Naopak začíná ta delší část cesty za kompletním uzdravením, tedy i pokud možno co nejlepším návratem funkce postižených částí těla. Nutná je rehabilitace a péče fyzioterapeutů.
Překážkou rehabilitace ale někdy bývají tuhé otoky, které brání provedení pohybů v požadovaném rozsahu. Ve většině případů jde o lymfedémy - tedy otoky, které vznikají při poruše proudění lymfy. Při polytraumatech je mnohočetné poškození lymfatických cév běžné. Další vznikají při chirurgickém ošetření a následném jizvení. V takových případech je ideální, pokud fyzioterapeut úzce spolupracuje s lymfoterapeutem. Po zvládnutí otoku se zvětšuje rozsah kloubní pohyblivosti.
Jaké metody používá lymfoterapeut?
Jde hlavně o manuální lymfodrenáž - speciální hmatovou techniku připomínající jemnou masáž, která respektuje a využívá směru toku lymfy. Provádí se mnohem nižším tlakem než klasická masáž. Na rozdíl od ní nezačíná na periferii, ale nejprve se ošetřují svodné lymfatické uzliny v proximálních oblastech (krk, nadklíčky, axily, třísla) a pak se postupuje distálně k periferii.
Přístrojová lymfodrenáž doplňuje manuální lymfodrenáž. Speciální návleky (na ruce, nohy , pánev) jsou rozděleny na komory, které přístroj postupně a střídavě plní vzduchem pod přesně nastaveným tlakem a tím se vytváří masážní vlna. I před aplikací přístrojové lymfodrenáže se provádí manuálně bazální ošetření regionálních lymfatických uzlin. V mezidobí se přikládají bandáže, pokud to umožňuje lokalizace lymfedému. Komprese končetiny krátkotažným obinadlem nebo návlekem umožňuje snazší nasávání mízy z mezibuněčného prostoru do lymfatických cest a tím zlepšuje transport lymfy z postižené končetiny.
KAZUISTIKA
Pacient B. P., nar. 1971, od dětství sledován pro osteogenezi immperfecta tarda, celkem již prodělal 15 fraktur. Pro hypertenzi užívá Lokren. Na ortopedickou kliniku byl přijat po havárii na motocyklu (březen 2003) s mnohočetnými frakturami. Pacient utrpěl zlomeniny obou předloktí a mnohočetné zlomeniny pánve (v oblasti acetabula a kosti kyčelní vpravo, fraktura horního i dolního raménka kosti pubické byla oboustranná). Fraktura předloktí vlevo byla řešena zpočátku zevní fixací, vpravo byla přiložena sádrová fixace. Fraktury pánve byly fixovány osteosyntézou. Hojení v oblasti pánve bylo komplikované infekcí, rána musela být drénována a dvakrát revidována. Při revizi (duben 2003) byla odstraněna část kovu. Pro infekci byla opakovaně podávána antibiotika podle konzultací antibiotického střediska. Na lůžkové oddělení naší kliniky byl ke komplexní rehabilitaci poprvé přijat počátkem srpna 2003, pět měsíců po úrazu. Pacient měl v t é době obě horní končetiny fixované v ortézách. Byla přítomna paréza brachiálního plexu vpravo horního typu. Na pravém boku byly dvě rozsáhlé jizvy. Jedna obkružovala hřeben kosti kyčelní a pokračovala na přední stranu stehna (obr. 1).
Druhá se táhla paralelně obloukem ze sakrální oblasti přes velký hýžďový sval až na stehno (obr. 2 a 3). Jizvy byly keloidní, přilehlé a tuhé. Mezi jizvami a v oblasti pravého třísla byl tuhý otok, který významně omezoval pohyb v kyčelním kloubu. Gluteální svalstvo a m. qudriceps byly hypotrofické a hypotonické. Při přijetí byl schopen otočit se sám na lůžku na oba boky, byla možná chůze v cho dítku s odlehčením. Bylo podezření na tvorbu paraartikulárních kalcifikací v oblasti pravého kyčelního kloubu, pro značnou bolestivost dostával nesteroidní analgetika.
Pacientovi byly v rámci komplexní rehabilitace ordinovány lymfodrenáže, jejichž cílem bylo odstranění lymfedému v oblasti jizev a pravého třísla a tím mobilizace měkkých tkání v této oblasti. Zpočátku absolvoval denně manuální lymfodrenáž s uvolněním svodných lymfatických uzlin v oblasti krku, axil a třísel, poté přístrojovou presoterapii (lymfodrenáž). Užívali jsme návleky na obě DK (dlouhé kalhoty) i pánevní návlek. Kvůli traumatu byla oblast pánve velice bolestivá, proto jsme běžně užívaný tlak 40 mmHg snížili na 30 mmH g. Po terapii byla zpočátku oblast třísla a jizev teplejší.
Po lymfodrenážích proto pacient aplikoval přerušovanou kryoterapii - 5 minut chlazení s pauzami po 10 minutách. Pro urychlení vstřebávání otoků, komplexní podporu hojivých procesů a také pro omezení fibrotizace a analgetický efekt jsme pacientovi doporučili zakoupení enzymového přípravku Phlogenzym (není hrazen ZP). Užíval jej dlouhodobě, zpočátku v maximální dávce 3krát 4 tbl., později postupně snížil na 3krát 2 tbl.
Po týdenní hospitalizaci, kdy se kombinovaly manuální a přístrojové lymfodrenáže, pokračoval 3 týdny v přístrojových lymfodrenážích a od poloviny září 2003 byl do počátku října opět hospitalizován u nás, kde se kombinovaly manuální a přístrojové lymfodrenáže denně. V rámci komplexní rehabilitace byla pacientovi ordinována vodoléčba, vířivka a plavání.
Individuální tělesná výchova byla zaměřena na posilování atrofovaného svalstva, dechová a postizometrická cvičení. Při propuštění byla zlepšena trofika svalstva na HK i DK, v pravém kyčelním kloubu byl pohyb do fl exe 40-50° bez souhybu pánví, lymfedém zde byl minimalizován, pacient zvládal chůzi s oporou podpažních berlí, PDK zatěžoval na 50 % hmotnosti. Po propuštění docházel na fyzioterapii i lymfodrenáže až do 7/2004. F rekvence lymfodrenáží se postupně snižovala, v závěru docházel 1krát týdně, později 2krát měsíčně.
Po plastické operaci jizev koncem roku 2005 docházel na naši kliniku opět 2 týdny ambulantně na lymfodrenáže. Nyní době je pacient plně výkonný, vrátil se k aktivnímu sportu (cyklistika, lyžování, posilování). Komplexní rehabilitace po komplikovaných traumatech může odstranění chronických otoků pomocí lymfodrenáží významně pacientovi pomoci v návratu k plnému zdraví. Komunikace fyzioterapeuta a lymfoterapeuta je nezbytná.
Lymfodrenáže se mohou uplatnit v ortopedii a traumatologii také jako předoperační příprava např. u pacientů před odstraněním kovových fixačních materiálů. Efekt lymfodrenáží i hojení poúrazového stavu mohou podpořit přípravky pro systémovou enzymoterapii Phlogenzym a Wobenzym. Máme s nimi dob rou zkušenost, a to i u lymfedémů spojených s malignitami.
SOUHRN
V článku se dozvíte, jak je důležitá spolupráce fyzioterapeuta s lymfoterapeutem a jaké metody pro zvládnutí otoků používá lymfoterapeut.
SUMMARY
In the article you will learn how important is a cooperation of a physiotherapist with a lymphotherapist, and what methods does a lymphotherapist use to decrease edema.
O autorovi: Hana Váchová, lymfoterapeut doc. PaedDr. Pavel Kolář, Klinika rehabilitace, FN Motol, Praha (h.vachova@seznam.cz)