Má naše medicína a pacient perspektivu?

O pacientech, studentech medicíny, úspěších a limitech medicíny založené na důkazech a trochu i o duši jsme si povídali s přednostou Ústavu lékařské etiky 3. LF UK Mgr. et Mgr. Markem Váchou, Ph. D.

Někdy mi připadá, když se pohybuji v akademickém světě medicíny, že je tak plný doporučených postupů, výzkumných metodologií a vyšetřovacích protokolů, že jakmile do něj vstoupí nemocný člověk, tedy to živé, jako by si s ním tento svět forem ani nevěděl rady…

Dotýkáte se problému, který je hlubší, než se na první pohled zdá. Když o tom člověk začne přemýšlet, tak se rychle proboří. Souvisí to s tím, jak definujeme člověka. Pravdou je, že v druhé polovině 20. století jsme v podstatě konstatovali, že člověk je suma orgánů, které je třeba případně opravit. Nemocnici jsme v souladu s tím začali pojímat jako továrnu na zdraví a když nějaká součástka v člověku přestala fungovat, tak jsme ji spolu s pacientem odeslali ke specialistovi. Tím ale začala vznikat situace, kdy pacient přijde do nemocnice, kde své ošetřující lékaře nezná, odebere se mu krev, a pokud laboratorní parametry nejsou v mantinelech, nasadí se mu léčba, která tyto parametry srovná. Subjektivní pocity pacienta nejsou měřitelné, takže na ně není brán zřetel. Pacient se stává játry nebo ledvinou. Zatímco v předchozích stoletích se vždy léčil pacient, ještě před třiceti lety byli medici trénováni k tomu, aby léčili nemoci. Na začátku 21. století si však začínáme uvědomovat, že toto je nějak špatně. Takže znovu ožívá instituce rodinného lékaře. Ten není specialistou, ale vnímá pacienta jako člověka žijícího v kontextu rodiny, většího celku, což tohoto lékaře zvýhodňuje oproti specialistovi, kterému se dostanou do rukou jen výsledky vyšetření. Do toho ovšem vstupují filosofové, kteří kladou otázku: „Může být vůbec člověk zdravý v rozbité rodině, rozbité společnosti a rozbité přírodě?“ A připomínají, že výraz health má stejný základ jako whole – celek –, nebo dokonce holy – svatý.

Avšak v současnosti je ona celostní medicína, vycházející z empirie a často i tisícileté tradice, odsouvána do pozadí a kritizována jako nevědecká. Místo toho se požaduje dodržování postupů vycházejících z medicíny založené na důkazech (EBM), která je rozštěpena do subspecializací. Takže se tento problém spíš prohlubuje…

Ale ona je EB medicína velmi dobrá. Má však svoje limity, za které není schopná dohlédnout. Pokud totiž rozebereme člověka anatomicky a fyziologicky na součástky a těm porozumíme, ještě to neznamená, že chápeme, co je člověk. Pak se divíme, že nám pacienti utíkají za léčitely a šamany. Ti pacienti by za nimi nechodili, kdyby byli se svými lékaři spokojeni. Takže to je dosti silný vzkaz, že přes všechny dosavadní úspěchy něco děláme špatně. A že léčba člověka potřebuje něco víc, něco z jiného vesmíru, než co nabízí systém EBM.

V řadě celostních systémů léčby se zdůrazňuje aspekt propojení – nejen vnitřního, ale i spojení člověka s nějakým větším celkem. Počínaje rodinou, společenstvím až přírodou nebo bohem. Tohle ovšem současná EBM nebere v potaz. Nejenže se soustředí na jednotlivé oddělené jednotky jako orgány nebo diagnózy, ale odmítá reflektovat také to, že člověka něco přesahuje.

Jenže ona ta západní medicína v porovnání s východními přístupy v mnohém vítězí. Takové malomocenství vyléčí jednoznačně antibiotika, ne homeopatika nebo akupunktura. Západní medicína objevila účinnou léčbu na mnoho chorob. Na druhé straně, oslněna svými úspěchy by neměla odmítat východní přístupy, které propojují, které vidí spojení těla a duše. My jsme v 19. století shodili ze stolu, že existuje nějaká duše, a člověk se stal jen sumou buněk či orgánů, které je třeba opravit. Tím ovšem vznikl mrzák, protože člověk má obě složky, tělesnou i duševní, a obě je třeba brát vážně.

V západní medicíně se o duši hovoří jen v souvislosti s duševní nemocí, částečně je snad ještě součástí psychosomatického přístupu. Jinak je zcela ignorována…

Ale ta ignorace je pochopitelná. Vždyť 95 procent předmětů, které se vyučují na medicíně, jsou přírodovědné obory. Jsme zvyklí uvažovat v tabulkách, grafech a číslech, zajímá nás oblast, která je měřitelná. Na druhou stranu poté, co se studenti naučí anatomii, chemii a patologii a zjistí, jaké léčebné postupy mají používat, přijde na řadu lékařská etika, která najednou hovoří o svobodě. Dám vám příklad – já nakreslím, jak vypadá vzorec aminokyseliny, a řeknu vám, co to je, a ukáži vám ji na dlani. Ale co je to lidská důstojnost? Co je to duše? To není z našeho světa, jak o ní budeme učit?

Je to vůbec správná cesta výuky – naučit studenty spoustu teorie a až poté je pustit k pacientovi se schématem, který se budou na něm snažit uplatňovat?

To jste mi nahrála na smeč. Protože takto se to učí všude, jen ne na naší 3. lékařské fakultě. U nás jde student k pacientovi již v prvním ročníku a zároveň se učí teo rii. Navíc jej od začátku konfrontujeme s oním celostním přístupem k pacientovi. Takže když stážuje například v porodnici, dozví se o etických problémech kolem početí, souvisejících genetických problémech a podobně. Snažíme se ho přimět, aby se na problém díval z různých stran.

Vrátím se ještě ke sporu mezi tradiční nebo celostní medicínou a EB medicínou. Připadá mi, že se pozornost skeptiků upíná k podružnostem, jako je dokázat nebo vyvrátit, zda může homeopatický lék být účinný či zda existují meridiány v akupuntuře. Ale o tom to přece není. Pacient nechodí k homeopatovi proto, že věří v účinnou látku nebo energii obíhající v meridiánech. On tam chodí proto, že lékař na něj nemá čas, málo mu naslouchá, často jeho stesky bagatelizuje nebo zesměšňuje. Zde mají celostní lékaři navrch.

Tohle je ale spíš sociální než lékařský problém. Žijeme ve společnosti, kde jsme děsivě sami a mnoho lidí, zejména starých, potřebuje sociální kontakt. Tito lidé si pak chodí k lékaři ne proto, že jsou nemocní, nýbrž především proto, že si chtějí popovídat – a nemoc se již najde. A lékař supluje funkci, kterou má zastávat tradiční tří- nebo čtyřgenerační rodina. Každý obvoďák vám řekne, že za ním chodí lidé s naprostými banalitami. A protože je placený od výkonu a od bodů, je pak logicky vzteklý. Nelze se mu ani divit, že v současném systému zdravotnictví, kde je vystaven velkému a dlouhodobému stresu, vyhoří.

Ale jak k tomu přijde pacient? Proč by měl chápat, že je lékař vyhořelý? Přichází přece oprávněně, se zdravotními problémy a očekává pomoc.

Ano, to máte pravdu. Snažíme se našim medikům vštěpovat, že lékař je ten, kdo poskytuje služby a inkasuje za to peníze. Proto musí za každých okolností vystupovat profesionálně. Výzkumy nicméně ukazují, že studenti medicíny mají nejvyšší míru altruismu ze všech studentů vysokých škol. I když to platí ze začátku studia, na konci druhého ročníku vykazují míru altruismu nejnižší. Naštěstí to poté znovu začne stoupat. Ukazuje to ovšem na míru zátěže, které jsou medici a mladí lékaři vystaveni.

Máme si tedy zvyknout na arogantní vyhořelé lékaře jako normu?

To rozhodně ne. Tento problém je řešitelný. Naše medicína je na světové úrovni, co se týče vědomostí a technologií. Naši studenti jsou vynikající v oblasti znalostí a dovedností, zaostávají však v třetím pilíři medicíny, v postojích. A všimněme si, že pokud pacienti vyjadřují svou nespokojenost s lékaři, pak se to týká ve většině případů jejich chování, arogantního přístupu a podobně, ne jejich dovedností a vědomostí. Tady máme pořád co dohánět.

Řekla bych, že se to netýká jen českých lékařů, ale obecně lékařů postkomunistických zemí…

To se znovu dostáváme na tenký led. Osobně si myslím, že ta doba je v nás tak hluboko zakořeněná, že minimálně moje generace musí vymřít, než se to změní. A moc rád bych se mýlil.

Na druhé straně, někteří lidé se domnívají, že zde byly věci, které fungovaly v socialistickém zdravotnictví lépe. Třeba systém preventivní péče, byla také větší proočkovanost…

Já myslím, že za komunistů nic nefungovalo lépe než dnes. Ale je pravda, že tato doba je více zaměřená na osobní odpovědnost člověka. A to ne každému vyhovuje. Není náhodou, že žijeme v době extremistických hnutí a sekt, které nabízejí vedení a pohodlné deponování odpovědnosti. Odpovědnost bolí. Svobodě je třeba se učit krok za krokem, je to proces. Na druhé straně ve vztahu lékař pacient se dnes odsuzuje princip paternality a zdůrazňuje se partnerství. Nemyslím si, že je to jednoznačně správné. Určité vedení pacienta lékařem má četné výhody. A vezměte si, že za řadu věcí přebírá stále odpovědnost stát. Na jedné straně se stát tváří, že jsme-li osmnáct plus a kompetentní, můžeme rozhodovat o závažných otázkách chodu společnosti v rámci voleb nebo referend. Na druhé straně se chová velmi paternalisticky a má pragmatickou snahu ochránit občana před ním samotným, před následky jeho rozhodnutí. Viz povinné pásy v autě, zákaz kouření v restauracích, chvályhodná snaha o vytlačení tzv. hracích automatů a zákaz držení a prodeje měkkých drog. Na straně druhé když tentýž občan překročí práh nemocnice, má najednou právo činit mnohonásobně závažnější rozhodnutí. Když jede svědek Jehovův do nemocnice na kole, policie ho může pokutovat za to, že nemá cyklistickou přilbu, ovšem již ne za to, že odmítne transfuzi krve a umře.

Hodně se také diskutuje o povinnosti očkování. Myslíte, že by mělo být dobrovolné?

Ne, jsem velký zastánce povinného očkování. Stejně tak si myslím, že by se mělo rodit v nemocnici. Nedávno jsem byl v Etiopii a tam probíhala kampaň nesoucí heslo: Ženy mají konečně právo rodit v nemocnici! To je přece paradox. Problém je, že ztrácíme historickou paměť. Nevidíme následky těžkých infekcí u neočkovaných, ženy si myslí, že je úžasné rodit v potoce.

Zastáváte zde pozici „racionálního přírodovědce“. Chtěla bych se nyní zeptat něco osobního. Jak se vám podařilo propojit vaše dvě povolání – kněžství a molekulární biologii?

Tuto otázku dostávám pravidelně při každém rozhovoru. Odpověď je vlastně triviálně jednoduchá. Když jsme hovořili o EB medicíně, dotkli jsme se toho, že tato medicína vnímá jen určitý rozměr v člověku, určitou výseč celku. Umí si poradit s molekulami, orgány a léky, ale neví si rady s tím neměřitelným, s otázkou smyslu našeho přebývání zde, s lidskou psýché. Přírodní vědy umí dobře popsat jednotlivé struktury světa, ale již nemají metodologii na to, aby se zeptaly, jaký to má všechno smysl. Jakého příběhu jsem součástí? A jak to, že já, který jsem shlukem atomů a molekul, se ptám po smyslu bytí? Jak to, že toužím, miluji a trápím se? Pokud tedy učím molekulární biologii, vysvětluji studentům, co je to promotor a transkripční faktor, ale nesmím si dovolit v rámci této výuky konstatovat: Bůh je. Bůh není. Svět má smysl. Svět nemá smysl. To nejsou otázky ze světa přírodních věd. To jsou otázky filosofie, které nepatří do přednášky z molekulární genetiky.

Souvisí váš zájem o etiku s vaší katolickou vírou?

Etika nesouvisí s vírou. Alespoň ne v tom smyslu, že bych si myslel, že někdo z nebe spustil na provázku svazek sešitů, kde by bylo napsáno, jak to „je“, a dál by se již nediskutovalo. Etika je věcí rozumu, všechno musí být zajištěno argumentačně. Mnoho lékařských etiků žije v náboženském kontextu, mnoho jiných ne a jsou zde židé i křesťané, agnostici i ateisté…

Pokud si ale kladete otázky o smyslu bytí, necítíte se rozpolceně, když vyučujete přírodovědní obor, který je (jak jste sám uvedl) výsečí celku, a poté máte kázání, v němž je onen přesah?

Svět je jeden. Přírodovědec se zabývá tím, co lze měřit, zajímají ho dějiny světa od velkého třesku do dneška, jak vznikl vesmír, jak naše planeta a život na ní, jak naše vědomí. Umělec to nasvítí ze svého úhlu pohledu a mystik zase z toho svého. Není rozpor mezi uměním a vědou, jsou to dva směry lidského poznání. Podobně není rozpor mezi uměním a vírou, i zde malíř a mystik se v samotách svých nocí prosekávají k poznání. Podobně není rozpor mezi mystikou a vědou. Mystik nebude nikdy schopen objevit, že čtyři báze DNA jsou CAGT. Vědec s mikroskopem a dalekohledem nikdy neuvidí smysl věcí, protože se „jaksi“ dívá z nesprávného místa či jak to říct.

Když tedy přednášíte molekulární biologii, nekladete si otázku, zda je tato metodologie pravdou? Zda jsme nevyjmuli kus z celku, který jsme označili za realitu, v níž se pohybujeme a jíž jsme uvěřili?

Tuto otázku si kladl mimo jiné fyzik Thomas Kuhn, který na dané téma v 60. letech napsal knihu „Struktura vědeckých revolucí“. Od té doby tato debata pokračuje. Základní myšlenka knihy je provokativní. Kuhn si kladl otázku, jak je možné, že Aristoteles byl tak vynikající filosof a zároveň tak mizerný přírodovědec, jak je možné, že v jednom mozku sídlila filosofická genialita a přírodovědecká naivita. Odpověď, ke které dospěl, zní: Aristotelova přírodověda nebyla špatná přírodověda, byla to dobrá přírodověda, ale Aristoteles žil v jiném vesmíru. My bychom jistě řekli, že to je hloupost, neboť vesmír je přece stejný tehdy jako dnes! Kuhn přinesl jiný pohled na objektivní rea litu – na zdánlivou neměnnost a stálost vesmíru, který jen čeká na své konečné odhalení. Vyslovil domněnku, že možná vidíme jen to, co jsme připraveni vidět. Darwin při tvorbě evoluční teorie mohl vycházet z reality, kterou viděl kolem sebe na ulicích v první fázi bezuzdného kapitalismu, kde silní vítězí, slabí prohrávají. O sto let později přichází hnutí hippies s „make love, not war“, objevují se myšlenky ekologie a příroda je vnímána jako místo, kde se spolupracuje – včela přenáší pyl a dostává od vděčné květiny nektar. Dnes to vidíme zase jinak, ne tak romanticky. Otázkou ale je, co uvidíme za dalších sto let. Příroda může být jako Rorschachův test, do něhož si promítáme to, co jsme momentálně připraveni vidět. Našim studentům proto musíme stále připomínat, že to, co je učíme, není konečná pravda, ale současný stav poznání světa. Nepochybuji o tom, že tak, jak se dnes posmíváme ptolemaiovskému vidění světa, geocentrismu a třeba ještě newtonovské fyzice, budou se naši pravnuci posmívat té naší „tehdejší“ biologii. Neučíme konečnou pravdu o světě, učíme stávající stav poznání. To je rozdíl.

Na začátku jste uvedl porovnání holy a holos. Svatý a celek. Je ještě možné lékařskou péči rozšířit, tak aby zahrnovala i duchovní rozměr člověka? V současnosti je spiritualita začleněna snad jen do oboru paliativní medicína…

V našich končinách se obávám toho, že jakmile někdo vysloví slovo bůh nebo víra, okamžitě se v nás něco přepne na téma církevních restitucí, Bílé hory nebo potratů. Proto jsem se i trochu zdráhal použít výraz duše. Víra u nás je považována za něco, za co je třeba se stydět, s čím je třeba se schovávat. Naproti tomu v Německu, Anglii nebo USA je spiritualita daleko více součástí léčebné péče. Carl Gustav Jung tvrdil, že člověk je nevyléčitelně náboženský a že bůh je přítomen, ať zván, či nezván. Myslím si to podobně. Věřím, že se spiritualita do českého lékařství znovu dostane, ale bude to opět trvat jednu až dvě generace.

Opakovaně slýchávám, že náboženství je třeba vymýtit coby zhoubu lidstva. Jiní navrhují nahradit jej humanismem. Stačí nám humanismus?

Lidstvo to zkoušelo už několikrát. Vyhlásit nadvládu rozumu a shodit se stolu vše tmářské. Bylo to za Francouzské revoluce, německého nacismu, ruského stalinismu a komunistické Číny. Čtyři výboje, kdy jsme to zkusili postavit na sobě, bez Pána Boha a bez jakékoli náboženské kontaminace. Vždycky to začínalo budovatelskými písněmi, velkými idejemi a nadšením a končilo gilotinami, gulagy, koncentračními tábory. Myšlenka, že my víme, jak to je, máme recept na štěstí a víme, co je třeba udělat, jen ty církve nám v tom brání, se zakládá na velikánském omylu. Na druhé straně, my všichni – ateisté, agnostici, věřící, humanisté – jsme na jedné lodi a všichni si neseme své pochybnosti a svá pochybení. Nikdo z nás není dokonalý. A dokonalost nelze čekat ani od žádného řádu a žádného náboženství.

Vyučujete lékařskou etiku. Co považujete za největší bioetickou výzvu do budoucnosti?

Myslím, že rozevírání nůžek mezi tím, co technicky dokážeme a co si smíme dovolit morálně. Za jednu z vůbec největších výzev považuji otázky týkající se začátku lidského života, tedy neonatální bioetiku. Především co se týče vkládání genů našeho zájmu do embryí. Předpokládám, že během deseti dvaceti let budeme čelit riziku nové eugeniky.

Mgr. et. Mgr. Marek Vácha, Ph. D., vystudoval molekulární biologii a teologii, doktorskou práci věnoval tématu etických dilemat v kontextu současné genetiky. Je autorem několika knih zabývajících se dialogem přírodních věd a teologie.

Ohodnoťte tento článek!