Námitka proti vyúčtování zdravotních služeb

odpovídá Mgr. Lucie Neubertová

V jaké lhůtě po obdržení vyúčtování zdravotních služeb je možné podat námitku proti tomuto vyúčtování? Stačí ji podat elektronicky (e-mailem), nebo je nutný doporučený dopis? Jestliže pojišťovna odmítne námitce vyhovět, jak se může lékař, přesvědčený o své pravdě, dále bránit?

Pravidla a postup pro vyřizování případných sporů při vyúčtování zdravotních služeb se vždy řídí konkrétním zněním smlouvy, kterou poskytovatel zdravotních služeb uzavřel se zdravotní pojišťovnou, včetně jejích eventuálních dodatků.
Obecně platí, že smlouva uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních poskytovatelů, zastupovaných svými zájmovými sdruženími; tato smlouva je uvedena v aktuálním znění vyhlášky č. 618/2006 Sb., jíž se vydávají rámcové smlouvy. Podmínky smlouvy jsou upraveny specificky pro jednotlivá odvětví zdravotních služeb. Například pro praktické lékaře rámcová smlouva uvádí, že zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v termínu splatnosti neprovede. Zdravotní pojišťovna prokazatelným způsobem oznámí zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah vyúčtované, ale neuhrazené péče a důvod neuhrazení. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna uhradí v nejbližším termínu úhrady.

Smírčí jednání

V intencích rámcové smlouvy se též uvádí, že případné spory mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb o plnění smlouvy mají být řešeny především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran. Pokud nedojde k dohodě, mohou být sporné otázky projednány ve smírčím jednání. Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání sporu, smluvní strana, jíž je návrh na projednání sporu adresován, zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení, zastupovaných svými zájmovými sdruženími, a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se ukončí zápisem obsahujícím buď smír, nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn, s uvedením stanovisek obou stran. I v případě, že je konáno smírčí jednání, však může poskytovatel zdravotních služeb uplatňovat nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení, pokud se smluvní strany na řešení sporů v rozhodčím řízení ve smlouvě dohodnou.

Ohodnoťte tento článek!