Laudatio § 16: proč ho zachovat

V nedávné době soudy opakovaně rozhodly ve prospěch pojištěnců ve sporech o výjimečnou úhradu inovativní léčby podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V reakci na to zazněly názory ze strany zdravotních pojišťoven i některých politiků, že jde o „nestandardní postup“, že „§ 16 je zneužíván“, že je „nepředvídatelný“ a že „ohrožuje finanční stabilitu systému“.
Protože po léta pracuji s pacienty a jejich rodinami, pro které se § 16 stal jedinou nadějí na léčbu, aniž by se musela „sbírat víčka“, nabízím na věc odlišný pohled. Deklaruji, že ve věci jsem velmi podjatý – naše advokátní kancelář spory vede a klienty nevnímáme jen jako „případy“; podobně jako jejich ošetřující lékaři, bez jejichž odborného vhledu a ochoty udělat hodně navíc by nebylo možno u soudů proti administrativnímu molochu uspět.

Opravník obvyklých omylů

§ 16 není nestandardní. Byl řádně navržen, projednán a schválen Parlamentem, a to již před 20 lety, za ministra Stráského. Od té doby se obsahově nezměnil. Jde o standardní součást zákonného nároku pojištěnce, která obstála v testu času. Pro srovnání, celá část šestá o úhradách léčiv se do zákona dostala mnohem nestandardněji, jako poslanecký přílepek v roce 2008.

§ 16 není pacienty zneužíván. Kdyby tomu tak bylo, pacienti by u soudů prohrávali, neboť zneužití práva nepožívá soudní ochrany. Protože pacienti u soudů vyhrávají, měli by se politici naučit říkat, že lidé řádně uplatňují svůj nárok zaručený zákonem. Pro úplnost, výrobci léčiv § 16 ani být zneužíván nemůže, protože nejsou účastníky těchto řízení. Což je správné, protože určení, co pojištěnci solidárně zaplatí za nemocného spoluobčana, není věcí výrobců léčiv ani jejich dohod či nedohod s manažery pojišťoven. Je to věc demokratického konsensu.

Není pravdou, že je § 16 nepředvídatelný. Naopak, se základní znalostí, jak funguje veřejné právo, a po poctivém prostudování medicínských náležitostí případu lze s rozumnou měrou jistoty předem odhadnout, zda pod § 16 spadá či nikoliv.
Existuje nevelké procento objektivně sporných případů, u nichž je v pořádku, pokud doputují až k soudu.
Není pravdou, že by případy výjimečné úhrady podle § 16 ohrožovaly systém.
Celkové náklady výjimečných úhrad, u VZP ve výši zhruba jedné miliardy ročně, netvoří ani procento celkového zdravotnického rozpočtu. Pro srovnání, v každém z minulých let narostla zátěž pojištěnců v odvodech o 15 miliard, z čehož lví podíl byl použit na „dolití peněz do nemocnic“ nebo „kompenzaci zrušených regulačních poplatků“, tedy politických projektů jen s nepřímým vztahem ke zdraví národa, kulantně řečeno.
Pokud z tohoto 15miliardového navýšení a 300miliardového celkového rozpočtu šla ubohá miliarda přímo na cílené úhrady péče o vážně nemocné, ze systémového hlediska to není žádná tragédie a z humanitárního hlediska je to dobře.

Konečně, není pravdou, že by musely být žádosti o § 16 administrativně náročné.
Žádost sama je jednoduchá, zvládnou ji i žadatelé bez vzdělání. Medicínské podklady zpravidla přímo vyplývají ze zdravotnické dokumentace. Klinické studie a SPC léků jsou dostupné online. Rozhodnout je pojišťovna povinna do 30 dnů. Pokud jsou v praxi žádosti o § 16 administrativní noční můrou a táhnou se celé měsíce, není to vadou zákona, ale vadou řízení pojišťoven či nedostatku zájmu Ministerstva a správních rad.

Laudatio paragrafu 16

§ 16 plní roli pojistky proti nedostatkům „standardního“ řízení o úhradách před SÚKL. To v praxi u inovativních léčiv nestojí na objektivních, transparentních kritériích, jak by správně mělo. Odborné vstupy do řízení neposkytují osoby vázané právními povinnostmi znalce (nepodjatost, odbornost), zákonná kritéria jsou vágní (např. nikde v zákoně není dána hranice ochoty platit), velkou roli hrají „tajné“ soukromoprávní dohody mezi výrobci léčiv a pojišťovnami.
Řízení neprobíhá v předepsaných lhůtách, reálná délka řízení je i několik let.

Obdobnou roli pojistky hraje § 16 i v oblasti výkonů (problematické řešení poradní orgán + vyhláška) a zdravotních pomůcek (dlouhodobě neřešeno, jen neformálně na úrovni číselníků).

§ 16 je jedinou možností, jak může pojištěnec osobně uplatňovat své nároky podle čl. 31 Listiny, neboť z řízení o úhradách léčiv i z dalších řízení byl omylem či cíleně vyloučen.

§ 16 je ideální možností, jak naplnit smysl existence zdravotních pojišťoven. Každý jeden § 16 musí projít víceméně racionálním procesem schválení, kdy nutí pojišťovnu k cílenému posouzení požadovaných „pojistných plnění“, a to z medicínského i cenového pohledu. Řízení o § 16 tak svým způsobem vede k efektivnějšímu vynakládání prostředků než standardní úhrady léčiv.

Služby schválené na § 16 výborně naplňují smysl pojmu „pojištění“. Naprostá většina schválených žádostí, které jsem viděl, se týkala „katastrofických“ případů – vzácných, drahých, nepredikovatelných. Právě to je, resp. má být, ekonomickým smyslem pojištění (včetně zdravotního) – sdružit prostředky mnoha lidí k tomu, aby byla kryta nečekaná rizika pár smolařů.

Jak dál?

Jsem přesvědčen, že nás čeká století personalizované medicíny. Na tu by měly navazovat i personalizované úhrady, posuzované případ od případu. Lze si jen stěží představit, jak by mohly být terapie blízké budoucnosti, šité na míru genetickým charakteristikám konkrétního pacienta, posuzovány v obecných správních řízeních před SÚKL, nebo kalkulovány poskytovatelům „do paušálu“. Zde je řízená péče 20. století mrtvá, dnešní agendu § 16 by měly pojišťovny vnímat jako příležitost, jak si moderní řízení úhrad natrénovat.

Poslanci Parlamentu samozřejmě mohou rozsah nároku zákonem omezit a § 16 zrušit. Protože lidé nechtějí umřít, poptávce po inovativní léčbě se tím nezabrání; pouze ji budou napříště čerpat jen velmi bohatí, nebo klienti charit. Politici hovořící o potřebě zavřít cestu přes výjimečnou úhradu dle § 16 by měli tento efekt svým voličům vysvětlit..

O autorovi| JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M., odborník na zdravotnické právo

Ohodnoťte tento článek!