Léčba ŽOK: plazma, nebo koagulační faktory?

Odborníci intenzivní medicíny diskutovali o léčbě život ohrožujícího krvácení (ŽOK) a zda podávat čerstvě zmraženou plazmu (FFP), nebo koncentráty koagulačních faktorů. Současné guidelines umožňují totiž obojí. Zdá se však, že prostor pro podávání FFP bude v budoucnu omezený a upřednostňovat se bude individualizovaná léčba zaměřená na korekci defektů koagulace.

Výše uvedenou problematikou se zabývalo satelitní sympozium společnosti CSL Behring, které proběhlo koncem ledna v rámci 20. ročníku Colours of sepsis v Ostravě.

Fibrinolýza jako důsledek ŽOK

Rutinní podávání plazmy v managementu život ohrožujícího krvácení se pomalu stává minulostí, jak na datech Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN demonstroval doc. MUDr. Jan Bláha, Ph. D. Od roku 2013 na pracovišti čtyřnásobně kleslo množství podávané plazmy u ŽOK, zatímco množství fibrinogenu vzrostlo desetinásobně. Docent Bláha vysvětlil, že acidóza, ke které dochází v průběhu ŽOK, má za následek vystupňovanou fibrinolýzu, proto by jako první lék při krvácení mělo být podáno právě antifibrinolytikum (kys. tranexamová).
Studie WOMAN, jež sledovala efekt časného podání kys. tranexamové na mortalitu a morbiditu u žen s post-partálním krvácením, potvrdila, že čím dříve je podána, tím lepší efekt má pro pacientku. Přednášející také připomenul, že u masivního krvácení je fibrinogen prvním faktorem, který dosáhne kriticky nízké hladiny, přičemž hodnoty pod 1 g/l mohou samy o sobě být příčinou masivního krvácení. Je proto na místě podat v dalším kroku fibrinogen nebo podpořit jeho tvorbu. Pro jeho podání místo plazmy svědčí i velmi omezený čas, který mají lékaři pro řešení akutního krvácení. Protrahované krvácení je přitom spojeno se špatnou klinickou prognózou pacienta. Doc. Bláha na základě vlastní zkušenosti konstatoval, že zatímco podání fibrinogenu se může realizovat během 5 minut, aplikace plazmy včetně přípravy zabere až o 30 minut více.

Studie RETIC: více rizik u plazmy

Rychlost podání léků při ŽOK není jediným důvodem, proč upřednostnit cílenou léčbu pomocí koagulačních faktorů. Ukazuje se, že podání plazmy je navíc spojeno s více riziky a plazma nekoriguje optimálně hemostázu. Ve studii RETIC, jež porovnávala FFP s koncentráty koagulačních faktorů u pacientů s posttraumatickým krvácením, došlo u více než poloviny pacientů, kteří dostávali plazmu, k selhání léčby. Naopak u 96 % pacientů, kteří dostávali koagulační faktory (většinou fibrinogen), došlo ke korekci koagulopatie. Studie byla ukončena, vzhledem k prokázanému významně vyššímu riziku morbidity při podání FFP oproti koncentrátu koagulačních faktorů, předčasně. Výhodou fibrinogenu je podle docenta Bláhy kromě rychlého podání a cíleného efektu, že nevyvolává imunitní reakci a není spojen s rizikem přenosu infekce, jako je tomu u plazmy a dalších krevních derivátů, zejména jsou-li podávány opakovaně.

Sledovat dynamiku laboratorních hodnot

Management ošetření polytraumatizovaného pacienta s ŽOK na urgentním příjmu demonstrovala na kazuistice mladého muže po autonehodě MUDr. Renáta Ječmínková z FN Ostrava. Připomněla, že trauma je hlavní příčinou úmrtí populace do 45 let věku. Těžké krvácení je pak druhou nejčastější příčinou úmrtí u traumat, přičemž obvykle k němu dochází do šesti hodin od úrazu. Prognóza pacienta závisí na řadě faktorů, mezi něž patří mechanismus úrazu, rychlost a velikost krevní ztráty, klinický stav nemocného, přítomnost komorbidit, volba léčby i reakce pacienta na léčbu.
V managementu krvácení je třeba uplatňovat multioborový přístup, sledovat dynamiku laboratorních hodnot a nenechat se „ukolébat“ příznivými vstupními hodnotami hematologického vyšetření.

Jak zabránit rozvoji TIC?

Problematikou TIC (traumatem indukované koagulopatie), managementem ŽOK u těžkých poranění v přednemocniční péči i reflexí vlastních zkušeností se zabýval MUDr. Tomáš Vaňatka ze ZZS Kraje Vysočina. Příčiny vzniku TIC jsou multifaktoriální, rozvíjí se u 10–40 % traumatizovaných pacientů a zvyšuje až pětinásobně mortalitu. MUDr. Vaňatka a jeho tým ve spolupráci s traumacentrem FN Brno Bohunice hledali odpověď na otázku, proč se u 30 % jejich pacientů s ISS (skóre závažnosti poranění) nad 15 TIC vyskytuje. Lékaři předpokládali, že důvodem je neadekvátní, nadměrná volumoterapie, což v průběhu 4letého sledování potvrdili. Ze studie dále vyplynulo, že významnou roli v rozvoji TIC hraje čas. Srovnání tří skupin pacientů transportovaných leteckou ZS, pozemní ZS či jejich kombinací, ukázalo velké rozdíly ve výskytu TIC. Přednášející na základě výsledků konstatoval, že čím déle působí multifaktoriální příčiny, tím častěji vzniká traumatem indukovaná koagulopatie.
Ideální by podle něj bylo podávat fibrinogen v přednemocniční péči všem pacientům s určitými kritérii koagulopatie, což zatím, bohužel, není možné technicky zajistit.

Hlavní poselství sympozia shrnul v závěru jeho předsedající prof. MUDr.
Pavel Ševčík, CSc. z FN Ostrava. Koagulaci podle jeho slov neumíme zatím ovlivnit, ale musíme si s ní poradit. V managementu život ohrožujícího krvácení se uplatňuje jak rutina, tak „adrenalin“ čili nezbytnost řešit individuálně případ od případu.
Pro koagulační vyšetření se doporučuje využít viskoelastických metod, které rychle vyhodnotí závažnost stavu. Při korekci koagulopatie je nezbytné sledovat změny stavu pacienta, které mohou být dramatické, a nerozhodovat se pouze na základě vstupních laboratorních hodnot.
Významné místo v managementu ŽOK tudíž fibrinogen a kyselina tranexamová mají.

Ohodnoťte tento článek!