Kardiometabolický syndrom v prevenci kardiovaskulárních onemocnění

KARDIOMETABOLICKÝ SYNDROM

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) na podkladě aterosklerózy jsou stále nejčastější příčinou úmrtí téměř na celém světě. V Evropě na tato KVO umírají každým rokem více než 4 miliony lidí.

Choroby vyskytující se v populaci masově jsou nazývány epidemiemi a každá epidemie má tzv. obecný zdroj, což představuje určitou „chybu“ v životním stylu nebo v životním prostředí dané populace. V případě aterosklerózy a KVO je tímto obecným zdrojem strava bohatá na nasycené mastné kyseliny, které jsou obsaženy především v živočišných tucích (s výjimkou rybích tuků), a to zvláště v mléčném tuku a červeném mase. Je známo, že bez obecného zdroje epidemie nevznikne, ale na druhé straně choroba nevznikne u všech jedinců populace, i když jsou obecnému zdroji vystaveni. Vznik nemoci závisí na dědičné výbavě i na výskytu dalších rizikových faktorů, které vedou k rozvoji aterosklerózy: dyslipidemie, hypertenze, kouření, sedavý způsob života, diabetes mellitus 2. typu a chronický stres.

Inzulinová rezistence

Největší problém současného životního stylu je bohatá nabídka potravin, mezi kterými je mnoho technologicky nevhodně připravených, např. uzeniny, tučné mléčné výrobky, cukrovinky, dorty, sladké pečivo, sladké nápoje aj. S nadměrným příjmem vysokoenergetické stravy bohaté na nasycené mastné tuky, jednoduché cukry (a také kuchyňskou sůl) jde ruku v ruce nedostatečný pohyb, tj. sedavý způsob života. To vede logicky k ukládání přebytečné energie v podobě tuků.
U jedinců s nedostatečnou citlivostí k vlastnímu inzulinu, tj. s inzulinovou rezistencí (IR), se ukládá tuková tkáň především do břicha a břišních orgánů, a tak dochází k rozvoji abdominální (centrální) nadváhy nebo obezity, kterou můžeme připodobnit k obezitě tvaru jablka, na rozdíl od obezity tvaru hrušky, kdy se tuková tkáň ukládá na hýždě a stehna. Změřením obvodu pasu (viz obr.)můžeme jednoduchým způsobem zjistit tento nadbytek tukové tkáně.

Kardiometabolický syndrom

U těchto jedinců dochází postupem času také ke zvyšování krevního tlaku, rozvoji dyslipidemie (vyšší triglyceridy a nižší HDL cholesterol) a postupně i k rozvoji poruch glukózového metabolismu (viz tab. 1). Poruchy glukózového metabolismu se rozdělují do 3 skupin: hraniční lačná glykemie, porušená glukózová tolerance, nebo diabetes mellitus 2. typu (viz tab. 2). Všechny zmíněné faktory v tabulce 1 se nápadně často vyskytují společně; vyskytují-li se 3 a více z těchto faktorů (nebo i léčba některého z nich), je přítomen metabolický, resp. kardiometabolický syndrom (KMS).
Tato definice je jednoduchá a v běžné praxi použitelná, i když nevystihuje zcela přesně přítomnost IR. Nejvyšší pravděpodobnost, že je přítomna IR, je u těch nemocných, u kterých se vyskytuje všech 5 rizikových faktorů charakterizujících KMS. Přítomnost KMS je také obrazem tzv. reziduálního vaskulárního rizika, o kterém se v poslední době hodně píše a hovoří. Je to riziko, které přetrvává u pacientů s dobře léčenými základními (standardními) rizikovými faktory (hypercholesterolemie, hypertenze, kouření, cukrovka).

Význam prevence, nekuřáctví

Ze studie INTERHEART je velmi dobře známo, že kardiovaskulární riziko několika přítomných rizikových faktorů pro aterosklerózu a KVO se nesčítá, ale násobí. Celkové kardiovaskulární riziko je tedy pro pacienta s KMS vyšší, než je pouhý součet rizika jednotlivých rizikových faktorů. Nemocní s KMS mají 3krát vyšší riziko, že dostanou KVO, a 5krát vyšší riziko, že se u nich rozvine diabetes mellitus 2. typu (DM 2). Z tohoto důvodu je třeba v klinické praxi pátrat po nemocných s KMS, včas diagnostikovat jednotlivé rizikové faktory a včas zahájit jejich léčbu.
Léčba KMS spočívá především v úpravě životních návyků: kuřáci tabáku by měli přestat kouřit, všichni nemocní změnit stravování a začít se pravidelně pohybovat. Existuje řada intervenčních studií, které prokázaly, že zavedení zdravých životních návyků u nemocných s KMS významně snižuje riziko vzniku DM 2, dokonce více než léčba metforminem, který zlepšuje citlivost tkání k vlastnímu inzulinu (tedy snižuje IR). Je málo známé, že kouření tabáku (aktivní i pasivní) kromě svých známých účinků na dýchací ústrojí (vznik karcinomu plic nebo horních cest dýchacích) a tepny (urychluje aterogenezi a zvyšuje pohotovost krve ke srážení) vede také ke zhoršování IR a tím urychluje rozvoj DM 2. Kouření se dnes klasifikuje jako nemoc (F 17), která zhruba polovině kuřáků zkracuje život o 15 let! Ženy jsou k účinkům kouření citlivější než muži. Přestat kouřit je považováno v preventivní medicíně za nejekonomičtější opatření; jinými slovy ekonomicky se nejvíce vyplatí pro daného kuřáka i pro celou společnost. Náklady na léčbu nemocných kuřáků jsou mnohonásobně vyšší než u nekuřáků, stejně tak nemocnost a invalidita jsou u kuřáků častější než u nekuřáků. V prevenci a léčbě nikotinismu vycházíme ze současných platných doporučení.

Strava a konzumace alkoholu

Pod pojmem zdravé stravování se myslí pravidelná strava (nejlépe 5krát denně) se správným složením potravin. Většinu energetického příjmu by měly tvořit polysacharidy ( 55–65 %), dále bílkoviny (15 %) a tuky 20–30 % s převahou rostlinných tuků (olejů) a včetně rybích tuků (ryby bychom měli konzumovat alespoň 2krát týdně). Celkový energetický příjem by se měl nastavit tak, aby bylo dosaženo optimálního body mass indexu (BMI 24–25 kg/m2). Řada studií prokázala, že pravidelná konzumace malého množství alkoholu je v asociaci s nejnižší nemocností a úmrtností na KVO. Problémem je však definice protektivního množství alkoholu. V současné době je možné tolerovat jako denní dávku alkoholu jeden alkoholický nápoj pro ženy a dva nápoje pro muže, přičemž alkoholickým nápojem je myšleno půl litru 10° piva nebo 2 dl vína nebo 5 cl lihoviny. V žádném případě nelze nikomu konzumaci alkoholických nápojů doporučovat, protože při překročení uvedené dávky se zvyšuje riziko vzniku jaterní cirhózy, akutní pankreatitidy, hypertenze, myokardiál ní dysfunkce, arytmie i náhlé smrti. Alkohol je také známý jako „spouštěč“ kancerogeneze, jak jsme také prokázali v rámci studie PILS I (Pilsen Longitudinal Study 1) u mužů středního věku.

Fyzická aktivita

Sedavý způsob života je v naší populaci velmi rozšířen. Pohyb je však třeba přizpůsobit možnostem daného pacienta, a proto je vhodné, aby pacient zkonzultoval svůj zdravotní stav a svoje pohybové možnosti nejen s lékařem, ale i s fyzioterapeutem, aby se podařilo pohybovou aktivitou celkový fyzický i duševní stav pacienta zlepšit, nikoli zhoršit. Ideální je pohybovat se denně, minimálně však ob den. Délka pohybu je velmi individuální, ideálně však 40 minut. Nejdostupnější je rychlejší chůze, jízda na kole nebo plavání. Pravidelný pohyb vede nejen k většímu výdeji energie a následně ke snížení nadváhy nebo obezity, ale i ke zlepšení nálady, k větší kapacitě na každo denní stres, ke zlepšení IR, k přeladění organismu ve prospěch parasympatiku a ke snížení sympatické nervové aktivity, a tím ke snížení tepové frekvence i krevního tlaku.

Farmakoterapie KMS

V současné době bohužel neexistuje jeden lék, který by ovlivnil všechny přítomné rizikové faktory typické pro KMS. Nemocní s vyjádřeným KMS se však řadí do skupiny nemocných s vysokým nebo velmi vysokým celkovým kardiovaskulárním rizikem, a proto se u nich má medikamentózně léčit přítomná arteriální hypertenze (TK opakovaně 140/90 mmHg a vyšší) a možná v blízké budoucnosti i vysoký normální krevní tlak (TK 130–139/85–89 mmHg). Je třeba pečlivě vybírat antihypertenziva, která sníží krevní tlak a renin-angiotensinovou aktivitu (nejlépe inhibitory ACE nebo sartany).
Léčba dyslipidemie je v první řadě zaměřená na snížení LDL-cholesterolu (statinem), ale v druhé řadě i na aterogenní dyslipidemii, která je spojena s výskytem malých denzních LDL částic a remnantních částic bohatých na triglyceridy a remnantní cholesterol. Zde jsou nejvhodnějšími léky do kombinace ke statinu fibráty nebo ezetimib. Léčba obezity zahrnuje vedle úpravy stravy také podporu psychologem, medikamentózní nebo bariatrickou léčbu. Léčba poruchy glukózového metabolismu je založena kromě nefarmakologických opatření na léčbě metforminem. V současné době je možné v případě přítomnosti DM 2 kombinovat metformin s dalšími novými antidiabetiky (inhibitory DPP4, glifloziny apod.).

Rizikové faktory, komplikace

Z této nabídky je patrné, že léčba KMS zaměřená na prevenci KVO na podkladě aterosklerózy a prevenci DM 2 může snadno vést k polypragmazii, a proto je třeba volit vhodné fixní kombinace léků (např. antihypertenzivum + statin nebo statin + fibrát apod.). Tím se sníží počet tablet a následně se zlepší compliance nemocného k léčbě. Nejdůležitější je však edukace pacienta s KMS. Ta zahrnuje opakované a trpělivé vysvětlování závažnosti syndromu, nakupení rizikových faktorů, resp. nemocí, které mnohonásobně zvyšují riziko aterosklerózy, infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin a dalších projevů aterosklerózy a také rozvoje cukrovky 2. typu. Přítomnost DM 2 s sebou nese rizika mikroangiopatií: zhoršování zraku až oslepnutí, selhávání ledvin na podkladě diabetické nefropatie, rozvoj diabetické nohy, která může vést až k amputaci končetiny. Diabetes mellitus 2. typu významně zhoršuje kvalitu života a přináší 2–3krát vyšší riziko KVO, na které umírá nadpoloviční většina diabetiků. Vzhledem k tomu, že v současné době probíhá a stále se zvětšuje epidemie DM 2 téměř na celém světě (včetně české populace), je problematika KMS velmi aktuální, neboť v této fázi, která se také nazývá prediabetes, je možno zastavit nebo alespoň zpomalit rozvoj DM 2 a snížit vysoké nebo velmi vysoké celkové kardiovaskulární riziko.

Edukace a včasná léčba

Největší význam diagnostiky a léčby KMS je v klinické praxi především u osob v primární prevenci KVO a DM 2. Vedle základních rizikových faktorů (věk, pohlaví, kouření, systolic ký krevní tlak, hladina celkového cholesterolu nebo poměr celkového a HDL-cholesterolu), podle kterých určujeme v primární prevenci KVO celkové KV riziko (tabulky SCORE), bychom měli pátrat po rizikových faktorech KMS. U osob s nízkým nebo středním standardním KV rizikem (podle tabulek SCORE) přítomnost KMS (stejně jako pozitivní rodinná anamnéza KV příhod nebo nález subklinické aterosklerózy apod.) navyšuje KV riziko do oblasti vysokého rizika. Výzkum patogeneze a léčby KMS je v plném proudu a mnohé názory se mohou časem změnit, přesto je třeba na základě současných znalostí a zkušeností vyhledávat nemocné s KMS a co nejdříve u nich zahájit nefarmakologickou léčbu, tj. navození zdravých životních návyků, a případně zahájit farmakologickou léčbu jednotlivých rizikových faktorů, tj. hypertenze, aterogenní dyslipidemie, obezity nebo porušené glukózové homeostázy.

Tab. 1 Definice (kardio)metabolického syndromu z r. 2009
(modifikace pro českou populaci)

Obvod pasu muži > 102 cm, ženy > 88 cm
Triglyceridy ?? 1,7 mmol/l nebo léčba hypolipidemiky
HDL-cholesterol muži hypolipidemiky < 1,0 mmol/l, ženy < 1,3 mmol/l nebo léčba
Krevní tlak ?? 130/85 mmHg nebo léčba antihypertenzivy
Lačná glykemie ?? 5,6 mmol/l nebo léčba antidiabetiky
si může zvolit každá země či etnická skupina
Obvod pasu podle své distribuce tohoto faktoru u mužů a žen
v populaci.

Tab. 2 Poruchy glukózového metabolismu

Hraniční lačná
glykemie 5,6–6,9 mmol/l
Porušená glukózová
tolerance glykemie ve 2. hod oGTT 7,8–11 mmol/l
Diabetes mellitus lačná nebo glykemie glykemie ve 7 mmol/2. hod l oGTT a více nad (opakovaně) 11 mmol/l

oGTT = orální glukózový toleranční test (zátěž 75 g glukózy v podobě vodného
roztoku)

O autorovi| prof. MUDr. Hana Rosolová, CSc., FESC, Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika LF UK a FN Plzeň

Obr. Abdominální obezita. Obvod pasu měříme vestoje, ve výdechu a v místě největšího objemu (v polovině vzdálenosti mezi okrajem žeber a hranou pánevní kosti). Zdroj: Rosolová H, Matoulek M: Metabolický syndrom a prevence srdečně cévních nemocí, Mladá fronta, 2012

Ohodnoťte tento článek!