Lymfedém jako komplikace terapie karcinomu prsu

Velmi častou komplikací terapie karcinomu prsu je lymfatický otok. Znepříjemňuje život zhruba polovině pacientek.

Terapii sekundárního lymfedému věnovala svůj příspěvek na letošním Sympoziu ke Světovému dni rakoviny vedoucí lékařka kožní ambulance Medicínského centra Anděl MUDr. Naděžda Vojáčková.

Daň za léčbu nádoru?

Sekundární lymfedém je označení pro vysokoproteinový otok způsobe ný poruchou toku lymfy v postižené oblasti. Transportní kapacita je snížena zásahem nebo porušením lymfatických cév anebo uzlin. Není-li lymfedém včas a adekvátně léčen, vede k ireverzibilnímu poškození lymfa tického systému s následnými komplikacemi typu recidivu jících zánětů kůže a podkoží, fibrotizace či indurace tkání. V důsledku zvyšujícího se počtu solidních tumorů, včetně nádorů prsu, stou pá jak počet prováděných chirurgických lymfadenektomií, tak i radioterapií spádových lymfatických oblastí. Zároveň s tím ale bohužel narůstá i počet pacientek se sekundárními lymfedémy.
Klinické projevy poruchy lymfatické drenáže vznikají distálně od místa poškození lymfatických cév nebo uzlin. V souvislosti s lymfadenektomií nebo ozářením axily v rámci léčby nádorů prsu jde o horní končetinu a stěnu hrudní, na příslušné straně. Rizikovými faktory pro rozvoj otoku jsou rovněž probíhající chemoterapie a infekce, obezita (BMI > 30). Odtok lymfy z paže mohou poškodit nejen infuze, ale někdy i měření krevního tlaku. Nezanedbatelný vliv má samozřejmě životní styl pacientky.

Otok až v pozdějších stadiích

Terapie lymfedému a zejména jeho pozdních stadií je velmi svízelná, i proto by bylo optimální diagnostikovat ho již v latentních stadiích, což se ovšem nedaří příliš často. V raném stadiu dominují subjektivní příznaky selhávání lymfatického systému, neurčité bolesti, pocit napětí, tlaku, tíže nebo výrazné únavnosti. Klíčový význam pro diferenciální diagnostiku má anamnéza. Důležitá je informace o provedené lymfadenektomii, radioterapii. Otok je dominujícím příznakem v pozdějších stadiích. Nejtěžší stadium lymfedému je elefantiáza. Ta je charakterizována monstrózním edémem se zcela fibrotickým podkožím a úplným omezením hybnosti příslušných kloubů.
U otoku je nutné rozlišit mezi postižením lymfatického a žilního systému. Po zhodnocení anamnézy a fyzikálním vyšetření je následující vyšetřovací metodou lymfoscintigrafie (izotopové vyšetření mízního systému). V některých případech se ještě doplní ultrazvukové vyšetření postižené oblasti nebo magnetická rezonance. Rentgenová kontrastní lymfografie je u většiny lymfedémů kontraindikována. Samozřejmostí by při náhlém objevení se lymfe dému mělo být komplexní onkologické vyšetření zaměřené na možnou uzlinovou recidivu.
Nejčastější komplikací je u lymfedému infekce, z bakteriálních infekcí je třeba zmínit alespoň erysipel. Recidivující erysipel může být součástí všech stadií lymfedému.

Základem je fyzikální terapie

Cílem léčby otoku je zmenšení objemu postižené končetiny a udržení stabilizovaného stavu, prevence možných komplikací, zlepšení funkce a zlepšení kvality života.
Součástí komplexní fyzikální léčby lymfedému jsou čtyři základní postupy. Prvním je mízní drenáž (lymfodrenáž), která může být manuální nebo přístrojová. Manuální lymfodrenáž představuje jemnou masáž orientovanou na lymfatický systém. Lymfatická drenáž může být simulována, nejčastěji v oblasti končetin, aplikací přístrojové lymfodrenáže. Ta ale musí vždy navazovat na předchozí ruční ošetření. Tato ošetření se nesmějí provádět u nemocných s projevy srdečního, ledvinového nebo jaterního selhání, akutních bakteriálních infekcí a nedoléčeném zhoubném onemocnění a jen s opatrností při srdeční ischemii, hypertenzi, astmatu a zvýšené funkci štítné žlázy. Třetí fyzikální metodou a základním pilířem protiotokové léčby je komprese, prováděná kompresivní bandáží nebo kompresivními návleky. Zevní komprese je ovšem zcela nevhodná u nemocných s velmi pokročilým onemocněním tepen na končetinách a u nemocných se srdečním selháním, opatrně je třeba s ní nakládat například i u hypertenze. Další nezbytnou součástí protiotokové léčby je cvičení, koncipované na podkladě stimulace lymfatického systému.

Další součásti léčby

V rámci komplexní léčby lymfedému má své místo i systémová farmakoterapie. V jejím rámci jsou podávány enzymové preparáty. Na podporu funkce mízního systému mohou mít vliv venofarmaka. V rámci kožních komplikací je třeba udržovat v dobrém stavu i kožní bariéru. Doplňkovými metodami v léčbě lymfedému jsou někdy chirurgické postupy a balneoterapie.
„Otok může mít pro pacientku nejen fyzické, ale i psychické konsekvence a nezanedbatelné jsou pro ni i estetické deformace. S následky lymfedému se musí potýkat například při výběru oblečení, časté jsou potíže v běžných aktivitách včetně těch v pracovním a společenském uplatnění. Dochází tak k výraznému snížení kvality jejího života,“ zdůraznila MUDr. Vojáčková nutnost léčby. „Onkochirurgie umožnila dlouhodobé přežití značné části pacientek s nádory prsu. Zároveň ale tento velký úspěch umocňuje požadavek adekvát ní péče i o komplikace, jako je sekundární lymfedém. Bez adekvátní léčby se lymf edém může stát trvalým a velmi obtěžujícím handicapem,“ uzavřela lékařka.

Ohodnoťte tento článek!