SUMMARY Shoulder replacements are done routinely at many orthopedics and traumatology departments. There is an evidence that the conditions after of shoulder replacement surgery in rheumatic patients can be effectively treated by regular exercises which every patient can learn. Key words: shoulder replacement, rheumatoid disease, rheumatoid arthritis, alloplasty, physiotherapy
Onemocnění ramenních kloubů a jejich okolních struktur je relativně často se vyskytující záležitostí v praxi lékařů i fyzioterapeutů. U pacientů postižených revmatickým onemocněním, především tedy revmatoidní artritidou (RA), dochází k postupné destrukci kloubu i okolních měkkých tkání. Náhrady ramenních kloubů jsou poté indikovány hlavně z důvodu bolesti, která omezuje rozsahy pohybu do té míry, že značně omezuje schopnost sebeobsluhy. V rámci komplexní péče o pacienty po těchto typech operací má rehabilitace zcela nezastupitelnou roli. Rehabilitační program musí být přesně definován a logicky uspořádán tak, aby respektoval regeneraci měkkých tkání, kloubní pohyblivost, sílu svalů i možnosti pacienta.
Ramenní kloub a revmatické onemocnění
Ramenní kloub patří v lidském těle k nejsložitějším. Je to kloub kulovitý, volný, spojující pletenec horní končetiny s kostí pažní. Skládá se ze tří kloubů (glenohumerálního, akromioklavikulárního a sternoklavikulárního) a tzv. funkčního spojení skapulothorakálního a subakromiálního. Jeho pohyb zajišťuje šest svalů. Postižení ramenního kloubu se klinicky projeví především bolestivým omezením zevní rotace a abdukce postiženého kloubu, který bývá současně palpačně citlivý. V případě postižení kloubu revmatoidní artritidou dochází v důsledku synovitidy k sekundárnímu postižení dlouhé hlavy bicepsu a rotátorové manžety nebo ke vzniku erozivních změn na hlavici humeru a kloubní jamce. Současně může docházet i k rupturám rotátorové manžety. Při dlouhodobém postižení dochází k atrofiím svalstva a ke vzniku trvalého addukčního držení končetiny. Četnost výskytu postižení ramenních kloubů u RA je udávána mezi 60 až 90 %.
Aloplastiky ramenních kloubů
Přestože současná farmakoterapie umožňuje významně zpomalit či zmírnit důsledky destruktivních procesů v rámci zánětlivých revmatických onemocnění, pokročilá stadia postižení přesto vyžadují revmatochirurgické řešení. K náhradě ramenního kloubu je přistupováno, pakliže zánětlivá revmatická destrukce či degenerativní postižení ramenního kloubu způsobuje dlouhotrvající a konzervativními způsoby nezvládnutelnou bolest spojenou s omezením rozsahu pohybu, která značně snižuje schopnost sebeobsluhy pacienta. K operačnímu výkonu by se mělo přistupovat, ještě než dojde k závažnějšímu postižení rotátorové manžety.
Před provedením kloubní náhrady je nutné zhodnotit celkový stav pacienta, celkový stav postižené končetiny i stav postiženého kloubu. Náhrada ramenního kloubu může být provedena jako hemiartroplastika (náhrada hlavice) nebo jako totální náhrada, u které je provedena výměna obou částí kloubu (hlavice i jamky). Očekávaným výsledkem implantací náhrad ramenních kloubů je odstranění bolestivosti, zlepšení pohyblivosti kloubu a navrácení schopnosti sebeobsluhy.
Komplikace aloplastiky ramene
Ke vzniku komplikací mohou vést následující faktory:
* změny na ramenním kloubu před aloplastikou,
* nespolupracující pacient (pacient porušující pohybová omezení, rehabilitační postup),
* nerespektování kontraindikací aloplastiky ramene (opomenutí přítomnosti nervové léze či infektu v předoperační rozvaze),
* chyba v operační technice,
* nesprávně vedená pooperační rehabilitace. Komplikace náhrad můžeme rozdělit na peroperační a pooperační. Mezi peroperační komplikace řadíme nervové a cévní léze či zlomeninu pažní kosti. Mezi pooperační pak subluxaci ramene, periprotetickou zlomeninu pažní kosti, omezení pohyblivosti ramene, impingement syndrom, zhoršené hojení, infekt, uvolnění komponent či bolest operovaného kloubu.
Z hlediska fyzioterapie řešíme komplikace vzniklé časně po operaci, jako je výrazná bolestivost, oslabená svalová síla, infekt v oblasti operační rány, hmoždění, otoky, hematomy či obavy pacienta. V delším časovém horizontu se jedná především o omezení rozsahu pohybu, nedostatečnou svalovou sílu, bolestivé stavy, impingement syndrom, instabilitu lopatky, nervové léze, špatně se hojící jizvu, zhoršení úchopové funkce ruky a sníženou schopnost sebeobsluhy.
Prevence komplikací a rehabilitační léčba
V rámci prevence vzniku komplikací po těchto výkonech je nutné zahájit rehabilitaci co nejdříve po operaci, a to jakmile odezní nejsilnější bolesti. Po přijetí pacienta z operačního sálu je nutné končetinu zapolohovat do flexe a abdukce s flektovaným loktem. Operovaný kloub chladíme. Dále je nezbytně nutné dodržet jednotlivé fáze fyzioterapie a respektovat bolest a celkový stav pacienta. Cvičení je prováděno v souladu se stavem měkkých tkání celého ramenního pletence a je vždy vedeno individuálně a podle doporučení operatéra. Dále je vhodné operovanou končetinu po dobu tří týdnů zavěšovat při chůzi na závěs a přibližně tři měsíce na operovaném rameni neležet. Za účelem zvětšování rozsahu pohybu můžeme zhruba 14 dní používat motodlahu. Aktivní cvičení se zahajuje kyvadlovými pohyby, a jakmile dosáhne svalová síla stupně 2, je možné zahájit cvičení v závěsu či ve vodě. Jakožto doplňkové metody využíváme hydroterapii (cvičení v bazénu, celotělová vířivka), elektroterapii (TENS, magnetoterapii), fototerapii (biolampa, laser) a v neposlední řadě ergoterapii (práce s terapeutickou hmotou, navlékání korálků, zlepšení úchopové funkce ruky).
Závěr
Důsledně a správně vedená rehabilitace ramenního kloubu po aloplastice je zcela neoddělitelnou součástí celé léčby a je podmínkou pro dosažení dobrého funkčního výsledku. Obecně lze konstatovat, že při správné operační technice a dobře vedené následné rehabilitační péči jsou funkční výsledky aloplastiky ramenního kloubu v indikaci revmatické destrukce velmi uspokojivé.
O autorovi| Mgr. Michaela Javůrková, Oddělení léčebné rehabilitace, Revmatologický ústav Praha (Mjavurkova@centrum.cz)