Nádorová anorexie a kachexie u nemocných v programu paliativní onkologické péče

Paliativní onkologická péče je aktivní komplexní léčebnou a ošetřovatelskou intervencí, jejímž hlavním cílem je zajistit co nejlepší možnou úroveň kvality života onkologicky nemocným pacientům i jejich rodinných příslušníků.

Zásadní význam v paliativní onkologické péči má léčba symptomů vznikající v důsledku léčebně neodvratitelné progrese onkologického onemocnění a předchozí onkologické léčbě. Mezi nejdůležitější patří léčba nádorové bolesti a nutriční intervence.
V České republice každoročně umírá z příčiny zhoubného novotvaru (dále jen ZN) více než 27 tisíc osob. Je známo, že průměrný věk české populace se prodlužuje, a tudíž i celková incidence ZN setrvale roste. Tato epidemiologická data jednoznačně poukazují na potřebu reálně dostupné paliativní onkologické péče nemocným v okamžiku, kdy jsou možnosti jejich protinádorové léčby vyčerpány v důsledku léčebně neodvratitelné progrese ZN.

Paliativní onkologická péče

Paliativní onkologická péče (dále jen POP) je aktivní komplexní a na kvalitu života zaměřená léčebná a ošetřovatelská intervence o nemocné s ukončenou protinádorovou léčbou v důsledku léčebně neodvratitelné progrese ZN nebo o pacienty, kteří k náročné prodinárodorové léčbě nejsou indikování (snížený výkonnostní stav, přidružená závažná somatická onemocnění). Hlavním cílem POP je zajistit co nejlepší možnou úroveň kvality života onkologicky nemocného a také jeho rodinných příslušníků. Zásadní význam v POP má léčba symptomů vznikající v důsledku léčebně neodvratitelné progrese ZN či předchozí protinádorové léčbě. Mezi nejdůležitější patří léčba nádorové bolesti, dyspepsie, dušnosti, insomnie a v neposlední řadě léčba nádorové anorexie s kachexií.

Nádorová anorexie a kachexie

Až 80 % nemocných s pokročilým či metastazujícím ZN trpí nádorovou anorexií s projevy nádorové kachexie, které zhoršují celkovou prognózu přežití pacienta. Nádorovou kachexii způsobují faktory, které jsou uvolňovány samotnými ZN, a zánětlivou reakcí hostitele na přítomnost ZN (viz obr. 1). Tyto faktory snižují chuť k jídlu, narušují metabolismus tuků, cukrů a bílkovin. Jednotlivá stadia kachexie zahrnují: prekachexii, syndrom kachexie a terminální kachexii. Prekachexie je charakterizována hubnutím. Syndrom kachexie pak hubnutím, sníženým příjmem stravy a systémovým zánětem. Terminální kachexie je charakterizována závažným úbytkem svalstva (sarkopenie), ztrátou tuku a poruchami imunity.

Léčebné možnosti

Nutriční intervence zahrnuje: • Dietní poradenství, které zajišťuje lékař-onkolog, nutriční terapeut, střední a vyšší zdravotnický personál. Zásadní význam v dietním poradenství mají neúčelná dietní omezení, tj. jíst častěji (6–8x denně), malé porce, konzistence stravy podle typu převažujících obtíží, vhodné jsou chlazené potraviny a nápoje, mléčné výrobky. Důležitou součástí dietních opatření je i léčba symptomů doprovázejících léčebně neodvratitelnou progresi ZN znemožňujících příjem stravy a tekutin. Jedná se zejména o nechutenství, polykací obtíže, nevolnost, zvracení, xerostomii, kariézní či insuficientní chrup, nedostatečně léčenou nádorovou bolest, insomnii, projevy úzkosti a deprese, průjem, zácpu.
• Orální nutriční přípravky, tzv. sipping. Sipping je farmaceutická enterální výživa popíjená po malých dávkách mezi jídly a nad rámec normální stravy (energetické obohacení). Pro déletrvající užívání je doporučováno denní množství 400–500 ml výživy.
• Umělou klinickou výživu (enterální, parenterální). Enterální výživu rozdělujeme z časového hlediska na krátkodobou (do 4 týdnů) a dlouhodobou (více než 4 týdny). Krátkodobá enterální výživa je zajišťována cestou nasogastrické či nasojejunální sondy. Dlouhodobá enterální výživa je zajišťována cestou perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) či perkutánní endoskopické jejuno stomie (PEJ). Enterální výživa je indikována u nemocných, u kterých se nedaří zlepšit či udržet nutriční stav.
Parenterální výživu rozdělujeme z časového hlediska na krátkodobou a dlouhodobou a je obvykle zajišťována cestou centrálního žilního vstupu (centrální žilní katétr, implantabilní podkožní nitrožilní port, periferně zaváděný centrální žilní katétr). Dlouhodobá parenterální výživa je indikována při selhání funkce gastrointestinálního traktu, postižení žaludku, střevní obstrukce, těžké malabsorpci živin.
Farmakologická intervence zahrnuje aplikaci stimulátorů chuti, tzv. orexigenní medikace. Do této skupiny jsou řazeny hormonální přípravky, kortikosteroidy a psychofarmaka.
• Hormonální preparáty – megestrolacetát (suspenze nebo tableta) v dávce 160–800 mg denně, – medroxyprogesteronacetát (tableta) v dávce 300–1000 mg denně.
• Kortikosteroidy s několikatýdenním příznivým efektem na zlepšení chuti k jídlu i příjmu stravy. Dalším pozitivním efektem kortikosteroidů je účinek koantiemetický a koanalgetický. – prednison (tableta) v dávce 5 mg

denně, – dexamethason (tableta) 3–6 mg denně.

Psychofarmaka

a) Antidepresiva • mirtazapin (tableta) v dávce 15–30 mg denně. Jedná se o duální antidepresivum, antagonistu serotoninergních a noradrenergních receptorů. U mirtazapinu je využíváno i mírného antihistaminového účinku, tj. dochází k mírné sedaci pacienta a ke zkvalitnění spánku, čímž dochází i ke zvýšení chuti k jídlu a nárůstu hmotnosti.
• trazodon (tableta) 150 mg denně. Jedná se o antidepresivum ze skupiny SARI (serotoninový antagonista + reuptake inhibitor). b) Atypická neuroleptika • olanzapin (tableta) 5–10 mg denně • guetiapin (tableta) do 200 mg denně c) Benzodiazepiny krátkodobě působící především u pacientů s projevy anticipační úzkosti (obavy pacienta z příjmu stravy a tekutin, aby neměl ataky nevolnosti a nezvracel).
• oxazepam (tableta) v dávce až 3x 10 mg denně • alprazolam (tableta) v dávce až 3x 0,5 mg denně, u starších nemocných 3x 0,25 mg denně • bromazepam (tableta) v dávce až 3x 1,5 mg denně

Onkologicky nemocní v terminálním stadiu

U nemocných v terminálním stadiu ZN je cílem POP zajistit důstojné umírání, tj. minimalizovat diskomfort a neprodlužovat proces umírání (dysthanazie). Nemocné v terminálním stadiu ZN lze klasifikovat do 3 kategorií s ohledem na rozsah POP: 1. nemocní při vědomí, s pocitem hladu a žízně, 2. nemocní při vědomí, bez pocitu hladu a žízně a 3. nemocní v agonii (s poruchou vědomí). Cílem nutriční intervence u těchto nemocných je především kontrola nad příjmem stravy a tekutin s případnou podpůrnou parenterální infuzní terapií do maximálního objemu 500–1000 ml/den bez suplementace minerálů, vitaminů a stopových prvků (nemá žádný benefit pro pacienta v terminalitě), kontrola nad účinně nastavenou analgetickou terapii obvykle potentním opioidem a především pak aktivní ošetřovatelská intervence (viz tab. 1).

Závěr

Léčebné ovlivnění nádorové anorexie a kachexie u nemocných v programu POP vyžaduje provádění pravidelných kontrol nutričního stavu pacienta. Máme na mysli zhodnocení nutriční anamnézy, zhodnocení Karnofského výkonnostního stavu (performance status), kontrolní antropometrická měření – váha, výška, body mass index – a zhodnocení celkové kvality života nemocného.
Podpořeno Výzkumný projektem MZ ČR No. 00179906

**

Tab. 1 POP o nemocné v terminálním stadiu onkologického onemocnění

Stadium
onemocnění Hydratace a nutrice
Pacient při Perorální příjem potravy a tekutin podle
vědomí, přání pacienta.
s pocitem Není-li pacient schopen perorálního příjmu
hladu a žízně stravy a tekutin, je indikována podpůrná
parenterální hydratace 500–1000
ml tekutin denně (obvykle krystaloidy).
Pacient při Parenterální hydratace 500–1000 ml tekutin
vědomí, bez denně (krystaloidy).
pocitu hladu
a žízně
Pacient Výtěry dutiny ústní s cílem zvlhčit bukální
v bezvědomí sliznici.
Parenterální hydratace minimální (do 250
ml tekutin – obvykle jsou tekutiny využívány
jako nosné medium pro potentní
opioid, event. další medikamenty užívané
u pacienta v terminalitě). Hovoříme o pozitivním
efektu terminální hypohydratace
(snížená bronchiální sekrece, regrese otoků,
event. anasarky).

Symptomatická léčba Ošetřovatelská intervence
Nevolnost (antiemetika, prokinetika) Kontrola příjmu stravy a tekutin
Kontrola nastavení analgetické terapie
Bolest (potentní opioidy) Kontrola, prevence a léčba dekubitů
Nespavost (hypnotika) Polohování nemocného, dechová gymnastika
Psychomotorický neklid (psychofarmaka) Péče o vyprazdňování
Péče o permanentní močový katétr, perkutánní
transhepatální drén, derivační stomii, periferní či
centrální žilní katétr
Péče o dutinu ústní a dýchací cesty
Nevolnost (antiemetika, prokinetika) Kontrola příjmu stravy a tekutin
Kontrola nastavení analgetické terapie
Bolest (potentní opioidy) Kontrola, prevence a léčba dekubitů
Nespavost (hypnotika) Polohování nemocného, dechová gymnastika
Psychomotorický neklid (psychofarmaka) Péče o vyprazdňování
Péče o permanentní močový katétr, perkutánní
transhepatální drén, derivační stomii, periferní či
centrální žilní katétr
Péče o dutinu ústní a dýchací cesty
Nevolnost (antiemetika, prokinetika) Kontrola nastavení analgetické terapie
Kontrola, prevence a léčba dekubitů
Bolest (potentní opioidy) Polohování nemocného
Psychomotorický neklid (psychofarmaka) Péče o vyprazdňování
Péče o permanentní močový katétr, perkutánní
transhepatální drén, derivační stomii, periferní či
centrální žilní katétr
Péče o dutinu ústní a dýchací cesty

O autorovi| doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph. D., ambulance paliativní onkologické péče, Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

Obr. 1 Faktory způsobující rozvoj nádorové anorexie a kachexie

Ohodnoťte tento článek!