Kvalita péče, lidskost a vstřícnost je v geriatrii klíčová

Jedním z oborů, kterého by se výrazně dotkly změny ve specializačním vzdělávání navržené Ministerstvem zdravotnictví ČR v novele zákona č. 95/2004 Sb., je geriatrie. Jaké by to mělo důsledky pro obor a zejména pro geriatrické pacienty a jak si v současnosti geriatrie stojí, jsme probírali s předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP (ČGGS) a ředitelkou Gerontologického centra v Praze 8 doc. MUDr. Ivou Holmerovou, Ph. D.

V posledních měsících se vaše odborná společnost potýkala s návrhem MZ ČR na změny v postgraduální přípravě. Jak to nyní vypadá?

Velmi jsme se v ČGGS trápili myšlenkou, že by geriatrie přestala být základním specializačním oborem a zůstala jen nástavbou vnitřního lékařství. Tím by se tato specializace zúžila a možnost jejího získání oddálilo. V důsledku toho by se znepřístupnila mladým lékařům. Nedomníváme se, že geriatrie je pro absolventy lékařské fakulty trhákem, na druhé straně populace stárne a mnozí studenti přicházejí do praxe s vlastními zkušenostmi z rodiny i s určitými etickými postoji. Paradoxně se nám nyní hlásí více zájemců o obor než v minulosti. Uvedená ministerská aktivita zmobilizovala v naší odborné společnosti aktivitu mladých geriatrů, kteří se proti návrhu postavili z vlastní iniciativy. Potvrdilo se tak to, co již víme z dřívějška, že překážkou rozvoje geriatrie nejsou mladí lékaři, ale spíše zavedené akademické obory a jejich seniorní představitelé. Možná ještě větším problémem než uvedená novela je prováděcí vyhláška k tomuto zákonu, alespoň ve verzi, kterou jsme měli jako zástupci odborné společnosti k dispozici. Kromě geriatrie v ní totiž nejsou uvedeny další nástavbové obory týkající se postakutní péče, jako je medicína dlouhodobé péče, paliativní medicína či gerontopsychiatrie. Ty byly dosud certifikovanými kurzy (tedy slovem nového návrhu nástavbovými obory). Pokud by byly v navrhovaném znění přijaty, vedlo by to k likvidaci všech specializovaných oborů zaměřených na problémy spojené se stárnutím populace a s chronickými nemocemi. To je zcela opačný trend než ve většině západoevropských a jiných rozvinutých zemí, kde se i ve zdravotní péči snaží reflektovat demografické změny, měnící se potřeby populace a pacientů. Ze zkušenosti víme, že péči o geriatrické pacienty musí zajišťovat tým odborníků. Oddělení geriatrické péče nejsou nějaká nedefinovaná odkladiště pacientů, o které se může postarat kdekdo. Bohužel u části odborné veřejnosti přetrvává zvláštní názor, že o staré lidi může pečovat jakýkoli starší lékař – neboť má vlastní zkušenost se stárnutím. To je ovšem jako říct, že onkologem může být každý onkologicky nemocný lékař nebo gynekologem každá žena, o pediatrii ani nemluvě.

Můžete připomenout, kdo je „geriatrický pacient“ a jak se liší od „běžného“ nemocného starého pacienta?

Na úvod bych chtěla říct, že my geriatři nemáme ambice se starat o všechny staré pacienty. Ne každý nemocný senior, tedy člověk nad 65 let, je totiž geriatrický pacient. Poukazujeme však na to, že zejména lidé nad 80 let mohou mít specifické problémy, jako je křehkost, demence a další geriatrické syndromy, jež vyžadují celostní geriatrický přístup. To souvisí nejen s potřebou kvalitnějšího poskytování zdravotní péče, ale i moudřejším využitím zdrojů. Zatímco „orgánová medicína“ se snaží podle svých guidelines nahustit do geriatrického pacienta veškeré moderní vymoženosti, které existují – přičemž geriatrický pacient z toho nemusí profitovat –, geriatrie vychází z funkčního hodnocení stavu pacienta, zvažuje, co je pro něj přínosem, co si přeje, co zlepšuje celkovou kvalitu jeho života.

Jakou roli mají v geriatrickém přístupu k pacientovi sestry?

Samozřejmě obrovskou. Trochu mě mrzí, když se na webu MZ ČR objevil termín „sestřičky“. To považuju za pojem, který patří do minulosti a filmových příběhů a znehodnocuje jejich práci. Moderní ošetřovatelství udělalo veliký krok, sestry získávají významnější kompetence v péči o pacienty. S tím souvisí i potřeba lepšího vzdělání sester. V sestrách vidím samostatné, vysoce kvalifikované odborníky. Jejich dostatečné vzdělání je podle mého názoru nesmírně důležité, mělo by ale více reflektovat potřeby praxe a prakticky zaměřeného výzkumu. Velmi mě také trápí, že současná výzva Agentury pro zdravotnický výzkum ČR výzkum v ošetřovatelství nepodporuje. Na druhé straně si myslím, že v minulých letech vzdělání sester zabředlo do přílišného akademizování, teoretizování, vytváření prapodivných a nepraktických konstruktů či postojů, které jako by byly proti medicíně a nikoli pro spolupráci s ní. Tato spolupráce je přitom nesmírně důležitá. Také spolupráce mezi ČGGS a Českou asociací sester má své rezervy a jistě je zde prostor pro její zlepšení. Bohužel to, že musíme vynakládat síly na prosazení věcí, které léta fungují – jako je udržení geriatrie coby základního oboru –, má za následek, že máme méně energie věnovat se odborným problémům.

Po několikaleté pauze jste byla opětovně zvolena předsedkyní ČGGS. Na jaké problémy či úkoly se hodláte zaměřit?

Těch problémů či úkolů, jak říkáte, je opravdu hodně. Myslím si, že mezi nejdůležitější patří otázky kvality péče o geriatrické pacienty a o pacienty se specifickou problematikou (například pacienty s demencí a podobně), a to jak v akutní péči geriatrické, tak negeriatrické. Otázka kvality je velmi důležitá. Geriatrická péče by měla být dostupná v nemocnicích i ambulancích, v rehabilitační i dlouhodobé péči, jinými slovy prolínat všemi úseky zdravotní péče. Ukazuje se totiž, že geriatrická oddělení poskytují kvalitnější péči než oddělení negeriatrická poskytující geriatrické služby. Čeká nás i spousta práce s jednotlivými odbornými společnostmi, například v oblasti tvorby doporučených postupů reflektujících péči o starší pacienty. Za důležitou považuji rovněž práci v oblasti dlouhodobé péče. Už v roce 2011 byl navržen zákon o dlouhodobé péči, ale zatím zřejmě není dostatečná politická vůle posunout jej (či jiné legislativní normy) do funkční fáze. I když v poslední době probíhají intenzivnější jednání resortních pracovních skupin. Jako velkou výzvu vidím také integrující roli gerontologie v prevenci a péči a spolupráci s ostatními odbornostmi. Jak jsem o tom hovořila již v úvodu, hodně sil nás bohužel stál „problém geriatrie“ – paradoxně snaha o zachování toho dobrého, čeho ČGGS v minulosti dosáhla. Chtěla bych připomenout, že naše společnost není jen společností geriatrů, ale všech, kteří mají zájem o problematiku stárnutí, s ohledem na své profesní zaměření. Jako důležitou vidím spolupráci s gerontopsychiatry, paliatry, lékaři v dlouhodobé péči a samozřejmě s praktiky a ostatními lékařskými i nelékařskými odbornostmi, dále pracovníky v sociálních službách a podobně. Na našich akcích se snažíme vytvářet pro tuto spolupráci platformu.

Můžete dát některé příklady dobré geriatrické praxe?

To je složité, samozřejmě mě napadá mnoho geriatrických zařízení, kde se poskytuje kvalitní péče, ale nejsem schopná vyjmenovat všechna a nerada bych se někoho dotkla. Brzy se nám snad podaří dokončit systém certifikace kvality, alespoň podle některých kritérií, a tím pádem budou k dispozici relevantní informace o kvalitě jednotlivých zařízení a nebude se jednat o subjektivní dojem, který bych tu teď prezentovala já.

Tradičně špatnou pověst mají léčebny dlouhodobé péče. Dá se jim nějak zlepšit reputace?

Punc nekvality, který se objevuje na některých odděleních následné péče a takzvaných LDN, je věc, která geriatrii velmi škodí. To, že mají špatnou pověst, mě mrzí, ale musíme si přiznat, že to asi nevzniklo jen tak. Problém je, že vůbec mohou zdravotnická zařízení poskytovat nekvalitní péči. V současnosti to vlastně systematicky nikdo nesleduje. Chceme proto iniciovat ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami systém kvality péče a stanovit jasná kritéria pro oddělení následné péče i pro další služby určené geriatrickým pacientům. Chtěla bych zdůraznit, že následná péče musí být nejen odborná, ale také lidsky vstřícná a laskavá. Podobně to platí pro péči dlouhodobou ve zdravotnictví i domovy se zvláštním režimem, které spadají pod resort práce a sociálních věcí a kde žije spousta velmi nemocných starých lidí. Zdravotní péče zde není adekvátně zajištěná! Důvodem je nedostatečné financování této oblasti a dlouhodobě špatná spolupráce mezi oběma ministerstvy. A neměli bychom zapomenout na podhodnocené financování domácí péče. Bohužel se ukazuje, že řešení uvedených problémů není politickou prioritou. Zatímco existuje velká ochota investovat do velkých nemocnic, včetně péče navazující na centrovou léčbu, ochota investovat do následné, dlouhodobé a primární péče, tedy do péče, která je nejblíže lidem, je mnohem menší.

Vypadá to, jako by v pozadí bylo skryté poselství, že starý člověk už není pro společnost přínosem, takže nemá smysl do něj investovat…

Ano. Patrně jde o projev ageismu, rozhodně ne o nedostatek finančních prostředků. Podívejte se na chování politiků – to není o šetření, je to o rozhazování! Navíc v oblasti geriatrické péče lze dosáhnout obrovských výsledků nikoli s pomocí horentních prostředků, ale jen moudrou reorganizací péče. Tento segment nepotřebuje extrémně drahé přístroje. Potřebuje vyhovující prostředí, solidní vybavení a dostatek personálu. Funkční geriatrický systém dokáže peníze ušetřit. Jenže senioři jsou dobří plniči akutních služeb všemožných oborů. Na kom by se jinak realizovaly všechny ty výkony, na nichž stojí systém zdravotnictví? Komu by se dávaly ty kardiostimulátory, které leckterý člověk se závažným chronickým onemocněním, neřkuli v terminálním stadiu, ani nechce a nemůže s nimi ani umřít? Kdo by užíval všechny ty léky, které vyrábějí farmaceutické firmy? Staří lidé jsou „vděčnými“ konzumenty mnoha léků a v geriatrii platí, že právě lékové interakce a polypragmazie patří k častým příčinám zdravotních problémů. Mnohdy se nám pacient zlepší pouze po úpravě medikace, vysazení nikoli nezbytných léků.

Jak se obecně staví geriatři k problému polypragmazie?

Otázka optimální farmakoterapie je jedním z hlavních témat našeho oboru. Jestliže bez rozmyslu léčíme geriatrického pacienta podle všech doporučených postupů, mnohdy ho tím zbytečně zatěžujeme. Vezměte si prevenci či léčbu osteoporózy, dyslipidemie, tromboembolismu… dotyčný užívá množství léků, aniž by mu něco skutečně bylo, natož když mu pak něco skutečně je. Senioři nejednou berou léky duplicitně, mají léky na vedlejší účinky předchozích léků, užívají dlouhodobě léčbu, kterou nepotřebují… Sama se někdy divím, co tito pacienti vydrží. Velmi významná je v této oblasti spolupráce s klinickými farmaceuty. Rozhodně zde platí princip méně, ale kvalitněji.

Platí tato střídmost i pro diagnostiku?

Ano, naprosto. Geriatr zvažuje nejen terapii, ale i indikaci diagnostických vyšetření. Vždy by si měl položit otázku, k čemu konkrétní výkon nebo výsledek povede. Jak získaný výsledek ovlivní další rozhodování? Nemá smysl provádět vyšetření jen pro získání výsledků. Proč pacienta vyšetřovat, když víme, že si to nepřeje, že na eventuální operaci či výkon, který by byl z vyšetření indikován, nechce jít? Jako paradox mi připadá, že začínáme opět hovořit o eutanazii, ale přitom nedokážeme přijmout názor pacientů a jejich přání nebýt dále léčeni či vyšetřováni. Jako lékaři se snažíme o léčbu jednotlivých orgánů, i když víme, že nepřinese terminálně nemocnému pacientovi zlepšení kvality života. Alibisticky praktikujeme marnou léčbu. Geriatričtí pacienti jsou zpravidla dostatečně léčeni a vyšetřováni, ale mnohdy není věnován dostatek pozornosti ošetřovatelské péči a rehabilitaci a efekt léčby se tak ztrácí. Proto považujeme za klíčovou práci v celém týmu. Jen tak můžeme nejlépe postřehnout a zvládnout komplexnost stavu geriatrického pacienta a dosáhnout dobrých výsledků.

V geriatrii se zdůrazňuje potřeba zachování co nejdelší soběstačnosti seniora a jeho pobytu v domácím prostředí. Proč je to důležité?

Spousta starých lidí je schopna žít dlouho doma. Jestliže se jejich potíže včas a správně zaléčí, poskytne se jim balíček opatření podporujících jejich soběstačnost, případně dostupné služby nebo technologie, pak jim umožníme zůstat v tomto známém, domácím prostředí a nebude nutno je odkládat do zařízení dlouhodobé péče.

Zde je opět třeba vyzdvihnout roli sester a primární péče. Pro příklad, ve Skandinávii dobře fungují komunitní centra, v nichž působí sestra, ergoterapeut, fyzioterapeut, a tento tým spolu s různými poradci podporuje pacienty v co nejdelší soběstačnosti. Významný efekt to přináší také u pacientů s demencí. Ale ačkoli se tato praxe v jiných zemích osvědčila a je součástí různých akčních plánů, u nás je tak nějak opovrhovaná. To není ta Nemocnice na kraji města s rozsvíceným operačním sálem, laskavým primářem, arogantně vtipnými chirurgy a atraktivní nemocniční promiskuitou či vším, co si k tomu televizní divák dokáže představit…

Mají být komunitní a domácí služby hrazeny z veřejného zdravotního pojištění?

Částečně ano, ale lidé by se také měli učit vynakládat prostředky na svou péči. U nás je zvykem převádět majetek na další generaci. Babička si odepře byt nebo dům a jde do ústavu, protože vnuk potřebuje auto. Hovoří se o autonomii starých, ale i mladí lidé by se měli učit autonomii! A tak jako dnes už není zvykem, aby byly děti ušmudlané a praly se na ulici, nemělo by být moderní odkládat staré lidi do ústavů jen proto, že mladá rodina potřebuje někde bydlet. Staří lidé by se měli odnaučit falešné skromnosti, která říká: „Já to nepotřebuji.“ Protože starý člověk potřebuje také a většinou dokonce víc. Ovšem samozřejmě by také starší lidé měli být méně škarohlídy a více se zajímat o sebe a společnost. Ale o tom třeba příště.

Ohodnoťte tento článek!