Kvalitní dialog uspoří systému prostředky

Soustředí se na situace a stavy, při nichž klasická medicína či klasický medicínský přístup selhává. Ať už jde o psychosomatický přístup, kontrolu polypragmazie ze strany klinického farmakologa nebo nácvik sdělování závažné diagnózy, odborníci se shodují, že úsporu systému zdravotnictví přináší kvalitní dialog lékaře a pacienta.

Podle Jana Hnízdila, který se řadu let věnuje komplexní psychosomatické medicíně, ještě stále neproběhla systémová reforma českého zdravotnictví, protože politici se zaměřují na finanční toky či organizaci. Vycházejí z toho, že česká medicína sama reformu nepotřebuje a že příčinou krize zdravotnictví je nedostatek peněz. „Považuji za zásadní omyl, že ve chvíli, kdy se zlepší finanční situace, povede se zavést úsporná opatření, se problémy systému vyřeší. Nedostatek peněz není příčinou krize, ale jejím důsledkem. Velká spousta léků a vyšetření se ordinuje úplně zbytečně,“ uvedl na semináři „Kde je Achillova pata současné medicíny“ Jan Hnízdil. Jak připomněl, komplexní, psychosomatická medicína stojí pevně na základech medicíny vědecké. „Vážím si všech vymožeností špičkové medicíny, techniky i léků a bez medicínského vzdělání bych se nikdy neodvážil pracovat s pacienty. Ale postupně jsem zjistil, že jen to klasické, biologické, medicínské vzdělání a orientace na objektivní nálezy mi k pochopení stonání pacientů nestačí. Každá nemoc je informací o tom, jakým způsobem a v jakých pracovních, partnerských, rodinných či společenských podmínkách člověk žije,“ dodal.

Snížit náklady celostním přístupem

Komplexní medicínu nelze podle MUDr. Hnízdila považovat za alternativní postupy, ale za návrat k tradici a zkušenosti tzv. rodinných lékařů, kteří dokázali zdravotní problém jedince velmi snadno zasadit do souvislostí a velmi rychle, levně a účinně léčili. V současné době takovému přístupu navíc pomáhají znalosti současné medicíny, léky a technologie.
„Základem kvalitní medicíny nejsou – jistě potřebné – špičkově vybavené kliniky, ale kvalitní, komplexním způsobem pracující praktický lékař. (pokračování na straně 2) Kvalitní dialog uspoří systému prostředky (pokračování ze str. 1) Velká řada pacientů by při takovém přístupu vůbec nemusela dospět do fatálních stavů, které jsou pro systém vysoce nákladné,“ domnívá se Jan Hnízdil, který ve své praxi nejprve seznamuje se vznikem zdravotních potíží pacienta. Po sestavení klasického chorobopisu nemocného vyšetří běžným způsobem jako internista a poté se zajímá o jeho významná životní období.
„Když pak porovnám životopis a chorobopis, zjišťuji, že do sebe dokonale zapadají. Jak člověk žije, tak také stůně. Pokud chybný přístup k životu nezmění, může se léčit, ale už jen velice těžko uzdravit. Nijak nezpochybňuji léky ani nepopírám vědeckou medicínu, sám užívám antibiotika, děti jsou naočkovány dle zákonné povinnosti, podporuji také vznik komise pro nevědeckou medicínu, kterou společně ustavila Česká lékařská společnost JEP a Česká lékařská komora. I komplexní medicína je navýsost vědecká a je potřeba rázně vystupovat proti nevědeckým, neověřeným metodám, které se v našem zdravotnictví velice rychle šíří,“ zdůraznil Jan Hnízdil, který už dva roky marně žádá o vyjádření vědecké komise ČLK, zda je lege artis metoda léčby artrózy pomocí kmenových buněk z tukové tkáně. Má v péči pacientku s těžkou artrózou kolenního kloubu, která byla touto metodou léčena bez jakéhokoli efektu a její spoluúčast dosáhla 56 tisíc korun.

Bezvýsledná, nákladná lege artis léčba Jan Hnízdil připomněl také kazuistiku 35leté pacientky, kterou před dvěma lety, do té doby bez jakýchkoli potíží, začala bolet levá kyčel a pravé koleno. Na ortopedii absolvovala rentgeny (bez nálezu), ultrazvuky kyčlí, byl jí diagnostikován zánět kyčle, provedena punkce kolene, aplikace kortikoidů, anestetik, analgetik, kloubní výživy, magnetoterapie. Potíže však trvaly. Poté navštívila ordinaci pohybové medicíny – proveden ultrazvuk, nukleární magnetická rezonance, výsledky v normě, diagnostikován zánět kolene. Dále léčena elektroléčbou, byla provedena punkce, nasazeny léky, potíže trvaly. Poté znovu ortopedie, zde diagnostikován nález těžkých degenerativních změn, vrozená vada, dysplazie, byla doporučena kloubní výživa, léky, výhledově operace kyčelního kloubu.
Poté neurologie, zde opět rentgen kyčlí, elektromyografie, diagnostikován útlak nervu, rehabilitace, ordinován neurol, infuze, potíže trvaly. Pak ji začaly pálit oči, vyšetřena na očním, léčen oční zánět, následovala revmatologie, kompletní biochemie vyloučila všechny revmatické choroby, navzdory tomu ordinovány kortikoidy, antirevmatika, potíže přetrvávaly. Poté rehabilitace, diagnostikována kombinace degenerativních a zánětlivých změn kloubů, léčena laserem, injekční aplikací kloubní výživy. Poté psychosomatika, kde jí byly doporučeny vložky do bot a psychoterapie. Návštěva ORL z důvodu hučení v uších, po audiometrii a magnetické rezonanci, konstatován tinitus. V průběhu léčby podstoupila desítky odběrů k vyloučení všech možných nemocí, například onemocnění štítné žlázy nebo boreliózy, následovala lumbální punkce.
Každý z devíti navštívených lékařů jí sdělil odlišnou diagnózu. „Pacientka v mé ordinaci popsala sama svůj příběh takto:,Moje potíže začaly v době, kdy jsem si chtěla po pěti náročných letech na mateřské se třemi malými dětmi trochu odpočinout. Jako formu relaxace jsem zvolila běh, místo obvyklých pěti jsem si dala cíl deset kilometrů třikrát týdně. Za měsíc jsem naběhala 400 kilometrů. Poté mě začalo bolet koleno a kyčel.‘ Pacientka tak uvedla jasný příklad toho, jak člověk neporozumí tělesným projevům svého problému. Nerozumí tomu ale nejen pacienti, ale ani oficiální medicína zaměřená na jednotlivé orgány. Všichni specialisté postupovali lege artis, výsledek nula – příčina neznámá, potíže trvaly. Po vyšetření jsem kromě napětí žádné problémy neobjevil. Uklidnil jsem pacientku a donutil ji, aby svazek zdravotních záznamů hodila do koše, a doporučil jí klid. Po třech měsících přišla úplně zdravá, bez potíží a léků, běh omezila a vyměnila za vycházky a jógu. Náklady na léčbu této pacientky přesahovaly stovky tisíc,“ uzavřel příkladem ze své praxe Jan Hnízdil.

Medical errors ve farmakologii

Slabá místa medicíny lze ale vidět také farmakologickou optikou. „Ve velké nemocnici s 1500 lůžky, stovkami lékařů a dalšího personálu není vždy samozřejmé, že pacient dostává na své onemocnění správný lék ve správnou dobu. Přitom může jít jen o takovou banalitu, jakou je podání s jídlem nebo po jídle. Mám na mysli například bisfosfonáty. Lékař pacientovi s osteoporózou či metastatickým kostním onemocněním velmi pečlivě vysvětlí, že je třeba léky užívat nalačno, lékárník jej poučí stejně, jenže pak přijde do systému nemocnice a sestra mu lék podá s dalšími v mističce po snídani, kterou zapíjí bílou kávou. Kdyby tu tabletku bisfosfonátu hodili koše, mělo by to z hlediska vstřebání a účinnosti léků naprosto totožný účinek,“ vysvětlila vedoucí oddělení klinické farmakologie a farmacie Vše obecné fakultní nemocnice v Praze Irena Netíková a připomněla termín medical errors – medicínské selhání. Ve Spojených státech amerických tvoří preventabilní chyby v medicíně celkově nejčastější příčinu úmrtí. Pečlivá analýza v Německu nedávno ukázala, že na medical errors zde ročně umírá 18 tisíc osob, což představuje pětinásobek úmrtí na silnicích.
Irena Netíková přirovnává klinického farmaceuta k příteli na telefonu, který znalostí léčiv může přispět k zamezení takového typu omylů. Jak popisuje, rizikových situací, s nimiž mohou kliničtí farmaceuti pomáhat, je řada. „Preskripci v nemocnici často zajišťují sekundáři, často absolventi, kterým navíc přehled komplikuje pacient, který už přichází s řadou užívaných léčiv. Je otázka, zda pacient při příjmu vyjmenuje všechny léky ze své anamnézy v situaci, kdy je mu špatně a navíc má polypragmazii a užívá 10 i 16 léčiv. Opomenutí podstatného přípravku přitom může končit až fatálně. Setkávám se nejen s duplicitou, ale i triplicitou léků, a to i v nemocnici. Řada pacientů je léčena příliš velkým množstvím farmak a mnohé jejich potíže pramení právě z polypragmazie. Na tyto nežádoucí účinky jsou pak nasazena další léčiva,“ popsala začarovaný kruh farmakoložka Netíková.
Orientaci lékařům ztěžuje také záplava generik, zejména pokud existuje například 16 přípravků od totožné účinné látky. Rizikové je i samotné podání léku v nemocnici – dokud nebudou léky vydávány prostřednictvím jejich čárového kódu, nelze zpětně dohledat, jaký lék byl pacientovi podán.

„RSky“ zlepšují komunikaci s pacientem

S individuálním přístupem k pacientovi se rozhodla pohnout také centra roztroušené sklerózy (RS), která svým lékařům a sestrám nabídla kurz komunikace mezi lékařem a pacientem. V ČR existuje 15 RS center, která léčí všechny pacienty s RS. Tamní lékaři pod tlakem a v záplavě jiných povinností pociťují nedostatek času na kvalitní rozhovor s pacientem. Kurz financovala společnost Biogen Idec.
Jak uvedla ředitelka společnosti Michaela Hrdličková, workshopy uspořádali v šesti RS centrech, ostatní vstoupit do kurzu nechtěla. „Ne všichni lékaři chtěli nácvik podstoupit, je totiž obtížné vyslechnout si, že v komunikaci v těžké chvíli chybujeme. Oceňuji všech 80 lékařů a dalších zdravotníků, kteří kurzem prošli. Na lékařských fakultách Univerzity Karlovy budeme jednat o možnosti zařadit tento kurz do systému postgraduálního vzdělávání,“ uvedla ředitelka Hrdličková.
Hlavní lektorkou, která zdravotníkům zprostředkovávala věrnou roli pacienta i jich samých, byla herečka Milena Steinmasslová. „Lékaři jsou součástí našeho komunikačního světa, a pokud jsme nyní ve společnosti nezdvořilejší a nedokážeme poslouchat, týká se to i lékařů. Ti jsou navíc v rozporu s často nereálnými očekáváními pacienta, že vše vyřeší, a na druhé straně jsou podezíráni z nevůle pomoci nebo selekce pacientů. Přesto by lékaři neměli zapomínat, že když ošetří deset nebo patnáct těžce nemocných pacientů za den, s každým z nich je to pro ně jakási repríza, jenže pro každého pacienta je rozhovor s lékařem premiéra a potřebuje dostat informaci, že i on je pro něho v tu chvíli ten jediný,“ popsala Milena Steinmasslová princip, kterým se kurz ubíral. Překvapila ji silná představa řady lékařů o tom, jak by měl vystupovat, jednat a mluvit pacient, zatímco u sebe žádnou chybu nereflektovali. Mezi mlýnskými kameny jsou podle ní také sestry, které nemají kompetence ke sdělování některých informací pacientům a zároveň jsou s nemocným v daleko užším kontaktu než lékař.

Důvěra jako prevence nevědeckých postupů

„Sdělování závažných informací, jako například v případě roztroušené sklerózy, je náročné, protože svým způsobem sdělujete pacientovi jeho osud. Lidé mají stále ještě zafixováno, že diagnóza RS znamená, že do deseti let skončí na vozíku. A i přes nové účinné léky k rychlé invaliditě bohužel někdy dochází i nyní. Ačkoli máme na pacienta hodinu, většinou to nestačí, navíc pacient ve stresu ze sdělení diagnózy vstřebá necelých deset procent informací,“ uvedla vedoucí centra roztroušené sklerózy ve Všeobecné fakultní nemocnici prof. Eva Havrdová.
Na jejím pracovišti se o 4 tisíce nemocných starají 4 lékaři. V péči o své pacienty prof. Havrdová naprosto postrádá přítomnost terapeuta. „Je prokázáno, že více než 50 procent pacientů v prvním roce od diagnostiky propadne depresi, což se projevuje naprosto zásadně. Obor psychoneuroimunologie prokázal, že psychický stav má vliv na imunitní systém. Protože RS souvisí s poruchou imunitního systému, depresivní pacient má více zánětů. Pacient, který prochází psychoterapií, má lepší výsledky na magnetické rezonanci, což je dnes doloženo tvrdými daty,“ popisuje vliv terapeutického rozhovoru Eva Havdrová.
Neuroložka také připomíná, že k dobré spolupráci na léčebném režimu a eliminaci nesmyslných alternativních metod potřebuje mít pacient důvěru ve zdravotnické zařízení. „Což nenastane, pokud zařízení pacientovi nabídne lékaře, který se mu věnuje 15 minut a kvůli zavalení administrativou mu neřekne nic. A to se netýká jen roztroušené sklerózy, ale například také léčby hypertenze nebo obezity. Právě proto je komunikace tak důležitá. Řada lékařů to pod náporem administrativy a převisu počtu pacientů vzdá, je totiž jednodušší předepsat léky. Náš zdravotnický systém pak vydává spoustu peněz za léky zbytečně, část prostředků by se mohla ušetřit, pokud by byl čas na rozhovor,“ uzavřela profesorka Havrdová.

**

Jan Hnízdil: Nedostatek peněz ve zdravotnictví není příčinou krize, ale jejím důsledkem.

Ohodnoťte tento článek!