SUMMARY
The author of the article describes a case study of a girl that was struck by a car and sustained multiple injuries. The article includes detailed history, treatment course and description of nursing care as well as selected NANDA II nursing diagnoses. Key words: polytrauma, intensive care, nursing care, NANDA II, pediatrics
Dítě s polytraumatem potřebuje odbornou multioborovou péči celého zdravotnického týmu. U každého nemocného je třeba sestavit ošetřovatelský plán, který vede ke splnění cílů. Prioritním cílem je zlepšení celkového stavu dítěte. Nemocnému zvýšit sebejistotu, soběstačnost a sebedůvěru. Motivovat k léčbě a osamostatnění se. Neméně důležitým cílem je podpořit rodiče, poradit a edukovat je, jak mohou pomoci v léčbě dítěte.
RLP přivezla na urgentní příjem dvanáctileté děvče s polytraumatem, které bylo sraženo automobilem. Dívka byla při vědomí, měla omezenou hybnost PHK, utrpěla povrchovou oděrku v temporální oblasti a otevřenou zlomeninu pravého femuru, kardiopulmonálně kompenzovaná. Udávala bolest PDK a PHK, špatně se orientovala místem i časem, ale snažila se spolupracovat.
Vzhledem k mechanismu úrazu provedl lékař kompletní vyšetření, ze kterého vyjímám: v temporální oblasti povrchová oděrka vpravo, akce srdeční pravidelná 110/min., TK 140/90 mmHg, břicho měkké, prohmatné. PHK ve flekčním postavení, bolestivá na pohmat v oblasti paže, na PDK otevřená rána na přední straně stehna, krytá obvazem.
Lékařské diagnózy: sdružené poranění, fraktura diafýzy distální části stehenní kosti vpravo, tržně zhmožděná rána v oblasti distálního femuru, zlomenina proximální části pažní kosti vpravo, komoce mozková, povrchové poranění hlavy v oblasti pravého spánku, akutní plicní nedostatečnost po mimohrudní operaci.
Průběh hospitalizace
0. den: Dítě bylo přivezeno RLP na urgentní příjem. Poté byla dívka hospitalizovaná na ARO, kde provedli odběry, krev na přímou zkoušku a byly připraveny 4 konzervy EBR. Pacientku zaintubovali kanylou č. 6, napojili na UPV a podávali kontinuální analgosedaci (Midozolam, Sufenta), myorelaxancia a infuze žilní linkou zajištěnou již RZP. Sono břicha bylo bez volné tekutiny, CT mozku neprokázalo traumatické změny hrudníku. Na CT hrudníku byl patrný hrot ET kanyly v pravém bronchu a zkolabovaná levá plíce, fraktura pravého klíčku a diafýzy pravého humeru. Rtg PDK prokázal zlomeninu pravého femuru.
Lékaři na sále zavedli pacientce permanentní močový katétr a arteriální katétr. Provedli repozici a fixaci zlomenin humeru a femuru, do rány na PDK zavedli Redonův drén.
Medikace: Cefotaxime, Gentamicin, Cerucal, Furosemid, Midazolam, Sufentanil Torrex, Plasmalyte s Acidum ascorbicum.
Na oddělení spočívala pooperační péče o pacientku na UPV ve sledování hodinové diurézy, bilance tekutin, TK, SaO2, TT, sekrece z Redonova drénu.
1. den: Ráno lékař snížil analgosedaci a dívka začala spontánně ventilovat. Po toaletě horních cest dýchacích provedena extubace, po které nastalo spontánní rozvinutí levé plíce. Dívka byla při vědomí a vybavovala si okolnosti úrazu, bolesti negovala. Byla zahájena oxygenoterapie, sledování FF a 2 hodiny. Po extrakci arteriálního katétru byla zavedena periferní linka. Per os lékař doporučil podávat pouze vodu po lžičkách.
Medikace: Cefotaxime, Gentamicin, Metronidazol, Cerucal, Clexane, Perfalgan, Furosemid, Sufentanil Torrex, Plasmalyte s Acidum ascorbicum, Multibionta a 7,45% KCl.
2. den: Dívka byla při vědomí, orientovaná, unavená, pospávala, afebrilní, bledá, dýchala volně, bez fenoménů. SaO2 98 %, TK 110/60, AS kolem 90/min., pravidelná. Krytí na operační ráně neprosakovalo. Redonův drén odvedl 30 ml. Per os byla podávána voda po lžičkách a po malých dávkách Nutridrink, FF sledovány každé 2 hodiny. PDK byla v lůžku fixována Braunovou dlahou.
Medikace: Cefotaxime, Gentamicin, Metronidazol, Cerucal, Clexane, Zofran, Ortanol, Perfalgan, Furosemid, Sufentanil Torrex, Plasmalyte s Acidum ascorbicum, Multibionta a 7,45% KCl.
Okolo 14. hodiny proběhl překlad pacientky z ARO na dětskou JIP, kde pokračovali ve sledování FF a 2 hod. a podávání medikací.
3. den: Pacientka byla orientovaná, klidná, Redonův drén odvedl 80 ml. FF v normě, občas subfebrilie, dieta OS a bujon.
Medikace: Novalgin, Tramal, Cefotaxime, Gentamicin, Metronidazol, Cerucal, Clexane, Perfalgan, R 1/1, Aktiferrin.
4. den: Pokračovala dosavadní medikace a sledování FF. Pacientka udávala zvýšenou bolest PDK, proto lékař ordinoval Dolsin 25 mg i. v., po kterém však dívka pociťovala nauzeu a zvracela. Vzhledem ke změnám v KO (Hb 76, Ery 2,64, Htc 0,23) byla podána transfuze. Lékař extrahoval Redonův drén.
Souhrn a pozorování
Dívka byla stabilizována, FF v normě. Na dětské JIP jí aplikovali farmaka a monitorovali celkový stav. Adaptace pacientky na hospitalizaci nebyla nejlepší, často si stěžovala na bolest (PDK, PŽK, PMK, ramene, klíčku, podpaží, zápěstí, kolena, paty atd.). Měla přehnaný strach z jehel a u všech injekčních aplikací to dávala najevo, intenzita projevů nejvíce gradovala při zavádění PŽK, odběru krve a aplikaci Clexane. Později špatně reagovala i na léky podávané per os. Naříkala a pozornost soustředila pouze na svůj zdravotní stav. Objektivně se celkový fyzický stav zlepšoval ze dne na den, dívka se sama otáčela, dokázala srovnat nohu.
Vybrané ošetřovatelské diagnózy
00025 Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin – Doména: 2. Výživa; Třída: Hydratace
Rizikové faktory: Parenterální přísun tekutin. Podávání krystaloidních roztoků jako nosičů medikací.
Cíl: Pacientka má vyvážený objem tělesných tekutin.
Intervence: Veď přísnou bilanci tekutin. Kontroluj barvu, koncentraci a množství moči. Sleduj známky dehydratace – bukální sliznice, kožní turgor. Sleduj laboratorní výsledky – osmolarita.
00015 Riziko zácpy – Doména: 3. Vylučování a vyměšování; Třída: GIT funkce
Rizikové faktory: Nedostatek pohybu. Změna prostředí. Vynucená poloha vleže. Nefyziologická defekace. Farmakologická léčba – Aktiferrin, Dolsin, sedativa. Pooperační obstrukce. Emocionální stres.
Cíl: Frekvence (1× za jeden až dva dny) a konzistence stolice je fyziologická.
Intervence: Sleduj frekvenci a konzistenci stolice. Podávej dostatek tekutin. Doporuč vhodnou stravu – dostatek vlákniny. Podej léky podle ordinace lékaře – Laktulosa.
00095 Porušeny spánek – Doména: 4. Aktivita a odpočinek; Třída: Spánek a odpočinek
Určující znaky: Pacientka udává nedostatek spánku. V noci se často budí. Spí méně než 5 hodin v noci. Spánková inverze. Výkřiky a mluvení ze spaní. Známky únavy – kruhy pod očima, zpomalené reakce, zívání.
Související faktory: Bolest. Strach. Změna prostředí. Provozní podmínky oddělení. Medikace. Cíl: Pacientka spí nepřerušovaně minimálně 6 hodin v noci. Po probuzení neudává pocit nevyspalosti.
Intervence: Zbytečně neruš během noci. Monitoruj dobu spánku. Zajisti dodržení rituálů – vyvětraná místnost, natřepání polštáře, vyčištění zubů, plyšák, popřát dobrou noc. Zaměstnávej pacientku během dne. Podej léky podle ordinace lékaře.
00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku – Doména: 4. Aktivita a odpočinek; Třída: Aktivita a pohyb
Určující znaky: Pacientka si stěžuje na upoutání na lůžko. Klid na lůžku má ovšem nařízený.
Související faktory: Fraktury. Celkový zdravotní stav. Léčebný režim.
Cíl: U pacientky nedojde k dekubitům. Má čisté a suché lůžkoviny. Umí si zavolat pomoc a chápe, proč musí zůstat v posteli. Osobní a nezbytné věci bude mít na dosah.
Intervence: Vysvětli pacientce, proč musí zůstat na lůžku. Kontroluj a udržuj lůžkoviny v čistotě. Pravidelně kontroluj predilekční místa, pouč o polohování a nutnosti pohybovat se v rámci možností. Zvýšeně pečuj o kůži. Nastav noční stolek tak, aby byl na dosah a dej na něj všechny věci, které pacientka potřebuje. Dej signalizaci na dosah a pouč o jejím použití. Ujisti pacientku, že jsi vždy nablízku.
00012 Deficit sebepéče při jídle – Doména: 4. Aktivita a odpočinek; Třída: Sebepéče
Určující znaky: Pacientka se bez pomoci není schopná sama najíst.
Související faktory: Pohybové omezení. Imobilita PHK.
Cíl: Pacientka neudává pocit hladu.
Intervence: Dopomoz pacientce při jídle. Nakrájej jí maso a větší kusy na menší. Uprav polohu nemocné do polosedu a zajisti lůžkoviny i pyžamo proti ušpinění. Motivuj pacientku do budoucna – čím dříve se o sebe dokáže postarat sama, tím dříve půjde domů. Dej k dispozici všechny potřebné věci – příbor, tác, utěrku, vlhčené ubrousky atd. Zaznamenávej příjem potravy.
00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování – Doména: 4. Aktivita a odpočinek; Třída: Sebepéče
Určující znaky: Nemožnost fyziologického vyprazdňování na WC.
Související faktory: PMK. Upoutání na lůžko a nutnost používání podložní mísy. Změna prostředí.
Cíl: Pacientka se vyprazdňuje fyziologickou frekvencí. Nedojde k infekci močových cest.
Intervence: Vysvětli pacientce, proč je tato potřeba nyní narušena. Vysvětli, proč je nutné se pravidelně vyprazdňovat a proč defekaci nesmí potlačovat. Sleduj frekvenci, množství, konzistenci stolice. Sleduj množství, barvu moče.
00125 Bezmocnost – Doména: 6. Vnímání sebe sama; Třída: Sebepojetí
Určující znaky: Pacientka sděluje: „Já už nevím, co mám dělat.“ „Mně nic nepomáhá.“ „Prosím, já chci jít domů!“ „Proč tu musím být?“ „Já už to nevydržím!“ Křičí, pláče, naříká, volá matku.
Související faktory: Změna prostředí. Upoutání na lůžko. Omezení v pohybu. Bolest. Invazivní metody – i. v., s. c. aplikace léků. Krevní odběry.
Cíl: Pacientka má optimistickou vidinu budoucnosti. Pacientka zná důvody, proč musí být hospitalizovaná a proč má invazivní metody léčby. Pacientka snižuje frekvenci svých bezmocných verbálních nářků.
Intervence: Buď empatická, klidná, trpělivá. Opakovaně vysvětluj, proč je nutné, aby byla hospitalizovaná. Invazivní metody prováděj v přítomnosti matky nebo otce. Výkony prováděj co nejrychleji. Motivuj budoucností a brzkým návratem domů. Slib, že invazivní léčba je dočasná a nutná. Dej k ruce signalizační zařízení. Dej k dispozici hračky z domu – plyšáky, nintendo, mp4…
00148 Strach – Doména: 9. Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu; Třída: Reakce na zvládání zátěže
Určující znaky: Pacientka opakovaně udává strach. Ustrašený výraz v obličeji. Křik, naříkání, pláč. Hysterické výlevy.
Související faktory: Invazivní diagnostické a terapeutické metody – Clexane, PŽK, odběr krve. Cíl: Pacientka ví, proč jsou výkony nutné. Výkony budou prováděny přesně, ale rychle.
Intervence: Buď empatická, klidná, trpělivá. Invazivní metody prováděj v přítomnosti matky nebo otce. Výkony prováděj co nejrychleji. Motivuj budoucností a brzkým návratem domů. Slib, že invazivní léčba je dočasná, ale nutná. Podej k ruce plyšáka a snaž se odpoutat pozornost. Nestresuj zbytečně dlouho dopředu výkonem, ale až bezprostředně před provedením. Nikdy nestraš injekcí.
00132 Akutní bolest – Doména: 12. Komfort; Třída: Tělesný komfort
Určující znaky: Bolestivé grimasy. Udávání bolesti. Klientka se brání téměř každé manipulaci s ní – „Nechte mě, to bude určitě bolet!“ „Nechte mě, to bolí!“ Budí se ze spaní, udává bolest.
Související faktory: Fraktury. Invazivní diagnostické a terapeutické metody. Polohování a manipulace s pacientkou. Braunova dlaha – vynucená poloha. Pohmožděniny, naraženiny. Cizí prostředí. Klientka je příliš soustředěná na sebe a svou bolest.
Cíl: Pacientka si nestěžuje na bolest. Pacientka spí v noci minimálně 6 hodin.
Intervence: Zhodnoť intenzitu, frekvenci, lokalizaci bolesti a denně přehodnocuj. Buď empatická a chovej se k nemocné šetrně. Invazivní metody prováděj co nejrychleji. Neříkej pacientce, že to nebude bolet, když to není pravda. Zkus odpoutat její pozornost od bolesti – pusť DVD atd. Podej léky podle ordinace lékaře, opiáty, analgetika, spasmolytika, hypnotika. Monitoruj délku spánku.
00134 Nauzea – Doména: 12. Komfort; Třída: Tělesný komfort
Určující znaky: Zvýšená salivace. Zvracení minimálního obsahu. Udává, že je jí špatně.
Související faktory: Medikace – Dolsin.
Cíl: Pacientka pocítí úlevu. U pacientky se již neprojeví další nauzea.
Intervence: Nachystej k ruce emitní misku a buničinu. Podej léky podle ordinace lékaře – Cerucal. Upozorni lékaře na vedlejší účinek Dolsinu. Zkontroluj, zda se dostavily účinky Cerucalu a nauzea přestala. Vysvětli nemocné, proč zvrací.
O autorovi: Sabina Ščepoňcová, studentka Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně (sabina.sceponcova@seznam.cz)