Léčba recidiv gynekologických zhoubných nádorů

Doc. Martina Kubecová.

Na programu 5. pražského mezioborového onkologického kolokvia byla jako samostatný blok zařazena problematika léčby recidiv gynekologických zhoubných nádorů. Vybrali jsme příspěvky týkající se možností jejich radikální léčby.

Podle údajů Národního onkologického registru představují onkogynekologické malignity 8 % celkové primární incidence zhoubných nádorů, v celkové prevalenci činí dokonce 18 %. Mezi gynekologické zhoubné nemoci patří nádory děložního těla, vaječníků a děložního hrdla (čípku). Dalšími zhoubnými onemocněními s nižším nebo vzácným výskytem jsou nádory vejcovodů, vulvy, pochvy a gestační trofoblastická nemoc, která vzniká vždy v souvislosti s těhotenstvím. Léčba recidiv gynekologických nádorů je každopádně složitější než léčba nádoru primárního. Možnost kurability v těchto případech závisí nejen na velikosti recidivy a jejím uložení, ale v neposlední řadě i na předchozí prodělané terapii.

Možnosti konvenční radioterapie

Výhodami i limity brachyradioterapie se v souvislosti s terapií recidiv onkogynekologických nádorů ve svém příspěvku zabývaly doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph. D., z Radioterapeutické a onkologické kliniky 3. LF UK a FNKV a MUDr. Věra Tomancová z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN a Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FN Na Bulovce.

S výskytem recidiv zhoubných gynekologických nádorů se MUDr. Tomancová ve své praxi radiační onkoložky setkává zejména u karcinomů děložního hrdla a děložního těla, a to i po dobře provedené operační léčbě. Výskyt lokoregionálního relapsu se často objevuje relativně brzy po primární léčbě a prognóza nebývá právě optimistická. Situace je o to vážnější, že se v těchto případech poměrně často jedná o mladé ženy. Terapeutickou možností, respektive radikálním léčebným postupem je tu opět operace nebo radioterapie, případně v kombinaci s chemoterapií.

Velmi důležitým faktorem úspěšnosti zásahu je uložení recidivy. Platí, že nejlepší prognózu mají centrální recidivy poševního pahýlu. Jsou i nejlépe ozářitelné, jinde v pánvi je situace výrazně horší. Samozřejmě záleží také na velikosti recidivy, protože u větší než 3 cm nelze docílit dlouhodobějšího přežití jen radioterapií. 10leté přežití u malých recidiv řešených radioterapií dosahuje až 52 %. Negativní vliv na prognózu přežití pacientky má situace, kdy jsou už v době nálezu agresivního lokálního nádoru založeny i vzdálené metastázy.

Vysoká dávka záření blízko zdroje

U terapie lokoregionálního relapsu karcinomu endometria je v současné době odklon od použití brachyterapie, protože tento způsob léčby často – zejména u široké populace ve stadiu I, za nepřítomnosti kumulace rizikových faktorů – nezvyšuje přežití. Záchranná radioterapie až v době objevení se recidivy však přináší velmi dobré výsledky. U recidiv karcinomu endometria se nabízejí dvě možnosti radikálního přístupu, kterými jsou chirurgická léčba a radioterapie.

Efekt radioterapie závisí na rozsahu recidivy i aplikované dávce záření – lepší výsledky má situace, kdy lze přímo do nádoru aplikovat dávku alespoň 60 Gy, což nejlépe umožňuje samotná brachyterapie. Limitem použití samotné teleradioterapie je zejména nemožnost aplikovat vysokou dávku a přitom pacientku současně nevystavit vysokému riziku nežádoucích efektů. Při posuzování konkrétního případu je tedy třeba zvažovat chirurgickou léčbu, upřednostňovat použití brachyterapie a v indikovaných případech nezapomínat na sofistikované techniky radioterapie řízené obrazem, radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) i stereotaktické radioterapie.

Moderátorkou konference byla doc. Petra Tesařová.

Brachyterapie ušetří periferie

Úzkou souvislost stávající kurability pacientek, které jsou nyní v recidivě gynekologického zhoubného nádoru, a předchozí prodělané terapie zdůraznila docentka Kubecová. Platí to zejména pro radioterapii, protože aplikovaná dávka záření je dána a nelze ji už nikdy opomenout. „Jednotlivé tkáně mají určitou toleranci vůči záření, a pokud bychom ji překročili, velmi pravděpodobně bychom pacienta výrazně poškodili,“ připomněla Martina Kubecová.

Jak dále uvedla, jednou z výhod brachyterapie je její nehomogenita. Na rozdíl od zevního záření tato metoda uplatňuje vysokou dávku záření blízko jeho zdroje a se vzdáleností od zdroje záření vysoce ubývá, čili brachyterapie šetří periferie, protože umožňuje chránit zdravé tkáně. Zároveň možnost aplikace vysoké dávky přímo do nádoru výrazně zvyšuje naději na vyléčení. Při kombinaci obou metod se nejčastěji zevní terapií nádor zmenší a brachyterapie doplní dávku do zmenšeného objemu tumoru. Brachyterapii lze uplatnit při léčbě recidiv prakticky všech gynekologických malignit, výjimku tvoří karcinom ovarií.

Přesnost ozáření zvyšuje i krátký čas aplikace (eliminují se pohyby pacientky, eventuálně jejích vnitřních orgánů). Metoda umožňuje ambulantní provedení, u výkonů v celkové anestezii je potřeba jen krátká narkóza, protože aplikátory jsou tenké a při jejich zavádění například do dělohy se nemusí dilatovat. Výhodnost použití metody právě v gynekologii je dána i vysokou tolerancí vaginální sliznice vůči záření. Podle zkušeností docentky Kubecové lze použít dávky vyšší než 80 i 90 Gy (ve dvou sériích), aniž by nastala nežádoucí reakce, ale nádor to zlikviduje. Nelze popřít, že brachyterapie, tak jako jakékoli ozařování, může být provázena komplikacemi; zejména jeho pozdní nežádoucí účinky jsou ireverzibilní a je třeba s nimi počítat. Možná negativa existují, ale i tak je nutné vždy brát na vědomí, že největší komplikací pro pacientku je perzistence nádoru.

Stereotaktická radioterapie a gynekologické malignity

Oproti „klasické“ radioterapii pracuje stereotaktická radioterapie s vylepšenými systémy lokalizace cílového objemu záření a jeho kontroly před a/nebo během léčby. Nejde tedy o žádný nový a lepší zdroj, ale větší přesnost a konformitu. „Cyberknife ozařuje s deseti- až třicetinásobnou přesností oproti dosavadním lineárním urychlovačům,“ vysvětlil přednosta Kliniky onkologické LF OU a FN Ostrava doc. MUDr. David Feltl, Ph. D., MBA. Metoda umožňuje redukovat bezpečnostní lemy kolem cílového objemu a tím dodat podstatně vyšší dávku záření do tumoru a zároveň výrazně šetřit zdravé tkáně. Léčba se podává jednorázově nebo v malém počtu frakcí, nejvýše v pěti. Cyberknife provádí veškeré úkony jako Leksellův gama-nůž, a to na ložiscích kdekoli v organismu, která jsou malá rozsahem či počtem. Léčba má prakticky zanedbatelnou toxicitu a je takřka bez vedlejších účinků.

Co se týče onkogynekologické indikace použití stereotaktické radioterapie, může to být alternativa u pacientek, které nemohou podstoupit brachyterapii. Cyberknife tak může těmto pacientkám dát naději například u lokálně pokročilého karcinomu cervixu. Jeho použití není ani v terapii onkogynekologických recidiv žádný mainstream, ale podle názoru docenta Feltla z něj lze ve vybraných případech mohou významně profitovat. Indikací jsou izolované uzlinové relapsy, inoperabilní lokální recidivy v pánvi, obecně do velikosti 5 x 6 cm, pro použití u větších je metoda problematická.

Recidivy gynekologických malignit a operační léčba

Zásadním otázkám operační léčby recidiv gynekologických malignit se věnoval prof. MUDr. David Cibula, CSc., z Gynekologickoporodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. V této souvislosti hovořil o ovariálním karcinomu a následně shrnul dohromady příslušnou problematiku karcinomu děložního hrdla a endometria, jež jsou si v operačních postupech navzájem v mnohém podobné.

U chirurgického řešení karcinomu ovaria byla zhruba před patnácti lety potvrzena hypotéza významu optimální cytoredukce, a to na rozsáhlé německé studii s pacientkami s pokročilým stadiem karcinomu ovaria. Dokázán tak byl markantní rozdíl v přežití pacientek, u nichž bylo dosaženo optimální cytoredukce, nyní jednoznačně definované jako neponechání žádného makroskopického rezidua na konci operace v dutině břišní, ve srovnání s pacientkami, kde určité reziduum zůstalo. Rozdíl je to skutečně zásadní, protože jde o prodloužení mediánu přežití z 37 na 76 měsíců.

MUDr. Věra Tomancová, doc. Martina Kubecová a prof. David Cibula.

Posun u karcinomu ovaria

Následně se zájem onkologů soustředil na zjišťování, zda stejný princip funguje také u recidiv, a další studie potvrdily, že u první recidivy ovariálního karcinomu při dosažení nulového rezidua v dutině břišní je možné signifikantně zlepšit prognózu přežití pacientek. Podmínkou však je, že musí být dosaženo skutečně nulového rezidua, protože skupiny s 2- či 5centimetrovým ponechaným reziduem se od sebe přežitím neodlišují. Obdobně příznivě tento princip platí nejenom u první, ale také u druhé nebo třetí recidivy. Přežití pacientek ovlivňuje nejen ponechání rezidua (ačkoli to hraje hlavní roli), ale vedle toho také interval do recidiv, přítomnost ascitu, onemocnění v oblasti epigastria a v případě druhé recidivy také podání neplatinového derivátu ve 3. linii chemoterapie.

Jak profesor Cibula zdůraznil, za posledních deset let došlo u terapie karcinomu ovaria obecně k významnému posunu: Tehdy se chirurgie používala výjimečně s kurativním nebo léčebným záměrem, operovalo se pouze v paliativních indikacích. V dnešní době se karcinom ovaria operuje stále častěji a cíl je stejný, totiž optimální redukce recidivy. Nutnost selektovat pacientky při indikaci je zásadní, jde o radikální, pro organismus velmi náročné výkony. Kromě relativně dobrého celkového stavu pacientky musí samozřejmě jít o recidivu, kde zobrazovací vyšetření ukazují reálnou šanci onemocnění radikálním zákrokem skutečně odstranit.

Karcinomy děložního hrdla a endometria

Operační postupy u karcinomu děložního hrdla a karcinomu endometria jsou si poměrně blízké, rozdíly však samozřejmě existují. U karcinomu endometria bývají větší problémy zejména u starších pacientek, situaci u nich navíc často komplikuje obezita. Ta také bývá limitem pro radikální chirurgickou léčbu. Specifikem karcinomu endometria je skutečnost, že jen z malé části jde o recidivy izolované a recidivy lokoregionální, naopak jsou to většinou recidivy generalizované anebo vzdálené, kde je pro chirurgii již značně omezený prostor působnosti.

Podle recentní americké studie na 2500 případech endometriálního karcinomu bylo jen 10 % onemocnění lokalizováno v pánvi, 40 % v dutině břišní a 50 % bylo případů vzdálených metastáz. Chirurgické léčení recidiv znamená zpravidla zaměření se na recidivy lokoregionální. Poměrně jednoduchá může být situace pro řešení drobných recidiv v pochvě, na perineu či vulvě, ale těžiště je v recidivách pánevních. Často jsou chirurgicky léčeny pacientky po primární chemoradioterapii, zejména u karcinomu děložního hrdla. Tato situace je ovšem komplikovaná, protože zde je chirurgie poslední modalitou, kterou lze nabídnout. Operace musí mít kurativní záměr, proto musí být dostatečně radikální.

Exenterační výkony

Po radioterapii je situace anatomicky velmi komplikovaná, radikální operace vzhledem k topografii ostatních orgánů znamená většinou exenterační výkon. Tento výkon může být z hlediska lokalizace recidivy buď velice principiální v rozsahu přední exenterace, to znamená, že se odstraňuje i močový měchýř a ponechává se přirozená derivace stolice, nebo zadní, kdy je naopak odstraněno rektum a ponechána je derivace močová. V některých případech je nutné přistoupit k exenteraci totální, kdy jsou odstraněny oba orgány.

Jde o zásahy zatížené velkou morbiditou, s průměrnou délkou hospitalizace 1 měsíc. Zároveň jsou to výkony extrémně náročné na provedení, operace trvá i sedm hodin. Zásadní, život ohrožující komplikace má po těchto operacích 20–30 % pacientek. Pětileté přežití po exenteracích pro recidivy u karcinomu cervixu a endometria se podle studií pohybuje v rozmezí 30–50 %. Lepší šance na dlouhodobé přežití z těchto dvou skupin mají pacientky ze skupiny s karcinomem endometria. Závěrem profesor Cibula shrnul, že exenterace jsou sice značnou zátěží pacientek i velmi náročným výkonem pro chirurgy, ale je třeba si uvědomit, že bez nich by dožití všech těchto žen bylo minimální a s velmi špatnou kvalitou života.

Ohodnoťte tento článek!