Léčba chronické žilní insuficience: český pacient preferuje venofarmaka!

Výskyt chronické žilní insuficience (CVD) v populaci má stoupající trend, a to má nezanedbatelný zdravotní i ekonomický dopad, zejména v pokročilých fázích nemoci.

Typickými nežádoucími jevy onemocnění jsou zhoršená kvalita života, pracovní neschopnost a náklady na léčbu bércových vředů. CVD se stává civilizačním onemocněním a epidemií 21. století.

Jedna z hlavních příčin morbidity

Průzkum Vein Consult Program, který pod patronací Union International de Phlebology proběhl v roce 2012 na 90 tisíci pacientech v 22 zemích světa, měl za cíl zmapovat epidemiologickou situaci a stanovit aktuální

prevalenci žilních onemocnění. Na přelomu roku 2014/2015 pak proběhla v ČR průřezová observační retrospektivní studie zaměřená na hodnocení péče o nemocné s CVD. Do studie bylo zařazeno osm tisíc pacientů. Z průzkumů vyplynulo, že prevalence CVD v České republice je srovnatelná s ostatními evropskými zeměmi a týká se 70 procent dospělé populace. Čtyři pětiny pacientů trpí alespoň jedním symptomem CVD a 60 procent má minimálně jednu objektivní známku (nejčastěji varixy). Pětina pacientů má tzv. C0s stadium, tedy typické příznaky CVD v dolních končetinách bez objektivních známek onemocnění.

Průzkum mezi českými ženami

V srpnu 2016 provedla agentura IPSOS průzkum na populaci českých žen ve věku 35 až 55 let. Šetření spočívalo v online dotazování a zúčastnilo se ho tisíc respondentek. Nezávislý průzkum potvrdil data o vysoké incidenci CVD v české populaci. Ukázalo se, že 52 procent žen trpí pocitem těžkých nohou, o šest procent více uvádí přítomnost varixů, z toho ve dvou třetinách bolestivých. Výskyt pocitu těžkých nohou a zároveň varixů uvedlo 64 procent dotázaných a v posledních dvou letech trpělo minimálně jedním symptomem 92 procent žen. Překvapivé bylo, že až 58 procent respondentek trpí symptomy celoročně, neboť CVD, zejména stadium symptomů a otoků nohou, je totiž považováno spíše za „letní“ onemocnění. Bezmála čtvrtina žen ve věku 35-55 let uvádí, že má symptomy CVD již déle než sedm let. Většina českých žen (74 procent) považuje příznaky a projevy CVD za zdravotní problém, který je třeba léčit.

Průzkum dále ukázal, že celá třetina dotázaných, která narazila na informace o CVD – ať již v tisku, televizi nebo čekárně, navštívila lékaře či lékárnu, aby svůj problém konzultovala. Ženy, které žádné informace o CVD neregistrovaly, většinou čekají, že příznaky zmizí samy. Edukace pacientů s příznaky CVD je tudíž velmi důležitá. Bohužel v lékárnách jsou jim většinou nabídnuty doplňky stravy. Každá šestá žena se symptomy CVD zašla do lékárny a zakoupila si volně prodejný přípravek bez konzultace s lékařem. Je zde tedy zjevný trend k samoléčbě, přičemž reklama hraje významnou roli. Jen 18 procent žen se symptomy CVD či varixy užívá účinnou léčbu předepsanou lékařem. Pouze pětině žen totiž doporučil lékárník lékařské vyšetření. Z toho jednoznačně vyplývá, že důležitá je i edukace lékárníků. Léčba CVD zásadně patří do rukou lékaře! Bohužel, 46 procent žen s varixy a 52 procent se symptomy CVD doposud žádného lékaře nenavštívilo. Pokud lékařské ošetření vyhledají, pak téměř ve 45 procentech případů navštíví praktického lékaře.

Aktualizovaný doporučený postup

V roce 2011 byl vytvořen první Doporučený postup pro léčbu chronického žilního onemocnění, který byl o pět let později aktualizován. Lékaři by měli být obeznámeni se skutečností, že léčbu CVD je třeba zahájit co nejdříve – od stadia C0s – s čímž souvisí i potřeba aktivního screeningu onemocnění a edukace pacienta o komplexní dlouhodobé léčbě a o dodržování režimových opatření. Ukazuje se, že časná léčba CVD dokáže výrazně oddálit progresi nemoci a zlepšit kvalitu života pacientů. Nezbytnou součástí je ale spolupráce pacienta.

Chronickým žilním onemocněním nazýváme morfologické nebo funkční dlouhodobé postižení žilního systému projevující se subjektivními symptomy či objektivními nálezy, které vyžadují zdravotní péči. Typickou a častou formou jsou varixy až vředy žilní etiologie. Začátky CVD mohou být nenápadné i nespecifické bolesti nohou či pocit tíhy, otok a napětí v nohách, hlavně večer po celodenní zátěži, kožní změny, parestezie, intermitentní otoky, zejména perimaleolární. Subjektivní symptomy jsou hodně variabilní se závislostí na poloze, teplotě, prováděné činnosti a fázi menstruačního cyklu. Identifikace pacientů s žilní symptomatikou v prvních stadiích onemocnění bez zjevných klinických známek je obtížná a vyžaduje pečlivou anamnézu a angiologické vyšetření doplněné duplexní sonografií. Podle posledních studií (Tsoukanov, 2015) se až u 63 procent pacientů (tzn. jen se symptomy, stadium C0s) vyskytuje tzv. tranzitorní, přechodný reflux, sonograficky detekovatelný jen večer po celodenní námaze. U predisponovaných jedinců vyvolávají poruchy žilního návratu a udržují zánětlivou reakci, která je zodpovědná za udávané symptomy. V průběhu času se tyto změny na žilních chlopních a stěnách stávají ireverzibilními a přechodný reflux se stává trvalým.

Komplexní terapie a adherence

Léčba CVD zahrnuje konzervativní a chirurgické postupy. Součástí nezbytné komplexní terapie je (podle stadia onemocnění) zevní komprese bandážemi a elastickými punčochami, farmakoterapie pomocí venofarmak, režimová opatření, eventuálně cvičení a lymfodenáže. Cílem léčby je prevence, zabránění rozvoje či stabilizace žilní hypertenze. Screening pacientů se děje jednoznačně na úrovni praktických lékařů, kteří jsou schopni zachytit nejranější stadia včas. U pokročilých stadií choroby je indikován radikální postup s eliminací varixů a refluxu ve spolupráci s odbornými lékaři – angiologem, cévním chirurgem, dermatologem nebo flebologem.

Adherence pacienta s léčbou je nezbytným předpokladem úspěchu. Bylo prokázáno, že nejméně oblíbená jsou režimová opatření, která jsou spojena také s nejnižší adherencí. Přílišné oblibě se netěší ani kompresní terapie. V letech 2013-2014 proběhl v 293 ordinacích napříč ČR projekt nazvaný Léčebné metody užívané u nemocných s CVD a adherence pacientů k těmto metodám v běžné klinické praxi v ČR. Přinesl zjištění, že kompresivní terapie není pacienty z mnoha různých důvodů dodržována a prováděna. Pouhých 31 procent českých pacientů je schopno dodržet doporučení k bandážování elastickými obinadly či navlékat si kompresivní punčochy. Z projektu dále vyplynulo, že český pacient preferuje léčbu účinnými venofarmaky (adherence 95 procent), která předepisují lékaři. Je pravdou, že zahájení léčby účinným venofarmakem v časném stadiu onemocnění může oddálit progresi změn, jak se uvádí i v nejaktuálnějších doporučených postupech (Vojtíšková, Karetová, 2016). Již výše zmíněná práce Tsoukanova z roku 2015 prokázala, že mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce dokáže redukovat tranzitorní reflux u celých 85 procent pacientů ve stadiu C0s již po dvou měsících léčby.

Venofarmaka: účinná a oblíbená

Z analýz více než 80 klinických studií vyplynulo, že nejlepší postavení zaujímá mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) diosminu s hesperidinem (v ČR pod názvem Detralex). Uvedený lék má v porovnání s ostatními venofarmaky nejkomplexnější mechanismus účinku a pro léčbu CVD je jako jediné venofarmakum doporučován pro všechna stadia onemocnění, od C0s po C6s (tedy od symptomů po bércové vředy).

Detralex podle posledního mezinárodního doporučení European Venous Forum (EVF) z roku 2014 stojí nejvýše v průkazu pozitivního působení na žilní tonus, zachování kvality žilní stěny a chlopní, na zábranu patologicky zvýšené kapilární propustnosti, posílení lymfatické drenáže, dále má protizánětlivé působení a příznivý antitrombotický vliv v oblasti mikrocirkulace. Přípravek má jako jediné venofarmakum nejvyšší stupeň doporučení č. 1. Jedním z důkazů, které potvrzují jeho superioritu oproti jiné venoaktivně účinné látce, je rozsáhlá metaanalýza (Allaert, 2012), kdy nejúčinněji redukoval maleolární otok, signifikantně více než extrakt z Listnatce (Ruscus) nebo rutosidy.

Důležité je nezaměňovat MPFF se samotným diosminem, který nedosahuje účinnosti flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu. Jak dokázala jiná studie (Paysant, 2008), každá jednotlivá frakce v MPFF (např. linarin, isorhoifolin, hesperidin a další) přispívá synergicky k maximální účinnosti Detralexu. Lék by se měl užívat kontinuálně a léčba by neměla být přerušována. V žádném případě jej nelze zaměňovat s potravinovými doplňky, jež deklarují přítomnost diosminu a v rozporu s legislativou se prezentují jako generika. Doplňky stravy jsou určeny pro zdravou populaci a nejsou léčivým přípravkem. Proti registrovaným venofarmakům u nich nebyla prokázána účinnost, složení a obsah účinné látky se jen deklaruje, nikoli dokazuje. Proto je nelze považovat za plnohodnotné léky pro žilní onemocnění, jak upozorňují i doporučené postupy (SVL ČLS JEP 2016).

Závěr

Zanedbávání a podceňování účinné a komplexní léčby CVD od počátku onemocnění vede k progresi onemocnění a zhoršené kvalitě života pacientů. Časná diagnostika žilních onemocnění má nezastupitelný význam. Léčba CVD patří do rukou lékaře, přičemž role praktického lékaře je klíčová. Lékárníci by měli pacientům s příznaky CVD doporučovat vyšetření u odborníka a nespoléhat se na doporučení doplňků stravy. Pacienty je třeba edukovat a varovat je před nástrahami reklamy a samoléčby.

Ohodnoťte tento článek!