Ložisková psoriáza: cílem léčby už není jen PASI 75

Léčba psoriázy zaznamenala v posledním desetiletí významný pokrok. Cíle léčby se stále posouvají směrem k důkladnějšímu odstranění symptomů psoriázy, a tím i k lepší kvalitě života pacientů. Moderní biologické léky vykazují vysokou účinnost, díky níž je u velké části pacientů dosahováno zlepšení příznaků psoriázy o 50 až 75 % (PASI 50 a PASI 75), u významné části z nich pak zlepšení až o 90 či dokonce 100 % (PASI 90 a PASI 100).

Problematice se věnovalo i „Sympozium v rytmu Taltzu“ pořádané společností Eli Lilly, které proběhlo 24. listopadu v Brně v rámci 23. národního dermatologického kongresu. Sympozium se zaměřilo na cíle moderní léčby ložiskové psoriázy, využití inhibitorů IL-17A v léčbě a praktické zkušenosti s ixekizumabem (Taltz) u obtížně léčitelných pacientů s psoriázou.

Psoriáza a kvalita života

Psoriáza je chronické zánětlivé onemocnění s prevalencí mezi 1,5 a 3 %. V ČR žije přibližně 200 tisíc pacientů s psoriázou. Vzhledem ke komplexitě nemoci, v níž se uplatňuje systémový zánět, se v současnosti hovoří o „psoriatické nemoci“. Klíčovou roli v imunologii zánětu hrají lymfocyty Th17 a cytokiny IL-17A, IL12, IL-23 a TNFalfa, které podporují zánět a kožní hyperproliferaci. Psoriatické změny však postihují i další tkáně. Vedle postižení kůže se u 30 % pacientů objevuje psoriatická artritida, u řady nemocných se pak objevují další komorbidity, jako jsou nespecifické střevní záněty či metabolický syndrom.

Léčba psoriázy se tradičně zaměřuje zejména na zmírnění až odstranění kožních projevů onemocnění. S nástupem cílené biologické léčby zaměřené na uvedené cytokiny se vedle účinnosti a bezpečnosti léčby dostala do popředí i otázka kvality života pacientů, protože se ví, že ji psoriáza významně zhoršuje. „Z průzkumů mezi lékaři a pacienty vyplynulo, že dopad onemocnění na kvalitu života je srovnatelný s ostatními závažnými chorobami. Pohled lékaře a pacienta na závažnost symptomů psoriázy se však liší. Zatímco lékař věnuje největší pozornost objektivním parametrům – lokalizaci a rozsahu projevů onemocnění, pacienty nejvíce trápí subjektivní faktory, například svědění. To je třeba respektovat, neboť pacient významně prožívá stav své kůže,“ upozornil prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc., z I. dermatovenerologické kliniky LF MU a FNUSA Brno. Kvalitu života podle něj ovlivňuje řada faktorů, mimo jiné právě to, jak pacient vnímá nemoc a léčbu.
„Bylo prokázáno, že existuje vztah mezi léčebnou odpovědí a kvalitou života a že razantnější léčba psoriázy vede mnohdy k větší spokojenosti pacientů. Úplné nebo téměř úplné vymizení psoriatických projevů zlepšuje kvalitu života v oblasti osobní, sociální i pracovní. Vždy je však třeba léčbu individualizovat a přihlédnout k pacientovým očekáváním,“ řekl prof. Vašků.

Čím vyšší PASI, tím lépe

Středně těžká až těžká psoriáza obvykle nereaguje na lokální léčbu. V terapii se proto uplatňuje fototerapie a systémová léčba (methotrexát, retinoidy, cyklosporin A), které však mají řadu nežádoucích účinků a vyžadují pečlivé monitorování bezpečnosti léčby. Zavedení biologické léčby znamenalo obrovský posun v léčbě pacientů s těžší ložiskovou psoriázou. V posledních dvou desetiletích se v terapii objevily inhibitory TNF alfa (adalimumab, infliximab, etanercept) a inhibitor IL-12/23 (ustekinumab), v posledních dvou letech pak inhibitory IL-17A (secukinumab a ixekizumab).

Moderní cílené léčba umožňuje navodit úplnou nebo téměř úplnou remisi onemocnění u řady pacientů. Jedním z klasických nástrojů hodnotících léčebnou odpověď je PASI (Psoriasis Area and Severity Index). „Do roku 2005 jsme pokládali za slušný výsledek dosažení PASI 50 (tj. 50% redukce symptomatologie). Díky novým možnostem léčby se na to dnes díváme jinak. Zjistili jsme, že i při dosažení PASI 75 (75% redukce symptomatologie) stále přetrvávají reziduální známky onemocnění a kvalita života pacienta nemusí být uspokojivá. Se zvyšující se účinností léčby a zvyšujícím se zlepšením symptomatiky nad PASI 75 se však dále zlepšuje,“ vysvětlil prof. Vašků.

Ixekizumab: nejnovější představitel anti IL-17A

Skutečnost, že o psoriáze stále nevíme vše, si uvědomuje i prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. z dermatovenerologické kliniky Nemocnice Na Bulovce. „Stále jsou před námi nové výzvy. Víme, že psoriáza je autoimunitně podmíněné onemocnění, na niž se můžeme dívat makro- nebo mikroskopicky, a že se v její patogenezi uplatňují regulační a efektorové cytokiny, které mají patogenní efekt na keratinocyty. Naším cílem je maximální redukce aktivity nemoci a zabránění její exacerbace. Léčba psoriázy je stále více cílená. V případě ixekizumabu už dosahujeme u velkého procenta pacientů i PASI 100. Metaanalýza moderních terapií ložiskové psoriázy naznačuje, že ixekizumab je aktuálně nejúčinnějším preparátem na trhu. Přináší rychlý nástup účinku, který není ovlivněn předchozí biologickou léčbou, je bezpečný a přináší signifikantní zlepšení,“ konstatovala prof. Hercogová.

Ixekuzimab je humanizovaná monoklonální protilátka proti interleukinu 17A. V klinických studiích fáze III (UNCOVER 1, 2, 3) léčivý přípravek prokázal vysokou účinnost u pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou. K významnému zlepšení psoriázy došlo již v prvním týdnu léčby. Účinnost ve studii UNCOVER 2 dosáhla ve 12. týdnu u 90 % pacientů PASI 75, u 71 % PASI 90 a u 41 % PASI 100. Ve studii UNCOVER 3 byla odpověď v prvním roce léčby (do 60. týdne) následující: 83 % dosáhlo PASI 75, 73 % PASI 90 a 55 % PASI 100. Ixekizumab současně prokázal ve studiích superioritu v účinnosti nad etanerceptem a ustekinumabem, přičemž v bezpečnosti byl srovnatelný s těmito přípravky. Mezi hlavní nežádoucí účinky patří zvýšené riziko respiračních a kandidových infekcí a reakcí v místě vpichu. Opatrnosti je třeba při podávání u pacientů s nespecifickými střevními záněty.

Jak zlepšit drug survival?

Vysokou účinnost ixekizumabu i u pacientů, u nichž selhalo několik předchozích biologických preparátů, ale i složitost výběru vhodné cílené léčby u mimořádně těžkých pacientů s psoriázou, demonstroval na dvou kazuistikách doc. Dr. Christopher Schuster z Lékařské univerzity ve Vídni. V prezentovaných případech bylo třeba u pacientů několikrát měnit cílenou léčbu z důvodu nedostatečné nebo selhávající odpovědi. Zahraniční přednášející se proto zamýšlel nad otázkami selhání léčebné odpovědi ve vztahu k tvorbě protilátek proti biologiku a nad možnostmi zlepšení setrvání pacienta na léčbě (drug survival). Při selhání cílené léčby je podle něj možné využít několik eventualit: switch za jiný biologický lék, eskalaci současného lékového režimu či kombinovanou terapii. Poslední dvě možnosti jsou však spojeny s vyšším rizikem nežádoucích účinků. „Nejmodernější cílené léky individualizovaně volené se zdají být optimální variantou pro překonání ztráty odpovědi na léčbu. I přes dostupnost nových a mimořádně účinných léků na ložiskovou psoriázu však může dojít k tvorbě protilátek, což vede ke ztrátě odpovědi na léčbu. Zatím nevíme, proč někteří jedinci přestanou na léčbu odpovídat. Determinanty imonogenicity jsou velmi komplexní. Do budoucna potřebujeme vyvinout a otestovat nové účinné strategie pro zlepšení drug survival u nejtěžších pacientů,“ shrnul profesor Schuster.

Ohodnoťte tento článek!