Letovice Care 2014

Již popáté se na pozvání pořadatelů – Petřivalského nadace, Nemocnice Milosrdných bratří Letovice, koloproktologické sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP a zahraniční nadace Fondazione Rosa Gallo – sešli v Letovicích lékaři a sestry z České republiky i ze zahraničí na dvoudenním kongresu s mezinárodní účastí „Letovice Care“.

Akce pod záštitou hejtmana Jihomoravského kraje JUDr. Michala Haška byla rozdělena na všeobecnou a odbornou chirurgickou část.

Mezinárodní výměna zkušeností

Jednání chirurgická sekce zahájil doc. MUDr. David Kachlík, Ph. D., z Ústavu anatomie 3. LF UK. Ve svém sdělení se soustředil na perianální píštěle a jejich možné anatomické souvislosti. Znovu všem ukázal, jak je pro klinickou praxi důležitá detailní anatomická znalost.
Doktor Črt Jamšek ze slovinské Lublaně informoval o 15letých zkušenostech privátní kliniky IATROS. Rozbor se týkal úctyhodných 803 operací. Zdůraznil, že správné ošetření periproktálního abscesu významně snižuje incidenci periproktálních píštělí.
Téma transanálních endoskopických operací pro nádory aborálního rekta představil prof. Žilvinas Saladžinskas z litevského Kaunasu. Uvedl výborné zkušenosti s odstraněním benigních polypů a zmínil se rovněž o indikacích u počínajících stadií maligních nádorů. Tato metoda má v éře minimálně invazivních výkonů svoje pevné místo. Pokračoval sdělením o metodě léčby anální inkontinence pomocí injekcí autologního tuku. Metoda je levná, při správné indikaci efektivní a navíc s minimálním počtem komplikací.
Prof. Zoran Radovanovič z Nového Sadu se podělil o zkušenosti s léčbou obrovského perianálního nádoru, nazvaného po Buschkem a Löwensteinovi. Ačkoli od první zprávy o tomto nádoru uplynulo již 89 let, stále není dořešena optimální léčba (radikální excize, kryochirurgie, podofylin, bleomycin, interferon a další).
Výsledky zajímavého výzkumu zaměřeného na rizikové faktory metastazování nádorů rekta do spádových uzlin představil dr. Gianmarco Ghezzi z Verony, který pod vedením prof. Giangaetana Delaliniho provedl multicentrickou studii 220 pacientů ze 7 klinických center v Itálii. Jejich práce sice ještě není uzavřena, ale zdá se, že pomocí 5 faktorů je možno modifikovat léčbu časných stadií rektálních nádorů.

Různé přístupy v léčbě hemoroidů

Dr. Sergej Podprijatov z Kyjeva porovnával výsledky klasické resekce hemoroidů s metodou „sváření“ tkání přístrojem, který je ukrajinským vynálezem. S jeho pomocí je možné provést spojování tepen a dalších tkání. Uvedl zkušenosti s operacemi u 62 pacientů s hemoroidy III. a IV. stupně. V dalším vystoupení se dr. Podprijatov zabýval botulotoxinovým testem před proktologickými operacemi. Botulotoxin odstraňuje podle autora riziko poranění sfinkteru v narkóze tím, že zruší spasmus svěračové manžety. Tento zajímavý nápad si ještě vyžádá další klinické zhodnocení.
Sdělení doc. MUDr. Augustína Prochotského, CSc., z II. chirurgické kliniky LF UK a UN Bratislava přednesl doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc. Prezentace se zabývala rozborem indikací k akutním operacím u komplikovaných hemoroidů. Autor dává přednost operacím elektivním. Akutní operace indikuje velmi uvážlivě a zřídka. Na možnosti užití laserové terapie v léčbě hemoroidů se zaměřil doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc., z proktologické ambulance Kosmonosy. Pozitivně hodnotil především dopplerem navigovanou evaporaci hemoroidálních uzlů. Laser je sice v chirurgii hemoroidů užíván již 41 let, ale teprve s nástupem dopplerovské navigace zaznamenal značný rozvoj. Ve svém dalším vystoupení pak připomněl klasickou Hippokratovu ligaturu v modifikaci dr. Bureše v léčbě periproktálních píštělí. Tato metoda, jako jedna z mnoha, dokazuje, jak obtížné je i v dnešní době téměř neomezených možností, léčení periproktálních píštělí.

Proktologie v praxi

Program v anglickém jazyce pokračoval sdělením MUDr. Vítězslava Ducháče z Chirurgické kliniky 3. LF UK a FNKV Praha o možnosti léčby fekální inkontinence pomocí síťky, která podpoří puborektální svalovou smyčku. V diskusi pak zaznělo, že jde o zajímavou, neotřelou myšlenku, ale čeká ji dlouhá cesta k ověření dlouhodobých výsledků.
Přehledná přednáška předsedy koloproktologické sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiřího Hocha, CSc., pojednávala o obtížně léčitelné nemoci hidrosadenitis perianalis. Správná diagnóza, radikální operace a pečlivé sledování pacienta mohou přinést kýžený výsledek. Autor sdělení rovněž zmínil možnost biologické léčby a nutnost spolupráce s plastickými chirurgy u pokročilých onemocnění.
Anorektální manometrií se zabýval MUDr. Jiří Dolina, Ph. D., z FN Brno. Zmínil indikace ANRM, které lze zjednodušeně uvést: inkontinence stolice, dyssynergie svaloviny pánevního dna, obstipace a dále funkční poruchy anorekta a vyšetření před rušením stomií. Doktor Tomáš Bár z Nemocnice Vsetín se podělil o zkušenosti s plastikou defektu po exstirpaci pilonidálního sinu pomocí Limbergova štěpu, kterou provedl u 22 pacientů. Recidiva byla pozorována pouze v jednom případě a potvrdil se známý postulát: správná indikace a přesné provedení metody vede k výborným výsledkům.

Novinky a výhledy v proktologii

S atraktivní přednáškou vystoupil přednosta Chirurgické kliniky FN Nitra doc. MUDr. Jozef Korček, Ph. D., který mluvil na téma iatrogenní poranění konečníku a cizí tělesa v něm. Podle jeho slov jsou iatrogenní léze po porodech a po proktologických operacích dostatečně zmapované. Pozornost zaujala sbírka 155 předmětů odstraněných z anorekta na nitranském pracovišti za posledních 25 let. Na snímcích z rentgenové dokumentace defilovaly nejbizarnější předměty roztodivných tvarů a velikostí.
MUDr. Tomáš Dušek z Poradny pro kolorektální chirurgii FN Hradec Králové informoval o Proktopexu, což je nová souprava k operaci hemoroidů bez ultrazvukové dopplerovské navigace. Pomocí operačního anoskopu je naložen pokračující steh na predilekční místa výskytu hemoroidálních uzlů. Výhodou je minimální pooperační bolest a rychlý návrat k běžným aktivitám pacienta.
Další novinku představil MUDr. Ondřej Malý z Chirurgické kliniky FN Hradec Králové. Popsal zkušenosti s Dilagentem v léčbě análních fissur. Jedná se o silikonový balonek, který se po zavedení do análního kanálu válcovitě rozšiřuje. Pacient si může dávkovat dilataci až do pocitu bolesti, což je hlavní výhoda konzervativní léčby oproti Dilatanu.
Dalším příspěvkem z italské Verony bylo sdělení doktora Daniela Corony o perspektivách léčby anální inkontinence. Zdůraznil význam inkontinence stolice na snížení kvality života pacientů. Upozornil na nutnost léčby krok za krokem. Jak autor řekl, výborné zkušenosti mají s injekcí autologního tuku v mikronizované formě do oblasti defektu svěrače.
Přednáška MUDr. Beaty Hemmelové z Chirurgické kliniky LF MU a FN Brno se podrobně zabývala transrektální sonografií. Podtrhla význam TRUS pro předoperační diagnostiku perianálních patologií. Je schopna posoudit morfologii stěny anorekta, přispět ke stagingu anorektálních nádorů a v poslední době stále častěji k upřesnění diagnostiky dalších onemocnění (píštěle, abscesy, léze svěračů).

Plicní infekce ve stáří

„Záněty dýchacích cest patří mezi nejčastější onemocnění člověka a jsou jednou z největších sociálně ekonomických zátěží. Přirozeným projevem stáří jsou také změny imunitního systému. Senior je tedy náchylnější k respiračním infekcím, především pneumonii. Závažnost respirační infekce se zvyšuje při polymorbiditě pro seniorský věk typické a při snížení reparačních schopností stárnoucího organismu. Řada epidemiologických studií prokázala, že stáří se podobá dětskému věku s nezralým imunitním systémem. Nejčastější výskyt pneumonií je do 4 let věku a dále pak stoupá po 65. roce života,“ uvedla MUDr. Anna Hrazdirová z Kliniky nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno. Jak řekla dále, nejčastějším zánětem je pneumonie komunitní (Community Acquired Pneumonia, CAP), získaná mimo nemocniční prostředí. Jde o nález čerstvé infiltrace na skiagramu hrudníku a současně o přítomnost nejméně dvou příznaků zánětu dolních dýchacích cest, jako jsou kašel, febrilie, expektorace, dušnost či bolesti na hrudi. Pokud dojde k zánětu do 48 hodin pobytu v nemocnici, lze jej ještě považovat za komunitní. Nozokomiální pneumonie vázané na hospitaliLetovice zaci vznikají po 48 hodinách a mohou se projevit až 10 dní po návratu z nemocnice. Vyvolávajícími agens CAP jsou především virus chřipky, adenovirus, RS-virus, rhinoviry, typické bakterie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus), G- bakterie (K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa), výjimečně anaerobní mikroorganismy a atypické bakterie (Legionella pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci). Obecně lze konstatovat, že spektrum patogenů se během lidského života příliš nemění, existují jen rozdíly v jejich relativním zastoupení. Zatímco v dětství jsou nejčastější pneumonie vyvolané viry, ve stáří přibývá gram-negativních enterobakterií, L. pneumophila, S. aureus a anaerobních bakterií. Specifickou problematikou je tzv. pneumonie v zařízení sociální péče, uvedla prof. Hrazdirová závěrem. U těchto pacientů je častější nález penicilin-rezistentních pneumokoků, ale i mikrobů rezistentních vůči makrolidům nebo fluorochinolonům.

Orální zdraví a kognitivní poruchy

Prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc., z Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno v úvodu své přednášky konstatovala, že s naplňováním demografických prognóz se bude zvyšovat i počet nemocných s kognitivní poruchou, a upřesnila, že v populaci 80letých je možno očekávat poruchy paměti u 2025 % jedinců.
„Současný přístup naší medicíny k demenci u seniorů lze nazvat ve většině případů spíše pasivním pozorováním. Studie provedená naším pracovištěm v okresech jižní Moravy ukazuje výskyt demence odpovídající literárním údajům, ale diagnostikováno a léčeno je pouze 10 % těchto nemocných,“ uvedla. „Zároveň se objevují nová fakta osvětlující postupně příčiny vzniku kognitivních poruch a tím také možnosti jejich prevence. K těmto oblastem nově poznávaných souvislostí náleží i vzájemný vztah kognitivních poruch a orálního zdraví. Zánět parodontu, obvykle chronický a dlouhodobý, znamená i celkově zvýšenou zánětlivou aktivitu v celém organismu jako jeden z faktorů urychlujících rozvoj aterosklerózy a zároveň zvyšující i pohotovost hyperkoagulační s rizikem mikroembolizací a vznikem lakunárního stavu jako strukturálního korelátu vaskulární demence. Postupná ztráta dentice vede ke snížení kvality přijímané stravy – snížení příjmu kvalitních bílkovin a posun ke stravě spíše sacharidové,“ varovala prof. Matějovská Kubešová.
Vysvětlila dále, že rozvoj kognitivní poruchy obvykle vede k výraznému zhoršení péče o dutinu ústní s dalším urychlením ztráty dentice a že vzájemná negativní korelace úbytku dentice a intenzity kognitivní poruchy byla také již opakovaně prokázána, a to i při adjustaci pro věk. V pokročilých fázích demence, kdy se postupně rozvíjí i poruchy polykání, je orofaryngeální flóra opakovaně aspirována a stává se významným patogenem opakovaných aspiračních pneumonií, přičemž každá prodělaná pneumonie znamená další poškození mozkové buňky ať již septickým stavem pravidelně pneumonie provázejícím či přechodnou hypoxií vyvolanou zánětlivou infiltrací plicního parenchymu. Péče o orální zdraví seniorské populace by se měla v blízké budoucnosti dostat do centra pozornosti nejen stomatologů, ale i ostatních medicínských oborů.

Nitrohrudní lymfomy

MUDr. Ivo Hanke, Ph. D., z Chirurgické kliniky LF MU a FN Brno v úvodu přednášky řekl, že podíl chirurga na komplexní léčbě nitrohrudních lymfomů je okrajový a spočívá především v léčbě případných komplikací. „Relativně významný je naopak podíl na diagnostice, protože získání reprezentativního vzorku tkáně, ze kterého je možné stanovit přesný typ lymfomu, je základním požadavkem pro včasné zahájení specifické systémové protinádorové léčby,“ upozornil.
Autor se pak podělil o zkušenosti se získáváním vzorků uzlin a nádorové tkáně, jeho principech a zvláštnostech, které nabyli spoluprací s významným centrem léčby lymfomů v ČR během dvacetiletého období. Specifická potřeba možnosti zhodnotit strukturální přestavbu lymfatické tkáně a infiltraci různými formami lymfocytů klade na odběr provádějícího chirurga požadavek odebrat celou, mechanicky nepoškozenou uzlinu či část nádorové masy se zachycením především germinativní části infiltrátu. Odběr je často nutno provést ve stavu, kdy jsou značně rozvinuty projevy blokády žilního návratu, tedy syndromu horní duté žíly, a současně různě rozvinuté koagulopatie. Odběr je v těchto případech prováděn thorakoskopicky, protože tímto přístupem je získána velmi dobrá anatomická orientace a je možné nejlépe kontrolovat případné krvácení.

Rodí se „bdící“ éra hrudní chirurgie

Současný vývoj v hrudní chirurgii byl hlavním tématem přednášky doc. MUDr. Teodora Horvátha, CSc., z Chirurgické kliniky LF MU a FN Brno. Jak uvedl, v tomto oboru lze pozorovat nový trend odpovídající na výzvu stálého růstu. Jsou to thorakoskopické intervence u bdících neintubovaných pacientů neboli nonibtubační thorakoskopická operativa zahrnující hrudní epidurální anestezii T4-TS, blokádu n. vagus a cílenou sedaci (jak plyne z podkladů databáze Medline). Jak řekl dále, průkopníci jsou následováni vyspělými skupinami, jež hledají své vlastní cesty, a uvedl několik příkladů. „Římští odborníci z univerzity Tor Vergata zahájili akci na startu třetího milénia zjištěním, že nonintubovaná, dobře tolerovaná procedura u bdícího pacienta má stejné praktické výsledky s pozoruhodně nižšími náklady. Vyspělá čínská chirurgie a anestezie na Tchaiwanu přinesla ve věci opravdovou revoluci stovkami provedených výkonů. Saúdskoarabská lékařská škola přispěla zdůrazněním efektu blokády ganglion stellatum na tlumení kašlacího reflexu, irské a kalifornské centrum zdůrazňují pokrok ze zorného úhlu onkologie. Rodí se nová, bdící, éra hrudní chirurgie,“ uvedl docent Horváth závěrem.

Srovnání výsledků operačních metod

Přehled operačních a ambulantních výkonů pro hemoroidální nemoc a vlastní zkušenosti s nimi představil MUDr. Julius Örhalmi z Chirurgické kliniky FN Hradec Králové. Ve svém sdělení prezentoval indikace pro jednotlivé metody a jejich výhody, nevýhody, ekonomickou náročnost a délku rekonvalescence. Představil výsledky prospektivně sbíraných dat operačních metod v období od roku 2003 do roku 2014 z Vítkovické nemocnice a FN Hradec Králové. Konstatoval, že ve sledovaném období bylo operováno 688 pacientů. Jednalo se o klasickou hemoroidektomii dle Fergusona a dle Milligan-Morgana, Longovu operaci, transanální hemoroidální dearterializaci, laserovou hemoroidoplastiku a operaci pomocí Proctopexu. Podal srovnání jednotlivých metod a vyhodnotil je podle délky hospitalizace, pooperační morbidity a návratu k běžným aktivitám. „Lze shrnout, že čím méně invazivní výkon je proveden, tím je nižší bolestivost, kratší hospitalizace a je rychlejší návrat k běžným aktivitám. Bohužel žádná z novějších metod není hrazena zdravotní pojišťovnou a pacient je nucen si zákrok platit sám,“ uzavřel doktor Örhalmi.

Pohled do sálu
Místostarosta Letovic Ing. Jiří Palbuchta, premiér Bohuslav Sobotka a docent Tomáš Skřička
Doc. David Kachlík

Ohodnoťte tento článek!