dítě s meningitidou je třeba co nejrychleji dostat na JIP infekční kliniky. Pokud jsme první kontakt my, zahájíme před přeložením vstupní antibiotickou terapii a zajistíme dítě volumově. Co se týče prevence, jedinou možnou je očkování. Onemocnění meningitidou způsobuje bakterie Neisseria meningitis, především typy B, C, A a W135. Existuje jediná vakcína, kterou můžete aplikovat dětem již od 12 měsíců, Nimenrix. Chrání před séroskupinami C, A, W135 a Y.

Víte u všech dětí během příjmu k hospitalizaci bezpečně, proti čemu jsou skutečně očkované?

Bezpečně jen u dětí, které máme ve své evidenci. U ostatních se často musíme ptát jejich praktických lékařů, protože matky zpravidla nepřinesou očkovací průkaz a v dobré víře (nebo i schválně) nám sdělí, že dítě všechna povinná očkování absolvovalo. Ve skutečnosti je mnoho dětí nemá. I ony se běžně dostávají do kolektivů, což považuji od rodičů za bezohledné. Nejčastějším mýtem mezi těmito rodiči je, že očkování je zbytečné, protože nejlepší je onemocnění prodělat, to prý dítěti lépe zvýší imunitu. Neberou na vědomí, že u některých nemocí se takový postup podobá ruské ruletě. Dalším mýtem je souslednost výskytu onemocnění s očkováním; případně také tvrdí, že některé nemoci se u nás už dávno nevyskytují, což je například u černého kašle omyl.

Zejména „alternativní“ matky se očkování dětí brání. Mívají předem hotový názor a v souvislosti s očkováním promlouvají tu o hliníku, tu o autismu. Co jim odpovídáte?

Moje odpověď je jednoduchá: Zeptejte se, na co mám očkované své děti já, a vezměte si z toho, zda a čím necháte naočkovat své děti vy. Já mám ty své dvě naočkované proti všemu, co lze, včetně klíšťové encefalitidy a hepatitidy typu A. Jít příkladem je vždy nejbezpečnější odpověď. Sám sebe i celou rodinu nechávám každoročně očkovat i proti chřipce.

Ohodnoťte tento článek!