Léčba dyslipidemií: Čeho jsme dosáhli a co nás čeká

Lékaři by měli usilovat o optimalizaci lipidového spektra u svých pacientů a neměli by podceňovat otázku dobré kompenzace dyslipidemie, která spolu s kompenzací diabetu a hypertenze významně snižuje riziko kardiovaskulárních příhod.

V souvislosti se sympoziem Postgraduální akademie „Kardiologie pro interní praxi“, o němž jsme vás informovali v čísle ZaM 3/2016, jsme se v tomto článku rozhodli blíže zaměřit na jeden z přednesených příspěvků – problematiku novinek v léčbě dyslipidemií.
Informace o této oblasti nám poskytl předseda České internistické společnosti prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM (na fotografii), z Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Lepší prognóza pacientů

Epidemiologické a výzkumné studie realizované v minulosti přinesly důkazy o vztahu mezi vyšší hladinou lipidů, zejména cholesterolu, a existencí kardiovaskulárních onemocnění. Na základě toho byla ustanovena hypotéza o hyperlipidemii a hypercholesterolemii coby rizikovém faktoru kardiovaskulárních onemocnění. Následně se odborníci zaměřili na možnosti léčebného ovlivnění zvýšené hladiny lipidů v krvi a ukázalo se, že hypolipidemická léčba vede k významnému snížení kardiovaskulární i celkové morbidity a mortality.
„Musíme si uvědomovat, že nám nejde o pouhé snižování laboratorních hodnot cholesterolu a dalších lipoproteinů, ale především o lepší prognózu pacientů. Ta je důsledkem ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality,“ vysvětluje prof. Češka. Data, jež máme k dispozici, ukazují, že hypolipidemická léčba – zejména léčba statiny a o něco méně to platí pro ezetimib a fibráty – pozitivně ovlivňují nejen hladinu lipidů, ale i výskyt kardiovaskulárních onemocnění.

Cholesterol – čím níže, tím lépe

V souvislosti s hypolipidemickou léčbou se pozornost upíná především k LDL-cholesterolu (LDL-c). Odborníci přitom začínají razit myšlenku „čím níže, tím lépe“. „Do nedávna jsme akceptovali koncept dosahování cílových hodnot celkového a LDL cholesterolu. Recentní práce však naznačují, že hladiny cholesterolu, které se pohybují i pod nejpřísnějšími doporučenými hodnotami pro nejrizikovější pacienty, mají další přídatný efekt ve snižování kardiovaskulárních příhod. Studie IMPROVE IT prokázala, že pacienti s hodnotami pod 1,8 mmol/l profitovali z hypolipidemické léčby významněji než ti, kteří dosáhli ‚jen‘ cílových hodnot. To je velmi důležité zjištění. I když zatím nevíme, jak daleko bychom mohli se snižováním cholesterolu jít, s nadsázkou lze říct, že by to mohlo být až k nule. Na druhé straně víme, že cholesterol potřebujeme, takže cílové hodnoty by se nakonec mohly pohybovat někde kolem 1 mmol/l,“ domnívá se profesor Češka. Podle něj jsou však takto nízké hodnoty v běžné klinické praxi nereálné. Hodnoty LDL-c u pacientů, kteří přicházejí do ordinací a prodělali kardiovaskulární příhodu nebo jsou rizikoví – tj. mají hypertenzi, pozitivní rodinnou anamnézu, diabetes mellitus či kouří –, totiž dosahují kolem 4 nebo 5 mmol/l. „U těchto pacientů usilujeme o dosažení cílových hodnot, nicméně stále platí, že čím níže, tím lépe,“ dodává prof. Češka.

Současné léčebné strategie

Základem nefarmakologické léčby dyslipidemií je správná životospráva zahrnující zdravou stravu, dostatek pohybu a nekouření. V širším smyslu se jedná o prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Základním stavebním kamenem farmakoterapie jsou pak statiny, o něž se opírá léčba až 99 % nemocných s dyslipidemií. U některých nemocných je vhodná kombinace statinu s ezetimibem či fibrátem, které jsou k dispozici i ve fixních kombinacích.
„V klinických studiích se dále již používají a výhledově se v terapii uplatní i nové léky pro snižování LDL cholesterolu – inhibitory PCSK9. Dvě z těchto látek jsou již schválené. Ve vývoji je řada dalších léků z této skupiny. Jsou to léky velmi slibné, a to z více důvodů. Zejména účinně snižují LDL cholesterol – o více než 50 procent, přičemž se jedná o aditivní účinek k tomu, co dosáhneme statiny,“ vysvětluje Richard Češka.

Statinová intolerance

Inhibitory PCSK9 nacházejí uplatnění například u pacientů se statinovou intolerancí. Ta se nejčastěji projevuje svalovými potížemi, jako je únava, bolesti svalů, v řídkých případech se manifestuje jako těžká myopatie – rhabdomyolýza. Uvedené potíže udává asi desetina pacientů užívajících statiny, odhaduje se však, že se jedná spíše o jednotlivá procenta. Statinovou intoleranci může a nemusí provázet vzestup kreatinkinázy, bohužel jsou i pacienti, kteří mají výrazné svalové bolesti a normální hladinu kreatinkinázy. Intolerance sama o sobě může být důvodem vysazení této léčby pacientem s následným opětovným zvýšením hladin lipidů a souvisejícího kardiovaskulárního rizika.
„Podle dostupných dat dochází již během několika týdnů po vysazení léčby statiny k dvoj- až čtyřnásobnému zvýšení kardiovaskulárních příhod u pacientů, kteří je vysadili, oproti těm, kteří statiny užívají dál. Riziko srdečního infarktu se pak podle údajů ze studií zvyšuje až o třetinu i v případě, že pacienti hypolipidemika užívají, ale v nedostatečném dávkování,“ upozorňuje profesor Češka.
Negativní vliv na adherenci pacientů k hypolipidemické léčbě mají i různé zastrašující kampaně a negativní informace o statinech publikované v médiích a na internetu. Statiny však navzdory tomu zachraňují miliony životů a obavy z intolerance by tedy rozhodně neměly být důvodem k jejich odmítání, varují odborníci. Alternativou při potvrzené statinové intoleranci může být jiný statin nebo jiný lék, včetně zmíněných inhibitorů PCSK9.

Spokojenost s inhibitory PCSK9

„Ukazuje se, že výhodou inhibitorů PCSK9 je i jejich subkutánní podávání jednou či dvakrát měsíčně. Někteří pacienti v našich studiích se již nyní dožadují těchto nových léků a chtějí vysadit prášky,“ říká prof. Češka a dodává, že je to překvapivé zjištění, neboť lékaři očekávali, že injekční aplikace bude podobně jako v případě diabetiků přecházejících z perorálních antidiabetik na léčbu inzulinem pro nemocné spíše překážkou. Pacienti si navíc chválí bezpečnost léčby PCSK9 inhibitory. Spokojenost s touto léčbou a téměř nulový výskyt nežádoucích příhod udávají i pacienti v českých centrech. Podle slov profesora Češky se jedná řádově o stovky pacientů. Hrazená léčba PCSK9 inhibitory je zatím k dispozici jen pacientům zařazeným do klinických studií, probíhají však jednání o úhradě těchto léků. Vzhledem k vysoké ceně těchto přípravků se předpokládá jejich indikace zatím u pacientů s familiární hypercholesterolemií a statinovou intolerancí, z dalších by pak přicházeli na řadu pacienti ve vysokém kardiovaskulárním riziku nedosahující cílových hodnot LDL cholesterolu. Předpokládá se také podávání kombinace statinu s ezetimibem a inhibitorem PCSK9.
Dosavadní studie s inhibitory PCSK9 potvrdily jejich příznivý vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Ve studii OSLER například došlo k 50% poklesu kardiovaskulárních příhod po roce podávání evolucumabu. Podobně velká metaanalýza s 13 tisíci pacienty potvrdila příznivý efekt inhibitorů PCSK9 s poklesem celkové mortality o 57 %. Podle prof. Češky jsou tyto výsledky ohromující, nelze je však přeceňovat a je třeba vyčkat na výsledky velkých intervenčních studií.

Mechanismus účinku inhibitorů PCSK9

Ohodnoťte tento článek!