Malnutrice – stále aktuální medicínský i ekonomický problém

Pod pojmem malnutrice je shrnut široký soubor poruch výživy. V nejširším pojetí jde o poruchu výživy v souvislosti s nadbytečnou výživou – z tohoto hlediska sem patří i nutričně vzniklá obezita a metabolický syndrom. V užším slova smyslu malnutrici vnímáme jako poruchu výživy spojenou s širokým deficitem hlavních nutričních substrátů, tj. zdrojů energie (sacharidů a tuků) a deficitem proteinů, které hrají roli jak energetickou (zejména při stavech významné stresové zátěže), tak substrátovou – pro výstavbu a regulaci funkce tkání a orgánů.

Od pojmu malnutrice je třeba odlišit pojem karence, který vyjadřuje deficit jedné nebo více specifických složek výživy, jako jsou vitaminy, stopové prvky a esenciální polyenové mastné kyseliny, do určité míry sem můžeme zařadit i karenci proteinů, vyjádřenou deficitem esenciálních aminokyselin.

Typy malnutrice

Nejčastěji chápeme malnutrici coby podvýživu charakterizovanou deficitem energetických substrátů všech hlavních energetických složek (sacharidů, tuků, proteinů) – malnutrice proteino-energetická. Jindy jde o malnutrici charakterizovanou převážným deficitem biologicky hodnotného proteinu – proteinová malnutrice kwashiorkorového typu. Proteinová malnutrice se vyskytuje u jedinců žijících v potravně nevyhovujících podmínkách (chudých rozvojových zemích, v industriální společnosti pak u osob žijících na okraji společnosti). Užívá se i termín chronická energetická deficience (CED), která však zřídka existuje ve své nejčistší formě a spíše ji vídáme ve formě smíšené – proteinoenergetická malnutrice (PEM). Také proteinový deficit s vyjádřením kwashiorkorového typu malnutrice vídáme zřídka v čisté formě. Jde sice o typ podvýživy typický pro chudé rozvojové země, ale ve skutečnosti se častěji vyskytuje v bohatých industriálně rozvinutých zemích včetně České republiky. Jedná se o stav, kdy je pacient v kritickém stavu po těžkých traumatech, popáleninách či rozsáhlých operacích živen nedostatečně, zejména co se týče biologicky hodnotných proteinů s vysokým obsahem esenciálních aminokyselin.
Tento typ „kwashiorkor-like malnutrice“ je projevem buď nedostatečně zvládnutého nutričního postupu v intenzivní péči, nebo důsledkem protrahovaného kritického stavu spojeného s těžkými infekčními epizodami a rozsáhlým katabolismem. V takových případech se může rozvinout proteinová malnutrice (kwashiorkorového typu) i při dobře vedené nutriční podpoře a je to vždy projevem závažného a protrahovaného život ohrožujícího stavu. Nejčastějším spouštěcím mechanismem bývá kombinace nedostatečně zvládnuté nutriční podpory a opakovaných, závažných infekčních epizod.
Proteino-energetická malnutrice s významně převažujícím deficitem v oblasti energetických substrátů (cukrů a tuků) se manifestuje klinickým obrazem, který je zejména ve starší literatuře označován jako marasmus a kachexie. Tento stav je charakteristický významným úbytkem tělesné hmotnosti, deficitem tukové tkáně i svalové hmoty a syndromem kachexie. V závislosti na příčině se liší klinický obraz u jednotlivých onemocnění – nádorová kachexie, kardiální kachexie, kachexie při chronických infekcích a zánětech (marasmus pacientů trpících AIDS).

Diagnóza malnutrice

Pro diagnózu malnutrice užíváme dva typy metod: • metody antropometrické, • metody biochemické, metabolické a funkční.
Důležité je nejprve odebrat anamnézu, podle níž zjišťujeme podíl hmotnostního úbytku v procentech z výchozí tělesné hmotnosti, a dobu, za kterou došlo k poklesu tělesné hmotnosti. Při fyzikálním antropometrickém vyšetření odhadujeme tělesné zásoby proteinů reprezentovaných zejména svalovou hmotou a zásobu tuku. Tukové tělesné zásoby je možné odhadnout stiskem kožní řasy nad bicepsem či tricepsem mezi palcem a ukazovákem. Pokud vyšetřující cítí pouze kůži a nehmatá podkožní tukovou tkáň, je zásoba tuku v organismu menší než 10 % tělesné hmotnosti. Tyto změny lze objektivizovat běžným antropometrickým vyšetřením, jako je měření kožní řasy kaliperem a měření obvodu paže, kdy hodnotíme současně svalovou hmotu. Měření středního obvodu paže se provádí běžným krejčovským metrem v polovině vzdálenosti acromion a epicondylus radialis (viz obr. 1).
Pokud pacient není oteklý, jako je tomu při stresovém hladovění, vyjadřuje stupeň malnutrice vcelku spolehlivě index tělesné hmotnosti BMI (BMI = m/v2; m = hmotnost v kg; v = výška v m). Stupeň malnutrice pak dobře vyjadřuje hodnota BMI, jak je zřejmé z tab. 1.
Složitější je interpretace BMI u pacienta, který při kwashiorkovém typu malnutrice retinuje tekutinu a má generalizovaný otok. V diferenciální diagnóze nám v tomto případě pomáhá biochemické vyšetření současně s posouzením klinického stavu. Pokles albuminu jako parametru s delším poločasem (21 dní) a prealbuminu (2 dny) je velmi důležitým ukazatelem nejenom katabolismu a stresového hladovění, ale při stabilizované dlouhodobé situaci pacienta i deficitu proteinových zásob. V akutním stavu je však nutné vždy konfrontovat hladiny plasmatických proteinů s mírou hydratace nemocného a s hodnotou reaktantů zánětu, kde při vyčerpání a přenosu proteinových zásob mají tyto reaktanty (zejména CRP) prioritu a dochází k významnému přesunu zásob albuminu, prealbuminu a transferinu do reaktantů zánětu, které jsou v akutním stavu prioritně důležité pro přežití jedince. Vztah tělesných zásob a biochemických nutričních parametrů u prostého stabilizovaného hladovění a stresového hladovění v akutním stavu znázorňuje tab. 2.

Hodnocení stavu svalové hmoty v malnutrici a při katabolismu

Hladiny plasmatických proteinů, albuminu, transferinu a dalších proteinů odrážejí zásoby viscerálního proteinu a úroveň stresu např. při traumatu a infekci. Ukazatelem stavu somatického proteinu, který je představován především kosterním svalstvem, je vylučování kreatininu (z toho odvozený kreatinin-výškový index) a 3-metyl-histidinu.
Kreatinin se tvoří v konstantním množství a každý den zhruba 1,7 % z celkového kreatininu je vylučován močí a nemůže být zapojen do kreatin-fosfátového metabolis mu. Denní vylučování kreatininu tedy může být za předpokladu jeho konstantní tvorby a normální funkce ledvin užit jako měřítko svalové hmoty. Tento vztah byl prokázán populačními studiemi na velkých skupinách probandů. Vyloučení 1 g kreatininu denně je ekvivalentní hmotě asi 17–20 kg svalstva. Hmota kosterního svalstva bez tuku představuje u zdravého jedince průměrně 49 % tělesné hmotnosti. Hodnota vylučování kreatininu do moči bohužel může být použita jen pro stabilní jedince a při standardním příjmu bílkovin potravou. Přes tyto nevýhody je množství vylučování kreatininu dobrým ukazatelem svalové hmoty, pokud sběr moči trvá celých 24 hodin, případně byl opakován. Tím se vyloučí i cirkadiální kolísání vylučování kreatininu do moči. Vylučování kreatininu může být pak vyjádřeno ve vztahu k tělesné hmotnosti nebo ve vztahu k výšce (kreatinin-výškový index).
Pro každodenní klinickou praxi se osvědčilo využití kritéria definovaného systémem MUST (malnutrition universal screening tool). Toto jednoduché neinvazivní vyšetření umožní v běžné ambulantní praxi rozhodnout o riziku malnutrice a definuje i nutnost zahájení nutriční intervence (viz obr. 2).
Neposkytnutí nutriční intervence nemocnému v malnutrici a při rozvoji sarkopenie (které je možné velmi jednoduše i s využitím tohoto schématu identifikovat) znamená ohrožení nemocného a je porušením lékařské etiky i správné léčebné praxe.

Závěr

Malnutrice je častým jevem vyskytujícím se nejen v rozvojových zemích, ale také v industriálně a ekonomicky rozvinutých státech. Statistiky ukazují, že přes veškeré možnosti diagnostiky a léčby stále v řadě nemocnic (a to i ve státech střední Evropy) umírá kolem 5 % nemocných na důsledky nepoznané, případně neléčené malnutrice.
Rovněž kwashiorkorový typ není pouze jevem zemí s nedostatkem kvalitního proteinu. Kwashiorkor-like malnutrici nacházíme také v evropských nemocnicích, u mnoha pacientů v intenzivní péči. Výskyt i mortalita na malnutrici zřetelně stoupají s věkem, a proto ohrožují nejvíce pacienty v geriatrických zařízeních a institucích určených pro seniory.
Důsledná diagnostika malnutrice v nemocnicích i v ambulantních zařízeních má zásadní dopad na snížení mortality a morbidity, v neposlední řadě pak vede k významným ekonomickým úsporám v pooperační chirurgické péči, snížení pooperačních komplikací i nozokomiálních infekcí a zkrácení pobytu v nemocnici.
Podpořeno MZ ČR-RVO (FNHK, 00179906)

**

90 % 80 % 70 % 60 %
standard standardu standardu standardu standardu

muži 29,3 mm 26,3 mm 23,4 mm 20,5 mm 17,6 mm
ženy 28,5 mm 25,7 mm 22,8 mm 20,0 mm 17,1 mm

Tab. 1 Hodnocení BMI

Muži Ženy

Těžká malnutrice < 16 < 16
Malnutrice < 17 < 17
Podváha < 20 < 19
Normální 20,0–24,9 19,0–23,9
Nadváha 25–29,9 24,0–28,9
Obezita 30 a více 29 a více
Zdroj: Zadák Z, Květina J.: Metodologie předklinického a klinického výzkumu v metabolismu, výživě, imunologii a farmakologii, 2011.

Tab. 2 Laboratorní a klinické rozdíly mezi prostým hladověním a stresovým hladověním.

Prosté hladovění Stresové hladovění
nemožnost přijímat potravu, sepse, MODS,
malabsorpce, nemožnost polykání, trauma, popálení,
obstrukce GIT trauma hlavy

albumin N ??
C-reaktivní protein N ????
transferin ?? ??????
prealbumin ?? ??????
tělesná hmotnost ?? N–????
tělesný tuk ???? N–??
tělesný protein ?? ??????
tělesná voda N–?? ????
dusíková bilance ?? ??????
energetická spotřeba ?? ??
Zdroj: Zadák Z.: Výživa v intenzivní péči, 2008.
N – normální, ?? – zvýšení, ???? – střední zvýšení, ????????– význačné zvýšení, ?? – snížení, ???? – střední snížení, ?????? – význačné snížení

KROK 1
skóre BMI

BMI kg/m3 skóre

20 (> 30 obezita) = 0

18,5–20 = 1
< 18,5 = 2

KROK 2
skóre poklesu hmotnosti těla

neplánovaný pokles hmotnosti
za posledních 3–6 měsíců
% skóre
< 5 = 0
5–10 = 1

10 = 2

KROK 3
skóre akutního onemocnění

jestliže je pacient vážně
nemocný a nebyl
či pravděpodobně není
příjem živin po více
než 5 dní – skóre 2

KROK 4

součet bodů vyjadřuje celkové riziko malnutrice
skóre 0 – nízké riziko; skóre 1 – střední riziko; skóre 2 a více – vysoké riziko

nízké riziko:
rutinní nutriční práce

střední riziko:
opakovatvyšetření po třech dnech

vysoké riziko:
zahájit nutriční podporu

O autorovi| prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., Centrum pro výzkum a vývoj, FN Hradec Králové

Obr. 1 Měření středního obvodu paže (v polovině vzdálenosti acromion a epicondylus radialis) – normální hodnota a procento standardu. Zdroj: Zadák Z.: Výživa v intenzivní péči, 2008.
Obr. 2 Malnutrition universal screening tool (MUST). Zdroj: Kondrup J. et al.: Clin Nutr 2003

Ohodnoťte tento článek!