Nealkoholické postižení jater není radno přehlížet

Nealkoholická steatóza a nealkoholická steatohepatitida jater, známé pod zkratkami NAFLD/NASH, představují celosvětově nejčastější postižení jater spojené s vyšším rizikem nejen „jaterní“, ale i celkové mortality. Problematice se věnovalo jedno ze sympozií, které proběhly v rámci letošních Májových hepatologických dnů v Českých Budějovicích. Odborný blok podpořila společnost PRO. MED. CS.

Steatóza neboli ztukovatění jater se často dává do souvislosti s metabolickým syndromem a obezitou, epidemiologická data však ukazují, že NAFLD/NASH se netýká jen obézních jedinců, ale i osob „zdánlivě hubených“. Nealkoholické jaterní choroby jsou obecně často provázeny metabolickými komorbiditami, především kardiovaskulárními onemocněními (KV) dyslipidemií a diabetem mellitem (DM).
Metaanalýza autorů Younossi et al., 2016, která zahrnovala 8,5 milionu osob z 22 zemí ukázala, že 80 % pacientů s NASH má nadváhu nebo obezitu, 72 % dyslipidemii a 44 % DM 2. typu. Zatímco NAFLD představuje stav charakterizovaný „pouhou“ jaterní steatózou, v případě NAFSH je přítomen i jaterní zánět, v důsledku kterého se rozvíjí cirhóza jater až hepatocelulární karcinom. V praxi je proto třeba oba stavy diagnosticky odlišit, zejména však na ně myslet v rámci prevence a screeningu.
Včasný záchyt NAFLD/NASH a zahájení léčebných opatření zůstává výzvou pro praktické lékaře, gastroenterology, hepatology i další odborníky.

Epidemie NAFLD

NAFLD je onemocnění, jehož incidence stoupá, jak uvedl odborný garant sympozia prof. doc. MUDr. Radan Brůha, CSc., ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Data z databáze Rochester Epidemiology Project ukázala, že v období 1997–2014 došlo k pětinásobnému vzestupu (62 › 329/100 000 obyvatel) výskytu této nealkoholické jaterní choroby a sedminásobnému vzestupu ve věkové skupině 18–39 let. Radan Brůha poukázal zejména na spojitost NAFLD s výše uvedenými komorbiditami a zvýšeným rizikem mortality. Konstatoval, že všichni pacienti se zjištěnou NAFLD by měli být vyšetřeni na přítomnost DM, hyperlipidemie, KV onemocnění a jiných jaterních chorob a měli by být léčeni. Předpokládá se, že zvýšené KV riziko u NAFLD souvisí se subklinickými parametry zánětu, celková mortalita je pak spojena zejména se stupněm jaterní fibrózy.

Diagnostika NAFLD a NASH

Jak diagnostikovat nealkoholické jaterní choroby a odlišit NAFLD od NASH, informoval MUDr. Pavel Taimr z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM. Připomenul, že zlatým standardem diagnostiky NASH je jaterní biopsie, do popředí diagnostiky se však v posledních letech dostávají i neinvazivní zobrazovací metody, jako je sonografie, magnetická rezonance (MRI-PDFF), elastografie FibroScan využívající implementovaný parametr CAP (controlled attenuation parameter) či MR spektroskopie. Jako nejpřesnější pro diagnostiku pokročilé fibrózy se jeví magnetická rezonanční elastografie (MRE). Některé z uvedených metod jsou však vyhrazené jen pro vybraná centra. Pro časnou detekci fibrózy a cirhózy lze využít také biomarkery, například NFS, FIB-4 či FibroTest, které predikují celkovou, jaterní i KV mortalitu. NAFLD Fibrosis Score (NFS) představuje možnou metodu první linie pro vyloučení pokročilých fibróz a má významnou roli při odlišení od nepokročilých fibróz. K odlišení mírné fibrózy je metoda méně vhodná.

Podle Pavla Taimra je třeba aktivně vyhledávat pacienty s NAFLD/NASH formou populačního screeningu.
Jako vhodný nástroj pro screeningové vyšetření se jeví ultrasonografie, která je nejdostupnější i nejjednodušší. Její spolehlivost a přesnost při detekování steatózy potvrdila metaanalýza 49 studií zahrnující 4720 pacientů. Screening by se měl provádět u všech pacientů s metabolickým syndromem a DM, rovněž je třeba nezapomínat na kontrolu progrese jaterního onemocnění.

Léčba: režim i komorbidity

Na možnosti léčby NAFLD/NASH se zaměřil MUDr. Tomáš Fejfar, Ph. D., z II. Interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Upozornil, že v léčbě pacientů s nealkoholickými jaterními chorobami by se měl uplatňovat mezioborový přístup zaměřený jak na jaterní onemocnění, tak na komorbidity. Základem jsou režimová opatření cílená na správnou dietu, pohybovou aktivitu a redukci hmotnosti. Farmakoterapii by podle doporučení EASL a AASLD měli užívat pacienti s histologicky prokázanou NASH a signifikantní fibrózou při vysokém riziku progrese nebo s trvalou elevací jaterních testů. Z farmakologických možností lze volit z léků ovlivňujících zánět, oxidační stres, fibroprodukci, akumulaci tuku, mikrobiom, dále se uplatňuje léčba asociovaných onemocnění – metformin, liraglutid a pioglitazon (u DM), statiny (u dyslipidemie), antihypertenziva, deriváty žlučových kyselin (UDCA/OCA), vitamin E, PPAR agonisté apod.

Žlučové kyseliny – slibná terapie

Roli žlučových kyselin v terapii NAFLD/ NASH se věnoval prof. MUDr. Libor Vítek, Ph. D., ze 4. Interní kliniky a Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN. Z aktuálních publikací a řady sympozií podle jeho slov vyplývá, že téma metabolických účinků žlučových kyselin (ŽK) je velmi aktuální. Ukazuje se, že ŽK mají kardiometabolické účinky a působí na úrovni celého organismu. Animální, ale i některé humánní studie naznačují, že by ŽK mohly ovlivňovat zánět, lipidemii, možná působit i ateroprotektivně.
Bylo prokázáno, že podávání kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) vede ke zlepšení biochemických parametrů.
UDCA stimuluje hepatocelulární a cholangiocelulární sekreci a působí antiapoptoticky, protizánětlivě, antifibroticky a imunomodulačně.
Z výsledků studie A randomized controlled trial of high-dose ursodesoxycholic acid for nonalcoholic steatohepatitis, Ratziu et al., uveřejněné v Hepatology 2011, vyplynulo, že u pacientů s NASH signifikantně snižuje hodnoty ALT, ALP, GGT i histologický stupeň steatózy. Benefit UDCA se ukazuje i při intrahepatální cholestáze těhotných a dalších cholestatických syndromech, cholestázách, NAFLD/NASH, hepatitidě B a C či hepatocelulárním a kolorektálním karcinomu. Podle recentních prací UDCA zlepšuje inzulinovou senzitivitu (Tsuchida et al., Eselvier, 2011), další práce naznačuje pozitivní efekt na tloušťku intima-media karotid, hodnoty apolipoproteinů A1 a B u NASH (Özel et al., Eur J Gastroenterol Hepatol, 2015). Protektivní efekt UDCA byl prokázán také u chronické hepatopatie při elevaci jaterních enzymů (Poda, Dig Dis Sci, 1989; Gueslandi, J Int Med Res, 1990), která se v současnosti dává do souvislosti se zvýšeným rizikem KV onemocnění.
Elevace jaterních enzymů se přitom týká až pětiny populace.

Jak Libor Vítek shrnul, v současnosti není pochyb o endokrinním efektu ŽK, které se významně podílejí na intermediárním metabolismu a mají protektivní roli v patogenezi obezity, DM a KV chorob. U pacientů s NAFLD/NASH je metabolismus ŽK dysregulován, přičemž modulace těchto funkcí představuje slibný terapeutický cíl.

Graf: Rochester Epidemiology project database (1997–2014). Incidence NAFLD se zvýšila 5x: 62 * 329 / 100 000 obyvatel (7x ve věkové skupině 18–39 let)

Ohodnoťte tento článek!