Laboratorní imunologická diagnostika

17. 2. 2009 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Sdělení podává stručný přehled o metodách laboratorní imunologické diagnostiky používaných v praxi alergologie a klinické imunologie. Vedle výčtu metod je uvedeno rozdělení na metody první volby a specializovaná imunologická vyšetření.

Klíčová slova

imunologické vyšetření • laboratorní imunologie • metody • přehled

Summary

Laboratory immunological diagnosties This article brings a brief overview of the methods of laboratory immunological diagnostics used in practice in allergology and clinical immunology. In addition to the list of methods their distribution into first choice methods and specialized immunological examinations is also outlined.

Key words

immunological examination • laboratory immunology • methods • survey

Podobně jako se lékaři klinických oborů s laboratorní složkou (klinická hematologie, lékařská genetika, lékařská mikrobiologie a další) neobejdou při své práci bez znalosti výsledků odpovídajících laboratorních vyšetření, nemohou se při své práci klinický imunolog a alergolog obejít bez znalosti výsledků vyšetření základních parametrů vypovídajících o stavu imunitního systému.

Reakce na imunitním principu – vazba protilátky (Ab) s antigenem (Ag) – je základním principem mnoha medicínských vyšetřovacích i diagnostických metod. Avšak nikoli veškerá vyšetření využívající reakci vazby Ab-Ag lze považovat za imunologická vyšetření. Jako analytický nástroj tuto reakci využívají pravděpodobně všechny obory komplementu (laboratoře biochemické, hematologické, mikrobiologické, imunoanalytické atd.) (Obr.).

Imunologickým vyšetřením pacienta rozumíme použití laboratorních metod pro stanovení jednotlivých funkcí imunitního systému, jejichž porucha představuje podstatu choroby (imunodeficience) nebo se významně podílí na patogenezi onemocnění (systémová imunopatologická onemocnění, orgánově specifická autoimunitní onemocnění a nemoci z přecitlivělosti – alergie).

Imunologická laboratorní vyšetření jsou v úplném rozsahu, který odpovídá současným znalostem v oboru alergolog a klinický imunolog, dostupná v imunologických laboratořích. Jsou to laboratoře odpovídající definici, jež je v koncepci oboru zpracované Českou společností alergologie a klinické imunologie ČLS JEP v roce 2004 (viz literatura k dalšímu studiu, www.odkazy).

Vyšetření humorální imunity

Vyšetření koncentrace imunoglobulinů (Ig). Orientační vyšetření hladin IgG, IgA a IgM lze doporučit při prvním komplexním vyšetření nemocného, u kterého pomýšlíme na imunopatologický stav. Vyšetření je vhodné provést pokud možno v období, ve kterém se pacient cítí zdráv. Kvantitativní vyšetření imunoglobulinů IgG, IgA a IgM v séru je nezbytné u všech stavů s podezřením na imunodeficience protilátkového typu jak primární, tak sekundární.

Výsledek znamená podklad pro rozhodnutí, zda se jedná o snížení protilátkové imunity či o stav spojený se zvýšenou hladinou Ig (hypergamaglobulinémie). Vyšetření paraproteinu (kvalitativní vyšetření Ig). Provádí se screeningové elektroforetické vyšetření sérových bílkovin (imunoglobulinů), které je v případě podezření na přítomnost monoklonálního Ig (tzv. M-komponenta) doplněno o metodu imunofixace, která umožňuje průkaz paraproteinu v séru, popřípadě i v moči. Indikujeme ji vždy, pokud u nemocného zjistíme zvýšenou FW nad hodnoty 100/h.

Reaktanty akutní fáze zánětu. C-reaktivní protein (CRP). CRP pro svou vlastnost rychle zvyšovat svou koncentraci při systémovém zánětu patří k nejčastěji využívanému proteinu akutní fáze, umožňujícímu např. odlišovat bakteriální infekci od virové. Obecně platí, že zvýšení CRP je u nemocných součástí nespecifické reakce komplexu sérových bílkovin na přítomnost zánětu nebo nekrotického procesu.

Vyšetřování komplementového systému. Základem je vyšetření hladin hlavních složek C3 a C4. Vhodným screeningovým testem je rovněž provedení funkčního testu, který zachycuje biologickou aktivitu komplementového systému (určujeme ji jako tzv. celkovou hemolytickou aktivitu komplementu – CH50). Pro diagnostiku hereditárního angioneurotického edému je vhodné vyšetření C1 INH (C1 inhibitor).

Vyšetření specifických protilátek proti infekčním mikroorganismům. Titr protilátek proti řadě mikroorganismů je třeba hodnotit s ohledem na diagnózu. Klinický imunolog zpravidla indikuje vyšetření protilátek proti infekčním agens, u nichž je prováděno pravidelné očkování. U agamaglobulinémií a hypogamaglobulinémií jsou titry protilátek proti očkovacím antigenům nízké nebo úplně chybějí, naopak u systémových imunopatologických stavů bývají zvýšené v důsledku polyklonální aktivace lymfocytů B.

Vyšetření přirozených protilátek. Používá se obvykle vyšetření xenoaglutininů proti králičím erytrocytům. Jedná se o doplňkové vyšetření při diagnostice defektu protilátkové imunity. Přirozené protilátky jsou především ve třídě IgM a vytvářejí se přirozenou imunizací bakteriálními antigeny střevního traktu. Jejich normální hladina je charakteristická pro fyziologickou humorální imunitní odpověď.

42-18-orig

Obr. – Využití laboratorní imunologie v jednotlivých oborech komplementu

Diagnostika systémových autoimunitních chorob

Základem imunologického vyšetření při podezření na systémové autoimunitní choroby je vyšetření autoprotilátek. Vyšetření antinukleárních protilátek (ANA). Vyšetření ANA je vhodné u pacientů s podezřením na autoimunitní nebo systémové imunopatologické onemocnění. Vhodným testem pro screeningové vyšetření ANA je imunofluorescenční vyšetření na tkáňové linii Hep-2, na které lze rozlišit řadu charakteristických fluorescenčních obrazů jak v buněčném jádře, tak v cytoplazmě. Základní typy jaderné fluorescence jsou: homogenní, skvrnitá (jemná nebo hrubá), centromerová a fluorescence nukleolárního typu.

ANA indikujeme při podezření na systémový lupus erythematodes (SLE), diskoidní lupus, polékový lupus, smíšené onemocnění pojiva, dermatomyozitidu, systémovou sklerodermii, Sjögrenův syndrom, polymyozitidu, revmatickou polymyalgii, revmatoidní artritidu, autoimunitní hepatitidu, tyreoiditidu, autoimunitní hemolytickou anémii, myasthenia gravis, polyglandulární endokrinopatii, vaskulitidu, habituální potrácení a chronický únavový syndrom k vyloučení počínajícího systémového onemocnění.

V případě SLE je dnes považováno za specifičtější vyšetření zjišťování protilátek proti dvouspirálové DNA (anti-dsDNA) a zejména Sm antigenu (ze skupiny antinukleárních protilátek typu ENA – extrahovatelné nukleární antigeny). Dále je vhodné před terapií imunomodulačními látkami nebo v jejím průběhu.

Autoprotilátky proti dvojvláknové DNA (anti-dsDNA). Autoprotilátky anti-dsDNA indikujeme při podezření na SLE, jsou pro toto onemocnění vysoce specifické. Protilátky proti nukleosomům (ANuA). Nukleosomy jsou základní stavební jednotkou chromosomů obsahující histony a dsDNA.

Za předpokladu použití vysoce purifikovaného antigenu je přítomnost ANuA vysoce specifická pro SLE (až 100 %). Protože se ANuA vyskytují nezávisle na anti-dsDNA (18 % SLE sér reaguje pouze s nukleosomy a nikoli s dsDNA), je vhodné současné vyšetření ANuA společně s anti-dsDNA. Záchyt diagnózy SLE se významně zvýší.

Autoprotilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (ENA). Protilátky proti jednotlivým antigenům ENA, které mají význam v klinické praxi, jsou následující autoprotilátky:

• Autoprotilátky anti SS-A (anti Ro) • Autoprotilátky anti SS-B (anti La) • Autoprotilátky anti Sm • Autoprotilátky proti ribonukleoproteinům (RNP) • Antisyntetázové protilátky, především autoprotilátky proti Jo-1antigenu (histidyl tRNA syntetáza) • Autoprotilátky proti Scl-70 (proti DNA-topoizomeráze)

Protilátky proti cytoplazmatickým antigenům neutrofilů (ANCA). Indikace vyšetření ANCA je nutná ve všech případech s podezřením na možnost vaskulitidy. Screeningovým vyšetřením je imunofluorescenční vyšetření s použitím lidských leukocytů. Pozitivní výsledek je doporučeno konfirmovat vyšetřením ELISA na přítomnost autoprotilátek proti myelopreoxidáze (anti MPO = pANCA), proteináze 3 (anti PR3 = cANCA), event. proti dalším proteinům cytoplazmatických granul leukocytů (atypické ANCA, aANCA).

Antifosfolipidové protilátky (APLA) jsou vyšetřovacím prostředkem pro diagnostiku antifosfolipidového syndromu (APS). Rutinním screeningovým vyšetřením je stanovení autoprotilátek proti kardiolipinu (ACLA), které lze v indikovaných případech doplnit vyšetřením dalších APLA. Vyskytují se u nemocných SLE s projevy trombocytopenie, trombózami a habituálním potrácením (sekundární APS) nebo u samostatného klinického syndromu, u kterého dominuje opakované potrácení a recidivující trombózy (primární APS).

Protilátky proti mitochondriím (AMA) vyšetřujeme zejména při podezření na primární biliární cirhózu, kdy jsou až v 90 % pozitivní. AMA se mohou rovněž vyskytovat v séru nemocných s polékovým SLE, systémovou sklerodermií, dermatomyozitidou/polymyozitidou, autoimunitní hepatitidou a cirhózou, polékovým poškozením jater, idiopatickou plicní fibrózou, lymfomy, syfilidou, Crohnovou chorobou a celiakií.

Protilátky proti hladkým svalům (ASMA) vyšetřujeme při podezření na autoimunitní hepatitidu, avšak pozitivita vyšetření je poměrně častá i v případech dalších systémových chorob pojiva a při stavech spojených s polyklonální aktivací B-lymfocytů. Autoprotilátky proti mikrosomům jater a ledvin (LKM – liver kidney microsomes autoantibodies) vyšetřujeme při podezření na autoimunitní hepatitidu.

Existují dva typy LKM antigenů. LKM-1 má strukturu podobnou viru hepatitidy C, LKM-2 je metabolitem farmak a cytochromu P450. Podstatnou částí mikrosomových enzymů je cytochrom P450, který představuje hlavní cílový antigen pro tyto autoprotilátky. Výskyt LKM-1: autoimunitní a virová hepatitida C; výskyt LKM-2: hepatitida indukovaná farmaky.

Protilátky proti příčně pruhovaným svalům vyšetřujeme při podezření na myasthenia gravis s thymomem a u nemocných s polymyozitidou. Protilátky proti bazální membráně glomerulů (GBM) jsou vysoce specifické pro Goodpasteurův syndrom (i bez postižení plic). Vyšetření těchto protilátek je indikováno u rychle progredujících glomerulonefritid současně s ANCA.

Revmatoidní faktor (antiimunoglobulinové protilátky, RF). Vyšetřují se běžně tzv. latex-fixačním testem. Revmatoidní faktor ve vyšším titru je typickým znakem séropozitivní revmatoidní artritidy (RA). Může se prokázat i u jiných systémových chorob, jako jsou Sjögrenův syndrom, SLE, dermatomyozitida a polymyozitida.

Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (antiCCP) jsou do diagnostiky RA zavedeny relativně nedávno. Podle literatury současné stanovení antiCCP a RF má téměř 100% pozitivní prediktivní hodnotu pro RA. Zároveň jsou anti-CCP významným faktorem pro předpověď „agresivity“ onemocnění (asociace s erozivní artritidou), ale na rozdíl od RF hladiny anti-CCP neodpovídají na léčbu.

Vyšetření kryoglobulinů. Indikujeme je při podezření na vaskulitidu s projevy Raynaudova fenoménu, postižením kůže převážně dolních končetin (purpura) a zvýšenou sedimentací erytrocytů (většinou nad 80/h).

Detekce cirkulujících imunokomplexů (CIK). Význam stanovení cirkulujících imunokomplexů je omezený. Nejčastěji se provádí fyzikálně-chemickou metodou (PEG-IKEM). Jejich zvýšení v séru nemusí znamenat, že jde o imunokomplexovou chorobu (patogenetické jsou imunokomplexy uložené ve tkáních a aktivující komplement). Proto také nejsou žádné nezbytné indikace pro určování CIK. Za důležité konfirmační vyšetření na přítomnost CIK lze považovat vyšetření některou ze specifických metod využívajících aktivaci komplementového systému imunitními komplexy (např. vazba na C1q složku komplementu).

Orgánově specifické autoprotilátky

Protilátky proti štítné žláze. Tyto protilátky se uplatňují při diagnostice autoimunitních onemocnění štítné žlázy. Více než 90 % pacientů s autoimunitní tyreoiditidou má pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze (anti-TPO) nebo proti tyreoglobulinu (anti-TG) nebo obojí. Rovněž více než 80 % pacientů s tyreotoxikózou a více než 60 % s adenokarcinomem štítnice má pozitivní anti-TG a přes 80 % pacientů s Basedowovou chorobou má pozitivitu anti-TPO. Oba typy autoprotilátek lze nalézt asi u 10 % zdravých lidí (převážně žen po 45. roce věku).

Protilátky u puchýřnatých kožních chorob. Jedná se o IgG protilátky proti bazální membráně epidermis (EBM), které jsou nacházeny hlavně u pemfigoidu a nekorelují s aktivitou onemocnění. Jsou totiž nacházeny i u pacientů v remisi. Tyto protilátky se dále mohou vyskytovat u herpes gestationis, lineární IgA dermatózy a jizvícího pemfigoidu. Protilátky proti intercelulární substanci (ICS) jsou nacházeny u pemphigus vulgaris a foliaceus a také ve třídě IgG. Zde však titr protilátek koreluje s aktivitou onemocnění.

Protilátky u glutenové enteropatie (celiakální sprue, celiakie). Protilátky proti endomyziu (EMA) jsou stanovovány metodou nepřímé imunofluorescence ve třídě IgA na substrátu opičího jícnu nebo lidského pupečníku. Senzitivita vyšetření pro diagnózu celiakie je udávána 90 % (jako EMA-oesph), resp. 100 % (v případě EMA-umbil).

Protilátky proti tkáňové transglutamináze (aTG). Tkáňová transglutamináza byla popsána jako terčová struktura endomyzia a stanovení protilátek proti tomuto enzymu významně zlepšuje diagnostiku celiakie. Vyšetření je vhodné jako screeningový test, vysoká pozitivní prediktivní hodnota v kombinaci se stanovením EMA (senzitivita a specifita 95–98 %).

Anti-retikulin (ARA). Výskyt IgG a IgA proti retikulinu je charakteristický pro celiakii (IgG u 70 % neléčených pacientů, IgA u 90–95 % pacientů). Je možné je detekovat u 20 % pacientů s Crohnovou nemocí nebo jiným onemocněním GIT. ARA jsou asociovány s protilátkami proti endomyziu (EMA), jejich význam pro diagnostiku celiakie ustupuje do pozadí.

Protilátky proti gliadinu (AGA). Gliadin, jedna z četných elektroforetických frakcí pšeničného lepku (glutenu), se uplatňuje v patogenezi celiakie. Reakcí organismu je syntéza antigliadinových protilátek hlavně ve třídě IgG a IgA. Jejich stanovení má v současnosti spíše než pro diagnostiku (nízká specifita) význam pro monitorování průběhu nemoci (pokles až vymizení AGA při důsledné bezlepkové dietě).

Protilátky u diabetes mellitus typu 1 – inzulín dependentní (IDDM). Autoprotilátka proti Langerhansovým ostrůvkům (ICA). Pozitivita ICA se vyskytuje u 70–80 % nově zjištěných případů IDDM, u 3–4 % případů příbuzných nemocných IDDM a asi u 0,5 % normální zdravé populace. Překryvná polyglandulární autoimunitní onemocnění (tyreoiditida, adrenalitida, gastritida atd.): pozitivita ICA znamená zvýšené riziko vzniku IDDM, a to v každém věku.

Protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (anti-GAD). Anti-GAD protilátky je možné detekovat u 20–80 % jedinců s nově diagnostikovaným IDDM a u 5–13 % jejich nejbližších příbuzných. Riziko nástupu onemocnění u příbuzných pacientů s IDDM do 5 let od detekce anti-GAD je 50 %.

Anti-GAD protilátky se mohou také vyskytovat u pacientů se syndromem ztuhlosti (Stiffman syndrom), v případech autoimunitního polyendokrinního syndromu typu II nebo u jiných orgánově specifických autoimunitních onemocnění. Zvýšené hladiny anti-GAD prokázané při těhotenském diabetu jsou indikátorem inzulín dependence. Anti-GAD protilátky jsou v porovnání s jinými ukazateli vysoce citlivým, ale málo specifickým markerem IDDM. Současné sledování dalších markerů (např. anti-IA-2) zvyšuje specifitu tohoto testu.

Protilátky proti antigenu Langerhansových ostrůvků 2 (Islet Antigen 2 – IA-2, protein z rodiny tyrozin fosfatáz, fogrin) se vyskytují u 50–80 % osob s nově diagnostikovaným IDDM a u 2–5 % jejich příbuzných. Jsou vysoce asociované s rychlou progresí onemocnění k prokázanému diabetu. Protilátky proti inzulínu – IAA. Autoprotilátky proti inzulínu jsou příčinou imunologické rezistence proti inzulínu u pacientů s IDDM.

Protilátky proti bazální membráně glomerulů (GBM). Asi 5 % glomerulonefritid je způsobeno anti-GBM. Anti-GBM jsou přímým patogenetickým činitelem rozvoje renálního postižení a mohou způsobovat: glomerulonefritidu, Goodpasteurův syndrom (pozitivita anti-GBM se zde vyskytuje u 70–85 % případů), vzácně idiopatickou plicní hemosiderózu.

Protilátky proti parietálním buňkám – APCA. Jsou asociovány s autoimunitní gastritidou typu A (chronická atrofická gastritida) a perniciózní anémií. Vyskytují se u téměř 90 % pacientů. Je možné je detekovat u jiných autoimunitních endokrinologických onemocnění (tyreoitidy, IDDM). Specifita APCA je však nízká, vyskytují se i u zdravé populace. Pro zvýšení přesnosti stanovení diagnózy atrofické gastritidy je vhodné doplnit vyšetření o stanovení protilátek proti vnitřnímu faktoru a protonové pumpě.

Idiopatická střevní onemocnění – IBD. Jsou to onemocnění s nejasnou etiologií (ulcerózní kolitida – UC, Crohnova nemoc – MC) a dosud nebyl popsán jednoznačný marker. Laboratorní diferenciální diagnostika je založena na testování reaktivity panelu protilátek:

• atypické ANCA – pozitivita převážně u UC, • AGC (protilátky proti pohárkovým buňkám střevní sliznice) – pozitivita převážně u UC, • ASCA (protilátky proti sacharomycétám) – pozitivita převážně u MC, • PAB (protilátky proti exokrinnímu pankreatu) – pozitivita převážně u MC.

Ab proti neuronálním antigenům. Diagnosticky významné autoprotilátky proti neuronálním antigenům byly nedávno popsány v souvislosti s neurologickými projevy u některých nádorových onemocnění (paraneoplastické syndromy CNS). Jejich vznik souvisí s protinádorovou imunitní odpovědí na některé antigenní struktury, jež se vyskytují rovněž v nervové tkáni. Takto vzniklé protilátky se mohou patogeneticky uplatnit při vzniku neurologického klinického obrazu. Nejčastěji se jedná o paraneoplastické encefalomyelitidy a neuropatie. Jednotlivé neuronální autoprotilátky s uvedením nádorů, u kterých se vyskytují:

43-19-orig

• anti-Hu (ANNA 1, protilátky proti jádru neuronů): malobuněčný plicní karcinom, neuroblastom, adenokarcinom prostaty a sarkomy, • anti-Ri (ANNA 2): malobuněčný plicní karcinom a karcinom prsu, • anti-Yo (PCA-1, protilátky proti cytoplazmě Purkyňových buněk): karcinom ovaria a prsu.

Vyšetření buněčné imunity

Imunofenotypizace – vyšetření povrchových znaků lymfocytů. Vyšetření T-lymfocytů (CD3, CD4, CD8) indikujeme při podezření na imunodeficienci, o které uvažujeme z klinických příznaků, při podezření na systémové onemocnění před plánovanou imunomodulační (imunosupresívní) terapií. Vyšetření B-lymfocytů se provádí využitím monoklonálních protilátek, které detekují jejich typické znaky (CD19, CD20).

Funkční testy lymfocytů. Test proliferace lymfocytů in vitro vypovídá o schopnosti lymfocytů proliferovat po styku buď s vybraným antigenem, nebo s látkou, která je stimulační (mitogenní) pro lymfocyty obecně. V praxi se v poslední době uplatňují testy krátkodobé stimulace polyklonálními mitogeny. Po 4hodinové stimulaci lymfocytů mitogenem PHA nebo komitogenní monoklonální protilátkou CD2/CD2R je průtokovým cytometrem sledována exprese časného aktivačního znaku CD69.

Funkční testy lymfocytů mají význam v diagnostice primárních imunodeficiencí, zejména u novorozenců a dětí. U dospělých nemocných mají ale velmi omezený význam. Nelze je využít k žádnému diagnostickému účelu s výjimkou těžších sekundárních imunodeficiencí buněčného typu a nemocných HIV pozitivních.

Vyšetření cytokinů. Nepatří do základního imunologického vyšetření ani specializovaného vyšetření pro běžnou klinickou praxi. Vyšetření lymfocytů ve tkáních. Diagnosticky a prognosticky cenné je vyšetření populací a subpopulací T-lymfocytů, popřípadě B-lymfocytů a jejich aktivačních znaků přímo v biopsii postižené tkáně nebo v tekutinách postižených tkání (mozkomíšní mok, bronchoalveolární laváž).

Toto vyšetření pomáhá určit typ imunopatologického procesu, který se u dané choroby v době vyšetření uplatňuje, i stadium (aktivitu) choroby, což je do určité míry přínosné v terapeutické strategii. Toto vyšetření je vyhrazeno indikacím specializovaných pracovišť.

Vyšetřování přirozené buněčné imunity – vyšetření fagocytózy. Mikrobicidním testem se zjišťuje schopnost pacientových granulocytů zabíjet definované množství mikrobů (nejčastěji Staphylococcus aureus, Eschericha coli nebo Candida albicans). Oxidační vzplanutí se zjišťuje pomocí testu, při kterém je využito schopnosti kyslíkového metabolismu granulocytů redukovat bezbarvé tetrazoliové soli na barevné formazany (dříve spektrofotometrická mikrometoda INT – jód nitrotetrazolium).

Další možností, jak detekovat oxidační vzplanutí, je zachycení zesílených (pomocí vhodného luminoforu) světelných kvant, která vznikají reakcí kyslíkatých radikálů s proteiny – test chemiluminiscence. Vyšetření fagocytů na schopnost pohlcování. Schopnost ingesce lze vyšetřit použitím různých partikulí, které jsou fagocytujícím buňkám in vitro nabízeny. V současnosti je omezeně prováděno vyšetření nespecifické fagocytózy hydroxy-metyl-metakrylátových (HEMA) partikulí. Tento test, přestože nepatří do standardních testů, je vhodný ke komplexnímu vyšetření fagocytární poruchy.

Diagnostika alergických chorob

Významnou součástí imunologického laboratorního vyšetření je zjištění přítomnosti, event. úrovně pacientovy časné přecitlivělosti (I. typ imunopatologické reakce podle Coombse a Gella, atopická přecitlivělost), založené především na zjišťování hodnot celkového a specifického imunoglobulinu E (IgE). V případě diagnostiky atopie, resp. alergických chorob je bezpodmínečně nutné zdůraznit, že tento vyšetřovací postup má rovněž část prováděnou in vivo – kožní testování časné přecitlivělosti na jednotlivé alergeny, prováděné převážně prick technikou.

Kožní testy jsou v diagnostice všeobecně upřednostňovány, protože mají větší výpovědní hodnotu (prokazují nejen přítomnost specifického IgE, ale i biologickou reaktivitu organismu) a jsou levnější. Vyšetření koncentrace celkového IgE. Zvýšené až vysoké hodnoty IgE v séru jsou charakteristické pro parazitární infekci u vyšetřovaného jedince, ale i známkou atopického terénu.

Zvýšení celkového IgE se vyskytuje asi u 70 % atopiků. Normální hodnota celkového IgE tedy atopii nevylučuje. Nemůžeme ale očekávat korelaci mezi atopickými projevy, eozinofilií a hodnotami IgE. Vyšetření specifického IgE. Vedle preferovaných kožních testů má vyšetření specifických IgE proti jednotlivým alergenům své opodstatnění, které lze zahrnout do následujících indikací:

• situace, ve kterých nelze provést kožní testy – věk, gravidita, nespolupracující osoby (mentálně či somaticky postižené), • kožní choroby s rozsáhlým kožním postižením, bránící provedení testů, např. atopická dermatitida, • tam, kde kožní testy dávají nespolehlivé výsledky – potravinová alergie, • extrémní senzibilizace – anamnestické riziko anafylaktické reakce po kožním testu,

• pokud nelze přerušit farmakologickou léčbu (antihistaminika, kortikoidy), • diskrepance mezi anamnestickými údaji a výsledkem kožních testů, • před zahájením specifické imunoterapie (potvrzení kauzálního alergenu, porovnání hodnot na počátku, v průběhu a po ukončení léčby).

V současnosti existuje větší počet metodik různých principů pro stanovení specifického IgE umožňujících zpravidla postupnou diagnostiku spec. IgE systémem: screening – směsi alergenů stejné skupiny – jednotlivé alergeny. Vyšetření IgE a specifických IgE protilátek by mělo být indikováno a hodnoceno spolu s klinickým stavem a podrobnou a cílenou anamnézou nemocného lékařem oboru alergologie a klinická imunologie.

Test aktivace bazofilů je prováděn jen na omezeném počtu pracovišť v ČR a je alternativou ke kožním testům a vyšetření spec. IgE, využitelnou v některých speciálních případech alergií, např. kde není dostupná látka pro kožní testování (lékové alergie, hmyzí alergie). Principem je detekce aktivace bazofilů po stimulaci vyšetřovaným alergenem na průtokovém cytometru. Eozinofilní kationický protein (ECP). ECP je jedním z hlavních produktů eozinofilních PMN a činitelů vzniku chronického eozinofilního zánětu.

Přítomnost ECP v séru je pravděpodobně důsledkem působení cytokinů vznikajících při lokální alergické reakci v plicích nebo v kůži. Cytokiny následně aktivují periferní eozinofily, dochází k jejich degranulaci a uvolnění ECP do periferního krevního řečiště. Stanovení ECP je tak vhodným ukazatelem úrovně aktivity eozinofilního zánětu, ale je otázka, zda má uplatnění v diagnostice a monitorování léčby astmatu.

Z praktických důvodů rozlišujeme imunologické vyšetřovací metody první volby, jejichž provedením získá lékař základní informaci o možné přítomnosti nedostatečnosti imunitního systému nebo o přítomnosti systémového imunopatologického stavu (Tab. 1).

Jedná se o metody, které jsou volně dostupné všem lékařským odbornostem, a tedy vhodné pro primární péči. Každopádně imunologické vyšetření metodami první volby indikujeme až po cílené anamnéze, a to tehdy, máme-li podezření na imunodeficienci nebo systémové onemocnění, popřípadě podezření na onemocnění, u kterého se uplatňuje porucha regulace imunity.

Metody první volby umožňují:

• prokázat primární nebo sekundární imunodeficienci protilátkového typu (snížení až chybění imunoglobulinů všech izotopů imunoglobulinů, popřípadě snížení jen jednoho z vyšetřovaných imunoglobulinů); • podpořit podezření na možnou poruchu T-buněčné imunity (nízký počet T-lymfocytů); • posílit podezření na možné systémové onemocnění – zvýšení hladin všech nebo alespoň dvou z vyšetřovaných imunoglobulinů, nízký počet T-lymfocytů, pozitivita antinukleárních protilátek, snížení nebo zvýšení hladin C3 nebo C4 složky komplementu, vyšší hodnoty CIK.

Jestliže provedená imunologická vyšetření první volby jsou v mezích normy a přesto stav nemocného vzbuzuje podezření na imunodeficienci nebo možné orgánové nebo systémové imunopatologické onemocnění, je vhodné odeslat nemocného na odborné pracoviště, kde by měla být odpovědně indikována specializovaná vyšetření v rámci odborného vyšetření alergologem a klinickým imunologem nebo lékaři specialisty celé řady lékařských oborů (Tab. 2).

44-19-orig

MUDr. Dalibor Jílek, CSc.,RNDr. Vlastimil Král, CSc.Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, Centrum imunologie a mikrobiologiee-mail: dalibor.jilek@zuusti.cz

—-

Literatura k dalšímu studiu

BARTŮŇKOVÁ, J., PAULÍK, M. A KOLEKTIV. Vyšetřovací metody v imunologii. Praha : Grada Publishing, 2005.

DETRICK, B., HAMILTOM, RG., FOLDS, JD. (Eds). Manual of Molecular and Clinical Immunology, 7th Edition. Washington, D. C. : ASM Press, 2006.

ECKSCHLAGER, T. a kol. Průtoková cytometrie v klinické praxi, Praha : Grada Publishing, 1999.

KEREN, DF., HANSON, CA., HURTUBISE, PE. Flow Cytometry and Clinical Diagnosis. Chicago : ASCP Press, 1994.

KREJSEK, J., KOPECKÝ, O. Klinická imunologie. Hradec Králové : Nukleus HK, 2004, s. 869–922.

PROCHÁZKOVÁ, J., JOHN, C. a kol. Vybrané diagnostické metody lékařské imunologie. Praha : Avicenum, 1986.

SCHOENFELD, Y., GERSHWIN, ME., MERONI, PL. Autoantibodies. Amsterdam : Elsevier, 2007.

THOMAS, L. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books Verlagsgesellschaft, 1998.

WWW.CSAKI.CZ, WWW.SLI-CSAKI.WZ.CZ</**

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?