Léčebná rehabilitace v paliativní medicíně

Jako ortoped s více než 13letou praxí vnímám léčebnou rehabilitaci jako naprostou samozřejmost bez ohledu na věk a onemocnění pacienta. Poslední 3 roky pracuji jako lékař v Hospici Chrudim a jsem pravidelným svědkem nepochopitelné rezistence sester a ošetřovatelek k potřebě rehabilitace.

Přestože rehabilitační ošetřovatelství je součástí základního ošetřování nemocných, vyučuje se na všech zdravotnických školách i kurzech, je pravidelně v praxi podceňováno. Rehabilitace chybí nejen pacientům, ale ochuzeni jsou též zdravotníci. Jsou ochuzeni o důležité informace o pacientově těle, jeho reakcích a o tom, jak se cítí, jak a kde ho tělo bolí, omezuje a jaké jsou jeho pohybové možnosti. Cílem článku bylo vytvořit jednoduchý text pro sestry a ošetřovatelky, a to tak, aby ho četly a dočetly. Aby mu porozuměly, aby je přesvědčil o významu léčebné rehabilitace a aby v něm nalezly návod jak si některé jednoduché techniky bezprostředně vyzkoušet v praxi. Šlo mi o to postihnout úkony, které jsou prospěšné téměř pro všechny pacienty a jsou natolik jednoduché, že se je může každý snadno naučit. Vědomě jsem se nezabýval oblastmi, jako je mobilizace a polohování pacienta s patologickou zlomeninou, výběr a přikládání ortéz, bandáží a jiných pomůcek, problematice hrozících, případně operačně stabilizovaných zlomenin. Samostatnou kapitolou je pak využívání fyzikálních metod. Znalost této problematiky u zdravotnického personálu v paliativní péči považuji za velmi důležitou. Po vlastních zkušenostech s péčí o nemocné v hospici jsem ale došel jednoznačně k závěru, že je potřeba začít postupně, od jednoduchého ke složitějšímu. A naučit se nejen empatii „duchovní“, ale i empatii „tělesné“. Naučit se vnímat zákonitosti pohybového aparátu a na tomto základě pak dále stavět.

Přínos rehabilitace v paliativní péči

Spojení léčebné rehabilitace a paliativní péče se může někomu zdát neslučitelné, nebo dokonce kontraproduktivní. Nicméně ti, kteří se touto problematikou vážně zabývají, rozpoznali zásadní přínos klíčových prvků z rehabilitace pro paliativní a hospicovou péči již dávno. Paliativní péče je aktivní péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo konečném stadiu. Cílem paliativní péče je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání a udržet co nejvyšší kvalitu života. Respektuje biopsychosociospirituální jedinečnost každého člověka. Cílem rehabilitace je umožnit lidem se zdravotním postižením dosáhnout a udržet optimální funkční schopnosti fyzické, smyslové, intelektuální, psychologické a sociální. Používá takové prostředky, které jim pomohou dosáhnout nezávislosti a sebeurčení. Jak vidno, rehabilitace i paliativní medicína mají velmi široký „záběr“. Společné je jim i komplexní vnímání pacienta a jeho potřeb.
Léčebná rehabilitace v současné době patří k jednomu z rychle se rozvíjejících oborů medicíny. Kvůli svému funkčnímu zaměření se však rozvíjí poněkud nesystematicky, což může být způsobeno také tím, že dostatečně neznáme zákonitosti fungování pohybového aparátu člověka. U zrodu moderní rehabilitace nestálo mnoho velkých vědců, ale často nadané sestry, lékaři a fyzioterapeuti, kteří měli soucit se svými nevyléčitelně postiženými pacienty a chtěli jim alespoň ulehčit život.

Hlavní formy rehabilitace

• Fyzioterapie (pohybová terapie) Analytické rehabilitační metody – pohybová terapie aktivní, pasivní, s dopomocí; trakce; mobilizační a manipulační techniky (uvolnění blokád – na jejich vznik je řada teorií); protažení vazivových struktur, podkoží, kůže; pohybová terapie svalů – posílení, protažení, postizometrická relaxace (PIR), masáž, spray and stretch (aplikace chladu – Kelen s následnou relaxací); ošetření trigger pointů – spoušťových bodů (svalové snopce uvnitř svalů na typických místech u všech lidí podobných, jejich ošetřením mizí obtíže v řetězci).
• Syntetické rehabilitační metody (na neurofyziologickém podkladě) Vojtova metoda reflexní lokomoce; koncept manželů Bobathových; Kabat – proprioreceptivní neuromuskulární facilitace; senzomotorická facilitace; McKenzie koncept; Bruggerova funkční analýza a terapie.
• Ergoterapie Jejím cílem je zlepšit samostatnost v běžných životních úkonech.
• Fyzikální terapie (fyziatrie) Využívá převážně empiricky zjištěného působení různých druhů fyzikálních energií a polí na lidský organismus. Její účinek na konkrétního člověka je vždy individuální (UZ, elektroléčba, magnet, přístrojové masáže a trakce či vakuoterapie).

Primum non nocere

Již v roce 1960 John Dietz vymezuje čtyři směry rehabilitace pro pacienty s rakovinou: preventivní, regenerační, podpůrný a paliativní. My se budeme zabývat směrem paliativním a pro naše potřeby se omezíme jen na některé fyzioterapeutické postupy. Primum non nocere – především neškodit – odvěký etický imperativ medicíny. Neškodíme našim pacientům tím, že je v posteli „obracíme“, nebo dokonce z postele „vyháníme“, cvičíme, masírujeme a jinak „tyranizujeme“? Nebylo by jim lépe v klidu a teple pod peřinou s dobrými léky, pohlazením či držením za ruku? Vždyť zdraví jim vrátit nemůžeme! To je určitě pravda, ale rozhodně můžeme zlepšit kvalitu jejich života a o tu jde především. Yoshioka (1994) prokázal spokojenost s rehabilitačními procedurami v hospici jak u pacientů, tak u jejich rodin. Za užitečnou považuje rehabilitaci 70 % hospicových pacientů, 60 % za velmi efektivní.

Inaktivita škodí

Příliš protektivní ošetřování vede ke snížení kondice kardiovaskulárního i pohybového aparátu. Inaktivita vede k chronické bolesti kvůli zatuhlosti kloubů a svalů, zpomaluje střevní pasáž a redukuje plicní ventilaci, prohlubuje únavu. Nezanedbatelný je vliv rehabilitace na psychiku a sociální potřeby pacienta. Podtrženo sečteno: vynecháním rehabilitace pacientům škodíme. Uvězníme je v jejich bolestivém těle. Nemoc, kterou tím vyvoláme, má v anglosaské literatuře i svůj název – pyjama induced paralysis (PIP). Na pohybovém aparátu „vytváříme“ bolestivé kontraktury. Zatuhlost šíje omezuje pohyb hlavy se všemi důsledky pro komfort pacienta. Omezení pohybu v ramenním pletenci a flekční kontraktury loktů mají negativní vliv na sebeobsluhu. Na dolních končetinách „vyrábíme“ flekční kontraktury v kyčelním a kolenním kloubu znemožňující vertikalizaci, nebo naopak extenční kontraktury bránící pohodlnému sezení se svěšenými končetinami. Pravidelné je ireverzibilní zatuhnutí hlezenních kloubů v plantární flexi. Přisuzuje se mylně zkrácení Achillovy šlachy. Šlacha jako nekontraktilní struktura se významně zkrátit nemůže, zkracuje se lýtkový sval. Zásadní problém je však se zúžením vidlice hlezenního kloubu kolem užší zadní části kladky talu při plantární flexi. Při pokusu o extenzi se přední širší část talu do hlezenné vidlice „nevejde“. A to je jen několik příkladů.

Pozitivní účinky rehabilitace

Časná a dobře cílená rehabilitace efektivně předchází funkčním zhoršením, a to s minimálním rizikem. Stále však musíme mít na paměti, že naši pacienti jsou těžce nemocní, jejich metabolismus nefunguje správně, a proto indikace k rehabilitaci musí být uvážená a velmi citlivá.
Rehabilitace může být odpovědí na některé potřeby našich pacientů, jako jsou: • sociální kontakt, • analgetický efekt, • pozitivní efekt na kardiovaskulární aparát, plicní ventilaci, metabolismus, spánek, gastrointestinální trakt (10 minut rehabilitace denně signifikantně zlepší apetit a mírní zácpu), • zlepšení sebeobsluhy, • zlepšení psychického stavu, sebevědomí, • pozitivní efekt na pohybový aparát (zlepšení výživy kloubních chrupavek a kloubních pouzder, prevence kontraktur, snížení bolesti kloubů a svalů), • zlepšení vitality kůže a prevence dekubitů, • zlepšení vitality, pohyblivosti a komfortu končetiny při redukci lymfedému (oteklá končetina je těžká).
Nastává ale praktický problém. Jak a kdo rehabilitaci zajistí? Jaké prostředky a kdy použít? Rehabilitačních profesionálů je nedostatek a finančních prostředků na jejich zaplacení ještě méně. Zásadní podmínkou je přesto profesionalita. Kompetence k indikaci a provádění rehabilitace jsou stanoveny zdravotnickými zákony a vyhláškami. Léčebnou rehabilitaci vždy indikuje lékař po zhodnocení celkového zdravotního stavu a pečlivém vyšetření pacienta. Vždy musí být „ušita na míru“ danému pacientovi v daný okamžik, neboť zdravotní stav se může měnit velmi rychle. Zcela zásadní je postoj pacienta, který musíme respektovat. Vlastní rehabilitaci provádí erudovaný rehabilitační pracovník, vybrané úkony pak může provádět pod jeho dozorem vyškolený ošetřovatel, pracovník v sociálních službách nebo rodinný příslušník. Ukázky jednoduchých cvičení, měkkých technik a polohování, včetně instruktážního videa najdete na: www.hospicchrudim. cz/victa.htm#cviceni

O autorovi| MUDr. Jiří Košťál, Hospic Chrudim, kostal.tel@gmail.com, www.smireni.cz

Ohodnoťte tento článek!