Korekce refrakčních vad, presbyopie

Refrakční chirurgie je samostatným oborem očního lékařství. Zabývá se chirurgickou korekcí refrakčních vad.

Refrakční vada oka (myopie, hypermetropie, astigmatismus) vzniká porušením poměru mezi délkou optické osy a optickou mohutností lomných prostředí. Při myopii se nachází daleký bod v konečné vzdálenosti před okem a ohnisko neakomodovaného oka leží před sítnicí. Předměty umístěné v nekonečnu jsou tedy zobrazovány na sítnici neostře. Nachází-li se daleký bod v konečné vzdálenosti za okem a ohnisko neakomodovaného oka leží za sítnicí, jde o hypermetropii. Astigmatismus je refrakční vada, jejíž hlavní příčinou je asymetrie lomných ploch rohovky nebo čočky.

Předoperační vyšetření

Každé refrakční operaci musí předcházet specifické oční vyšetření. Vyšetřujeme subjektivní nekorigovaný a nejlépe korigovaný visus. Důležité je zjištění refrakce. Refrakci, ke které dospějeme, vyšetřímeli oko bez předchozí přípravy, nazýváme refrakcí manifestní. Cykloplegickou refrakci získáme vyřazením akomodačního úsilí oka pomocí cykloplegik, která aplikujeme lokálně do spojivkového vaku. Míra rozdílu manifestní a cykloplegické refrakce vyjadřuje riziko pooperačního překorigování nebo naopak podkorigování dioptrické vady. Jedním z nejdůležitějších vyšetření před refrakční operací je rohovková topografie, která vypovídá o optické mohutnosti rohovky a o jejím tvaru. Pachymetrickým vyšetřením rohovky zjišťujeme její tloušťku, což má zásadní význam v indikaci operace. Mezi další speciální vyšetřovací metody patří biometrické vyšetření bulbu, vyšetření kontrastní citlivosti a slzivosti, OCT vyšetření a zjištění nitroočního tlaku. Nezastupitelné je vyšetření předního a zadního segmentu oka na štěrbinové lampě.

Rohovkové refrakční zákroky

Operační řešení dioptrických vad rozdělujeme na rohovkové refrakční zákroky a nitrooční refrakční operace. Rohovkové refrakční zákroky jsou založeny na principu změny zakřivení rohovky tak, aby na sítnici vznikl ostrý obraz. Dělíme je na laserové a nelaserové.
Laserové refrakční operace provádíme pomocí excimer laseru. Nejtypičtější plynovou náplní tohoto laseru je kombinace argonu a fluoridu, která umožňuje emisi záření o vlnové délce 193 nm. Fotony elektomagnetického záření o této vlnové délce přímo rozrušují vazby mezi jednotlivými atomy uhlíku a dusíku ve tkáni rohovky a uvolněné fragmenty jsou rozptýleny do prostoru. Modelace rohovky pomocí excimer laseru se nazývá fotoablace. Tímto způsobem dokážeme odstranit předem určenou vrstvu rohovky, změnit zakřivení rohovky a změnit tak optickou mohutnost oční rohovky. Mezi nejčastější laserové rohovkové refrakční zákroky patří fotorefraktivní keratektomie (mluvíme o tzv. povrchové laserové chirurgii) a laser in situ keratomileusis (hluboká laserová chirurgie).

PRK

Fotorefraktivní keratektomie (PRK) je nejstarší standardní laserová operační metoda. Jedná se o laserový zákrok, při kterém je modelace rohovky laserem prováděna povrchově, bez vytváření rohovkové lamely. Obecně je tato metoda vhodná k odstranění nižšího stupně krátkozrakosti. Důvodem této operace může být také tenká rohovka znemožňující laserový zákrok s vytvořením lamely. Vlastní zákrok laserem je bezbolestný a trvá jen několik vteřin. Při této operaci je nutné nejprve odstranit epitel rohovky. Toho můžeme docílit několika způsoby. Nejstarší technikou je mechanické odstranění (abraze) epitelu. U metody zvané LASEK (laser-assisted subepithelial keratectomy) se odloučí epiteliální lalok pomocí roztoku alkoholu a provede se jeho shrnutí. Poté se provede laserová fotoablace stejným způsobem jako u metody PRK. Po zakončení fotoablace se epitelová lamela znovu umísti na původní místo. Epi-LASIK je metoda, při které používáme k odstranění epitelu tupý břit nože zvaného epikeratom. Nevýhodou této metody je delší pooperační hojení a pooperační bolestivost. Na Oční klinice LF UK a FN Hradec Králové používáme v současné době nejmodernější povrchovou laserovou operaci, tzv. TransPRK. Metoda se také nazývá „operace bez dotyku chirurga“. Při této technice veškeré úkony na rohovce provádí vlastní excimerový laser.
Komplikace se vyskytují sporadicky. Specifickou možnou komplikací po PRK je vznik haze. Jedná se o jizvení a zkalení povrchových vrstev rohovky, ke kterému může dojít mezi 1.-3. měsícem po operaci. Vyšší riziko vzniku haze nastává po fotoablaci vyšších dioptrií a u pacientů s horší, pomalejší hojivostí. Příčinou vzniku této komplikace je poškození Bowmannovy membrány fotoablací. Infekční komplikace jsou vzácné. Projevem je pooperační infekční keratitida (časná nebo pozdní forma). Léčba keratitidy musí být razantní a intenzivní a spočívá v lokální aplikaci antibiotik a kortikosteroidů. V případě decentrace zony fotoablace může dojít ke vzniku kvalitativních změn vidění, které nazýváme „halo“ (nepříjemné vnímání kruhů kolem jasných světel v noci) a „glare“ (pocit oslnění při řízení motorového vozidla v noci).

LASIK

Laser in situ keratomileusis (LASIK) je laserová metoda, při které se nejprve pomocí nože (tzv. mikrokeratomu) vytvoří rohovková lamela o přesně dané tloušťce, která se poté odklopí. Na obnaženém stromatu rohovky proběhne fotoablace pomocí excimerového laseru a následně se lamela vrátí zpět na původní místo. Při správné pozici lamely je operace ukončena. Existuje modifikace metody LASIK – tzv. SBK-LASIK (sub-bowman keratomileusis, thin-flap LASIK), při kterém je rohovková lamela jen 80-100 mikrometrů tenká.
V současné době máme k dispozici modernější metodu, kdy k tvorbě lamely používáme tzv. femtosekundový laser. LASIK je tak postupně nahrazen metodou FemtoLASIK. Jedná se o špičkovou moderní technologii k odstranění dioptrií. FemtoLASIK je bezbolestný a bezpečný zákrok. Nejprve femtosekundový laser LenSx vytvoří s vysokou přesností povrchovou lamelu, specializovaný chirurg poté lamelu odklopí a excimerový laser následně dioptrickou vadu odstraní. Na závěr chirurg lamelu opět přiloží. Provádí se operace obou očí najednou. Metoda FemtoLASIK znamená významný posun v přesnosti a bezpečnosti hluboké laserové refrakční chirurgie.
Komplikace lamelové refrakční chirurgie jsou vzácné. Difuzní lamelární keratitida (Sahara syndrom, 1 : 200-500) označujeme výskyt granulárního materiálu pod lamelou, který vzniká při přítomnosti cizího tělíska v tomto prostoru. Znamená sublamelární zánětlivý proces přicházející 24-72 hodin po operaci a doprovázený poklesem visu s fotofobií. Jinou komplikací jsou tzv. epitelové vrůsty, kdy dochází k vrůstání epitelu rohovky do prostoru pod lamelu. V 1 % případů je nutná chirurgická intervence. V případě nesprávné indikace laserové operace může dojít ke vzniku ektazie rohovky (progresivní zestrmení centrální části rohovky doprovázené myopizací a poklesem visu).
Samostatnou skupinu laserových rohovkových zákroků tvoří operace vetchozrakosti. S vyšším věkem přichází zhoršení vidění do blízka při zachovalém vidění do dálky. Toto je způsobeno stárnutím oční čočky. Existují laserové rohovkové metody, které umožňují vytvořit na rohovce speciální profil pro kvalitní vidění na dálku i do blízka. Při této operaci má konečný tvar rohovky vytvořený laserovým paprskem speciální design, který umožňuje vidět kvalitně na dálku i blízko. Tato operace se doporučuje provádět na jednom oku (PresbyLASIK, Intracor) i na obou očích (Supracor).

Nelaserové výkony

Mezi nelaserové rohovkové re frakční operace patří arkuátní a limbální relaxační incize. Využívají se u starších pacientů k dorovnání dioptrické vady například během operace šedého zákalu. Tyto rohovkové nářezy lze provést pomocí paprsku femtosekundového laseru. Skupina nelaserových rohovkových refrakčních operací je velice pestrá a zahrnuje také techniku implantace intrastromálních rohovkových prstenců při onemocnění zvaném keratokonus. Do rohovky se dá také zvláštní „kroužek“ zvaný inlay. Tento kroužek umožní starším pacientům vidět do blízka bez brýlí na základě stenopeického vidění. I tato operace se však doporučuje provádět jen na jednom, tzv. nedominantním oku.

Nitrooční refrakční operace

U těchto výkonů se provádí implantace umělé nitrooční čočky. U mladých pacientů volíme tuto operaci v případě, že laserovou operaci nemůžeme provést. Důvodem může být například vysoká dioptrická vada, tenká rohovka, abnormální zakřivení rohovky a další. V tomto případě se do obou očí vkládá k vlastní přirozené čočce ještě jedna umělá, tzv. fakická nitrooční čočka. Operační zákrok se provádí ambulantně na operačním sále. Čočka se elegantní malou rankou vloží na patřičné místo – před vlastní čočku (za duhovku nebo před ní). Již druhý den po operaci je pacient bez brýlí.

Korekce presbyopie

U pacientů vyššího věku, u nichž dochází ke ztrátě schopnosti vidět ostře do blízka (presbyopie) provádíme odstranění vlastní čočky, kterou nahrazujeme čočkou umělou. Tato čočka se implantuje do obou očí a umožní vytvořit kvalitní obraz na dálku i do blízka. Tito pacienti se stanou i ve vyšším věku v běžném denním životě nezávislí na brýlích. Tato operace se nazývá PRELEX a obnáší implantaci tzv. multifokální nitrooční čočky. V současnosti máme k dispozici širokou škálu různých typů multifokálních nitroočních čoček. Vlastnosti multifokálních čoček závisí na jejich designu.

Katarakta

Šedý zákal (katarakta) je onemocnění, které postihuje oční čočku. Dochází ke změně složení oční čočky a následně snížení její průhlednosti. Nejčastější příčinou šedého zákalu je přirozené stárnutí oční čočky. Zakalená oční čočka způsobuje rozmazané, mlhavé vidění i při použití brýlí. Jedinou možností léčby je operační zákrok, při němž se zkalená čočka nahradí čočkou umělou. Zcela nová, špičková operační technologie femtosekundového laseru výrazně snižuje rizikové faktory techniky operace šedého zákalu. Principem je provedení operace bez použití ostrých nástrojů, jako je skalpel, jehly nebo nože. Pomocí pulsů paprsku femtosekundového laseru se vytváří v tkáni malé bublinky, které od sebe tkáň oddělují. Umožňuje tak velice šetrné otevření oka vytvořením přesných operačních vstupů v rohovce, přesné otevření pouzdra čočky (kapsulotomie), dokonalé a šetrné rozmělnění čočky nutné k jejímu snadnému odsátí (fragmentace čočky) a současně je možné provedení korekce cylindrických dioptrií na rohovce. U pacientů s vysokou dioptrickou vadou nebo u pacientů s onemocněním sítnice má zásadní vliv na pooperační hojení – snižuje riziko vzniku otoku sítnice. Celý zákrok vedený laserem přitom trvá jen několik desítek vteřin.
První refrakční operace je datována do roku 1890, kdy Fukala provedl odstranění čiré čočky bez náhrady u pacienta s krátkozrakostí vyššího stupně. V současné době máme možnost, díky rozvoji moderních vysoce vyspělých technologií, chirurgicky řešit téměř každou dioptrickou vadu. K získání spokojeného pacienta vede dlouhá cesta od pečlivé indikace, pohovoru a poznání pacienta přes precizní operaci k důsledné pooperační péči. Subjektivní hodnocení úspěchu operace pacientem také závisí z velké části na jeho vlastní motivaci žít život bez brýlí.

**

Tisková omluva
Omylem redakce došlo k nesprávnému uvedení jména autora článku „Výživa kriticky nemocných“ (ZaM 2/2015). Autorem článku je doc. MUDr. Pavel Těšínský z II. interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze. Chybně bylo uvedeno jméno a tituly otce autora prof. MUDr. Pavla Těšínského, DrSc., jehož profesní život je spojen s oftalmologií. Omlouváme se autorovi za jakékoli nepříjemnosti a komplikace s tímto omylem spojené.

O autorovi| MUDr. Věra Veliká, Oční klinika LF UK a FN Hradec Králové

Ohodnoťte tento článek!