Mezioborový přístup u poruch spánku v lékařské praxi

Spánek patří mezi základní lidské potřeby. V poslední době se významně rozvíjí zájem o jeho výzkum nejen v oblasti klinické diagnostiky a léčby spánkových poruch. Odborníci se zajímají také o dopady zdravého a narušeného spánku na lidské zdraví.

Výzkumy ukazují, že spánek zasahuje příznivě do řady psychických a tělesných funkcí. Včasná diagnostika a léčba poruch spánku má proto nezpochybnitelný význam také v léčbě jiných onemocnění (psychiatrických, neurologických, metabolických či kardiovaskulárních). Ukazuje se, že regulatorní systémy (cirkadiánní rytmy, spánek a bdění, arousal neboli úroveň aktivace organismu) jsou jednou z domén, jejichž zkoumání by mělo pomoci objasnit mechanismus etiopatogeneze duševních poruch. Poruchy spánku/ bdění, arousalu a cirkadiánních rytmů často provázejí neuropsychiatrická i somatická onemocnění a vyskytují se napříč těmito diagnózami. Mnohdy také těmto onemocněním předcházejí. Jejich časná diagnostika a cílené léčebné intervence proto získávají značný preventivní a terapeutický význam.

Mezioborová spolupráce pro lepší diagnostiku

Mezioborová spolupráce v klinické praxi může poskytnout komplexní diagnostiku i léčbu poruch spánku. Klíčová je spolupráce především s ORL specialisty, plicními a praktickými lékaři. Ta je významná hlavně v diagnostice a léčbě poruch dýchání vázaných na spánek. Mezioborová spolupráce je však neméně důležitá u dalších spánkových poruch. Praktičtí lékaři se ve svých ordinacích nejčastěji setkávají s akutní či chronickou insomnií (nespavostí). S ní se potkávají také ORL specialisté, především u pacientů s tinitem. Insomnie patří mezi nejčastější obtíže, na které si tito pacienti stěžují a které mohou zpětně negativně ovlivňovat jejich prožívání a kvalitu života. Nelze tedy opomenout spolupráci s dalšími odborníky z řad psychiatrů, neurologů i psychologů, jež se ukazuje jako mimořádně přínosná. Vede k lepšímu porozumění příčinám poruch spánku, přesnější diferenciální diagnostice a efektivnímu plánování léčby. Neuropsychiatrická spolupráce je přínosná také v problematice nočních záchvatovitých stavů či hypersomnie (nadměrné denní spavosti). Psychologické vyšetření může pomoci v diferenciální diagnostice psychogenních příčin spánkových onemocnění a zhodnocení jejich vlivu na denní fungování jedince.

Diagnostika poruch spánku probíhá na různých pracovištích odlišně dle jejich zaměření. Ve spánkové laboratoři Národního ústavu duševního zdraví se nejprve koná formou ambulantního vyšetření na základě doporučení ošetřujícího praktického lékaře, psychiatra, neurologa, ORL specialisty či plicního lékaře. Pro objektivní vyšetření spánku mohou být pacienti dále doporučeni k polysomnografickému vyšetření (PSG), které probíhá za hospitalizace. Pacient stráví zpravidla jednu až dvě noci ve spánkové laboratoři. Při polysomnografickém vyšetření je během spánku měřena aktivita mozku pomocí elektroencefalografie (EEG) a další fyziologické funkce, jako jsou oční pohyby, svalové napětí, dýchání, srdeční frekvence, saturace kyslíku v krvi. Spánek je vždy pro účely správného vyhodnocení polysomnografického záznamu natáčen na video. V případě spánkové apnoe je možné využít limitované polygrafie, kdy se sledují parametry proudu vzduchu nosem i ústy, dýchací pohyby hrudníku a břicha, saturace krve kyslíkem, pohyby končetin a EKG.

Kombinace přístupů různých lékařských směrů se využívá také v léčbě poruch spánku, kterou můžeme obecně rozdělit do tří typů. Jedná se o farmakologickou, přístrojovou nefarmakologickou (např. léčba poruch dýchání ve spánku) a psychoterapeutickou léčbu. Poslední zmíněný přístup zahrnuje především kognitivně behaviorální terapii a jiné individuálně zacílené terapeutické metody (například hypnoterapie).

Spánková apnoe a insomnie

Kooperace spánkových specialistů s ORL a plicními lékaři, která přispívá k přesné diagnostice, je důležitá především u syndromu spánkové apnoe. Dlouhodobě nediagnostikovaná, a tedy i neléčená porucha dýchání vázaná na spánek totiž zvyšuje riziko rozvoje závažných zdravotních důsledků, jako jsou kardiovaskulární onemocnění či diabetes. Vzhledem ke sníženému okysličování mozku během spánku při neléčeném onemocnění dochází k vyšší únavě organismu. Může dojít také ke snížení kognitivních funkcí (především pozornosti, paměti), které mohou mít v některých případech podobné projevy jako mírná kognitivní porucha. Mezi nejčastější poruchy spánku patří také insomnie. Její diagnostická kritéria naplňuje přibližně 10–15 procent dospělé populace na světě. Insomnie je definována přetrvávající nedostatečnou kvalitou či kvantitou spánku, která narušuje subjektivní pohodu nebo každodenní fungování člověka. Projevuje se potížemi s usínáním, udržením kontinuity spánku nebo předčasným ranním probuzením, přestože má pacient adekvátní příležitosti ke spánku. Obtíže se vyskytují nejméně třikrát do týdne po dobu alespoň tří měsíců.

Ve většině případů bývá na počátku insomnie působení stresoru, který vede k rozvoji akutní nespavosti. Pokud se jedinec začne narušeného spánku obávat a osvojí si nevhodné návyky (např. dospávání spánkového deficitu během dne, rozvoj katastrofických myšlenek), pak se insomnie může stát chronickou. Velice často je komorbidní s jiným neuropsychiatrickým onemocněním, jako jsou např. afektivní a úzkostné poruchy, schizofrenie, poruchy příjmu potravy. Akutní i chronická insomnie se objevuje také u řady somatických onemocnění. Pacienti s chronickými bolestmi mohou mít potíže s udržením kontinuity spánku. Již zmiňovaný tinitus může zhoršovat především usínání v tiché místnosti. Dosavadní výzkumy ukazují, že insomnie se s komorbidním onemocněním může vzájemně ovlivňovat, proto taky léčba jednoho ze symptomů může pozitivně působit na druhý. A naopak, zhoršení jednoho může vést ke zhoršení druhého onemocnění.

Spánková mispercepce

Diagnóza insomnie se stanovuje dle subjektivních potíží pacienta, není tedy zapotřebí vyšetření pomocí PSG. Objektivní metody vyšetření mají své místo pouze v některých případech diferenciální diagnostiky, především u poruch dýchání ve spánku či syndromu neklidných nohou. Objektivní měření spánku je využíváno také ve výzkumu v klasifikaci podtypů insomnie. Existuje totiž skupina pacientů, která nadhodnocuje dobu trvání spánkové latence a podhodnocuje celkovou dobu spánku ve srovnání s objektivním měřením pomocí PSG či aktigrafu. Objektivně tedy nemusí být prokázáno narušení spánku, avšak pacient si na ně subjektivně stěžuje. Uvedený fenomén se nazývá spánková mispercepce a může se vyskytnout samostatně nebo u jiných typů insomnie (primární či komorbidní s jiným onemocněním). Pacienti se spánkovou mispercepcí mohou být v praxi považováni za simulující, což může vést k podceňování jejich obtíží. Poslední výzkumy však ukazují, že tito pacienti nemají narušený spánek na úrovni makrostruktury, ale spíše na úrovni mikrostruktury. Spánek tedy může být objektivně narušený, avšak v jiných spánkových parametrech, než je délka spánku, spánkové latence či počet probuzení během noci.

Za metodu první volby v léčbě chronické insomnie je v současné době považována kognitivně behaviorální terapie (KBT), která se zaměřuje především na myšlenky a chování pacientů, které insomnii udržují. Náplní je především psychoedukace, praktické nácviky terapeutických metod a technik (např. relaxace, rámování myšlenek). Terapie funguje na principu aktivního zapojení pacienta do léčby a vzájemné spolupráce s terapeutem. Mezi sezeními si pacient nacvičuje osvojené techniky v domácím prostředí, což přispívá k jeho soběstačnosti. Ve srovnání s psychofarmaky je léčba pomocí KBT náročnější, avšak její efekt je dlouhodobější.

Parasomnie

Mezioborová spolupráce lékařů a psychoterapeutů má svůj význam také u parasomnií. Jedná se o abnormální projevy při usínání, během spánku a při probouzení. V populaci poměrně rozšířeným jevem je spánková obrna (během života ji zažije až 40 procent jedinců). Projevuje se nemožností volního pohybu v průběhu usínání nebo při probouzení ze spánku a bývá často (75–89 procent) provázena nepříjemnými halucinacemi s intenzivním prožitkem strachu. Ačkoliv je spánková obrna vnímána jako nepříjemná a děsivá, jen malé množství jedinců vyhledá lékařskou pomoc. V klinicky významných případech lze spánkovou obrnu léčit farmakologicky nebo psychoterapeuticky. Z psychoterapeutického hlediska lze využít kognitivně behaviorální techniky zaměřené na úpravu spánkové hygieny, práci s obsahem halucinací, snahou o předcházení/přerušení epizod a psychoedukací, kde dojde k ujištění, že se paralýza nestane trvalou. Pracovat se dá také s relaxačními technikami zaměřenými na zacílení pozornosti směrem na vnitřní příjemné vzpomínky. V literatuře se popisuje také aplikace hypnózy, kdy se jedinec učí mít kontrolu nad svým tělem a možnost ukončit trvání epizody.

Poměrně rozšířené jsou také noční můry, což jsou opakující se intenzivně nepříjemné sny, které vedou k náhlému plnému probuzení a je na ně jasná vzpomínka. Noční můry se častěji vyskytují u jedinců, kteří zažili traumatický zážitek (v době tří měsíců po traumatické události jsou přítomny asi u 80 procent pacientů s PTSD). Stává se, že noční můry přetrvávají i po zaléčení PTSD. Z psychoterapeutických možností se jako nejvíce účinná jeví možnost terapie nácviku obrazů (IRT), která pracuje s imaginací vytvoření alternativních konců obsahů nočních můr, což umožňuje získat pocit kontroly nad snovým obsahem. Využít lze například také technik lucidního snění nebo hypnózy.

Porucha chování v REM spánku (RBD) je charakterizována abnormálním chováním v průběhu REM spánku souvisejícím s obsahem současně probíhajícího snu. K motorickým projevům dochází v důsledku nedostatečné svalové atonie během REM spánku. RBD bývá mimo jiné dáváno do souvislosti s Parkinsonovou nemocí, demencí s Lewyho tělísky a multisystémovou atrofií. Prevalence RBD u Parkinsonovy nemoci je 42 procent. RBD je zařazována společně s poruchou čichu mezi premotorické projevy Parkinsonovy nemoci.

Hypersomnie

Další významnou skupinou poruch spánku jsou hypersomnie neboli nadměrná denní spavost. Nejčastěji se objevují při spánkové deprivaci jako syndrom insuficientního spánku. Vyskytují se také jako komorbidní onemocnění u neurologických a psychiatrických poruch, případně jako hypersomnie primární. Častý výskyt je ve spojení s depresí, pozornost je potřeba věnovat vyloučení přítomnosti poruchy funkce štítné žlázy. Léčba hypersomnií se skládá z medikamentózní léčby, u některých typů ji lze doplnit vhodnou psychoterapií (především u hypersomnií komorbidních s psychiatrickým onemocněním).

Důležitou součástí léčby bývá úprava denního režimu. Ta je důležitá také v léčbě poruch cirkadiánního rytmu. Ty se projevují tak, že preferovaný čas uléhání a vstávání je odchýlen od společenské normy o více než dvě hodiny. Pacienti s těmito poruchami si stěžují na insomnii či hypersomnii, proto je důležitá diferenciální diagnostika u lidí, kteří přicházejí se stížnostmi na narušený noční spánek či nadměrnou denní ospalost. Poruchy cirkadiánního rytmu se mohou vyskytovat samostatně jako syndrom opožděné nebo předsunuté fáze spánku. Často také doprovázejí různá psychiatrická a neurologická onemocnění (např. deprese, bipolární porucha, Alzheimerova demence). Nejčastěji indikovanou léčbou poruch cirkadiánního rytmu je farmakoterapie melatoninem nebo terapie světlem (tzv. fototerapie).

Výše předložené možnosti mezioborové spolupráce a úskalí diferenciální diagnostiky spánkových poruch nemohou být vyčerpávající. Mezioborová spolupráce otevírá otázky, jejichž odpovědi umožní zpřesnit diagnostiku primárních i komorbidních onemocnění, lépe zacílit terapeutické intervence a prevenci zhoršení průběhu nemoci. Další poznatky o provázanosti spánku, psychických a ostatních tělesných funkcí přispějí ke zdokonalení komplexního přístupu ke zdraví. Mgr. Karolina Veldová,

Mgr. Monika Lišková, PhDr. Jana Kopřivová, Ph. D., Národní ústav duševního zdraví, Klecany, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Mezioborový přístup u poruch spánku v lékařské praxi
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů