Léčba syndromu suchého oka

Syndrom suchého oka (SSO) patří k nejčastějším příčinám návštěv pacientů u oftalmologa. Jeho incidence vzrůstá s věkem, mezi 48 a 59 lety věku je postiženo 10,7 % pacientů a u osob starších 80 let dokonce 17,9 %.

Syndrom suchého oka je definován jako multifaktoriálně podmíněné onemocnění slz a povrchu oka, které je příčinou subjektivních obtíží pacienta, zhoršení zraku a nestability slzného filmu s následným poškozením povrchových tkání oka. Slzný film se skládá se ze tří základních vrstev. Zevní – tuková – vrstva je tvořena Meibomskými žlázkami víček a zabraňuje rychlému odpařování slz. Prostřední – vodnatá – vrstva je produkována slznou žlázou a Zeissovými a Mollovými žlázkami víček. Povrchové tkáně oka hydratuje, vyživuje a chrání před infekcemi, vyplavuje také cizí tělíska. Vnitřní – hlenová – vrstva je tvořena pohárkovými buňkami spojivky. Zajišťuje spojení slz s povrchem rohovky a vyrovnává její nerovnosti.

Příčiny syndromu

Zhruba 20 % pacientů se SSO tvoří pacienti se sníženou tvorbou vodné složky, ve 20 % se kombinuje pokles tvorby slz a porucha tukové vrstvy při dysfunkci Meibomských žlázek (DMŽ) a 60 % pacientů trpí pouze DMŽ. Snížená tvorba vodné složky slz a nekvalitní povrchová tuková vrstva slzného filmu, způsobující rychlejší odpařování vodné vrstvy s jejím ztenčením, vedou k nestabilitě slzného filmu se zvýšením jeho osmolarity, rozvoji zánětu a dalšímu poškození povrchových tkání oka. Všechny uvedené faktory vytvářejí „bludný kruh“.
Tvorba vodné složky je porušena jednak u pacientů s primárním Sjögrenovým syndromem a sekundárním Sjögrenovým syndromem (při systémových onemocněních pojiva a revmatických chorobách) a jednak u non-Sjögrenovy etiologie při onemocněních slzné žlázy (např. graft versus host reakce), při obstrukci vývodů slzných žlázek (jizevnatý pemfigoid, stavy po poleptání) nebo reflexní (kontaktní čočky, obrna lícního nervu). DMŽ je definována jako chronická difuzní abnormalita Meibomských žlázek při obstrukci jejich vývodů a/nebo změnách jejich sekretu a může být primární či sekundární při lékové toxicitě (antidepresiva, antihistaminika, hormonální léčba v menopauze) nebo kožních chorobách (atopie, psoriáza).

Klinické důsledky

Důsledkem dysfunkce slz jsou porušené mezibuněčné spoje mezi epitelovými buňkami rohovky, které se navíc abnormálně diferencují, urychleně odlučují, podléhají apoptóze a posléze keratinizují. Povrch rohovky začíná být nepravidelný, to způsobuje rozptyl světla, expozici a iritaci rohovkových nociceptorů. Snižuje se také počet pohárkových buněk spojivky.
Syndrom suchého oka se vyznačuje převahou subjektivních obtíží nad objektivním nálezem. K nejčastějším subjektivním potížím patří únava, pocit sucha, tlaku až bolesti očí, časté mrkání, pálení, řezání, někdy i svědění a přítomnost lepkavého hlenu. Závažná stadia SSO pak vedou ke světloplachosti, zhoršenému a kolísavému vidění, dokonce mohou výrazně snižovat kvalitu života a být příčinou funkční a pracovní neschopnosti.

Vyšetření

K základním vyšetřovacím metodám u SSO patří Schirmerův test ke stanovení množství slz, break-up time test (BUT) k určení kvality slz a barvení lisaminovou zelení, které ozřejmí epiteliální buňky spojivky a rohovky se sníženou vitalitou. K neinvazivním metodám patří hodnocení tzv. Lipcoffova příznaku, tedy výskytu řas bulbární spojivky paralelních s okrajem dolního víčka. Význam má provedení exprese Meibomských žlázek a posouzení kvality sekretu nebo měření osmolarity slzného filmu. Subjektivní obtíže pacientů s SSO posuzujeme pomocí dotazníků, nejčastěji používaný je dotazník OSDI (ocular surface disease index).
SSO rozdělujeme podle závažnosti do čtyř stadií, podle frekvence a závažnosti subjektivních obtíží, přítomnosti zrakových obtíží, podle kvantity a kvality slzného filmu a přítomnosti anatomických změn (zarudnutí spojivky, defekty epitelu rohovky, abnormality víček a vývodů Meibomských žlázek).

Možnosti léčby

Léčba SSO závisí na příčině a pokročilosti klinického nálezu. Jejím cílem je zajistit dostatečné svlažování povrchu oka a zabránit vzniku komplikací. U všech pacientů s SSO je důležité podrobné poučení o charakteru onemocnění. Je nutno upozornit na chronicitu onemocnění s nutností dlouhodobé, někdy i doživotní péče o oči. Nezbytná bývá úprava životního stylu a prostředí s eliminací vyvolávajících faktorů a s udržením slzného filmu. Nevhodné je zejména prašné a zakouřené prostředí, také klimatizace a vítr zhoršují obtíže pacientů. Vhodná je i úprava stravovacích návyků. Rozmanitá strava respektující zásady zdravé výživy by měla obsahovat dostatek kvalitních tuků a nenasycených mastných kyselin, vitaminy a stopové prvky. Nezbytná je také léčba onemocnění víček.
U mírné formy SSO většinou postačuje aplikace umělých slz. Jejich základem jsou deriváty celulózy, polyvinylalkoholu, hya luronát sodný a mukomimetika. Ideální jsou umělé slzy bez konzervačních látek, neboť ty jsou příčinou buněčné toxicity. Umělé slzy nejčastěji nahrazují vodnou složku. V poslední době je věnována zvýšená pozornost náhradě lipidové vrstvy. Kapky působící na vnitřní vrstvu slz zpětnou vazbou snižují tvorbu slz a vhodná je současná náhrada vodné složky.
U střední formy SSO nasazujeme kromě lubrikancií i protizánětlivou léčbu. Místně aplikujeme steroidy nebo cyklosporin A. Systémově podávané omega3 nenasycené mastné kyseliny jsou zpracovány na protizánětlivé prostaglandiny, a tím snižují tvorbu zánětlivých mediátorů. U pacientů s výrazně sníženou tvorbou slz je indikována okluze slzných cest, nejčastěji zátkami (plugy). Pacienti mohou nosit brýle se stranovým krytem nebo přechodně vlhkou komůrku.
U pacientů s těžkou formou SSO můžeme navíc aplikovat systémově cholinergika, která zvyšují produkci slz, avšak mají také výrazné vedlejší nežádoucí účinky v podobě pocení a průjmů. Protizánětlivou léčbu steroidy nebo imunosupresivy (zejména blokátory T lymfocytů – cyklosporin A a tacrolimus) podáváme i systémově, pozor musíme dát zejména na jejich nefrotoxicitu a elevaci krevního tlaku. V indikovaných případech použijeme mukolytika. Podáváme autologní sérum nebo trombocytární oční kapky, které zvlhčují povrch oka a podporují proliferaci a diferenciaci buněk. Obsahují růstové a neurotrofní faktory, vitaminy i základní nutriční komponenty. Antiinfekční působení je zajištěno lysozymem a imunoglobuliny. Autologní sérum je navíc velmi šetrné pro slzám podobné biochemické a biomechanické vlastnosti, jakými jsou pH a osmolarita. U pacientů s nehojícími se sterilními defekty můžeme přechodně aplikovat kontaktní čočky, které však paradoxně svou hydratací snižují hydrataci vlastní rohovky. Chirurgická léčba pak spočívá v korekci víčkových abnormalit a sešití víček při nehojících se defektech nebo hrozící perforaci rohovky při rohovkových vředech.
Léčba DMŽ se řídí závažností klinického obrazu. Pacienty informujeme o dietních opatřeních a úpravě prostředí, potenciálních nežádoucích účincích léčiv a o významu víčkové hygieny, aplikujeme lubrikancia nahrazující lipidovou složku (např. liposomální spreje). U závažných stavů podáváme dlouhodobě tetracyklinová antibiotika místně i systémově pro jejich nejen antimikrobiální, ale i protizánětlivé účinky. V indikovaných případech přidáváme místně nebo i celkově steroidy.
Speciální chirurgické léčebné metody zahrnují transplantaci sliznic z ústní a nosní dutiny u pacientů s deficitem mucinové složky. Při deficitu limbálních kmenových buněk provádíme autologní nebo alogenní transplantaci kmenových buněk, případně transplantaci amniové membrány.
SSO představuje závažný socioekonomický problém, může výrazně snižovat kvalitu života pacienta a vést dokonce k pracovní neschopnosti. Proto je nutné onemocnění včas diagnostikovat, určit příčinu a cíleně a efektivně léčit.

O autorovi| prof. MUDr. Hana Langrová, Ph. D., Oční klinika LF UK a FN Hradec Králové

Léčba syndromu suchého oka
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů