Nejde jen o poruchu vedení

Ve dnech 15.–16. dubna 2016 proběhl v NH Hotel v Praze 2. pražský sexuologicko-andrologický kongres s mezinárodní účastí.

Účastníky přivítali přednosta Sexuologického ústavu 1. LF UK a VFN doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph. D., a ředitelka VFN Mgr. Dana Jurásková, Ph. D., MBA. Ta ve svém úvodním slovu vyzdvihla, že sexuologie je sice malý obor, ale řeší nejdůležitější věci člověka, které si zasluhují pozornost – a na tomto kongresu ji získávají.

Dopamin a hypersexualita

O souvislostech mezi hypersexualitou, impulzivitou a léčbou Parkinsonovy nemoci arteficiálním dopaminem hovořil neurololog prof. MUDr. Martin Bareš, Ph. D., z I. neurologické kliniky LF MU a FNUSA v Brně. Parkinsonova nemoc je klasickým představitelem neurodegenerativních chorob, je mezi nimi dokonce druhou nejčastější (po Alzheimerově chorobě). Při léčbě dopaminergními agonisty se u pacientů s Parkinsonovou chorobou někdy objevují i soubory příznaků označované jako poruchy kontroly impulzu. Z klinického pohledu jde o někdy až šokující projevy nadměrné sexuální aktivity u mužů i v sedmém či osmém deceniu života, které mají patofyziologický podklad. Problémy jsou to někdy natolik obtížné, že významně ovlivňují kvalitu života pacienta i jeho okolí. Léčba Parkinsonovy choroby je zaměřena zejména na zvládání motorických příznaků, zatímco poruchám chování se dosud příliš nevěnovala pozornost. K behaviorálním vedlejším účinkům léčby dopaminem patří poruchy kontroly impulzů (patologické hráčství a nakupování, přejídání se a hypersexualita), ale také punding (stereotypní chování, které může být necílené) a kompulzivní užívání medikace.
„Oproti rozšířenému názoru, že Parkinsonova choroba je nemocí stáří, nejde jen o onemocnění vyššího věku. Máme řadu pacientů, u nichž dojde k rozvoji choroby do 40 let. Právě u nich je nástup poruch kontroly impulzů významně větší,“ upozornil profesor Bareš. Hypersexualita se může projevit i u osob, u kterých se dosud neobjevovaly žádné změny sexuálního chování. Může to být například touha po časté genitální stimulaci, překvapivě dochází i ke zvýšení libida při trvající impotenci. Především patologické hráčství a hypersexualita mohou mít devastující následky pro pacienta i jeho okolí. Terapeutické řešení rozhodně není jednoduchou záležitostí. Kromě pokusu o mírnou redukci dopaminergní léčby (pokud to ale je vůbec možné, protože by vedla k návratu motorických potíží) je někdy jedinou možností přídatná léčba podáním antipsychotik a režimová opatření.

Sex za doby temna

Zdánlivě paradoxní název, totiž „Sex v době temna: věc veřejná?“ měla přednáška prof. PhDr. Jaroslava Čechury, DrSc., z Filozofické fakulty UK. Oproti obecné představě života v 17. a 18. století, kterou máme z knih Aloise Jiráska, byl život v těch dobách mnohem pestřejší a barvitější. Platilo to i pro sexuální oblast. Ženy byly i tenkrát poměrně emancipované, běžné bylo, že i ty dosud neprovdané měly sexuální zkušenosti. „Vázanost instituce manželství na sex byla daleko menší, než bychom si snad představovali. Rozdíl tady ale byl – k sexu ženy svolily zpravidla právě s příslibem manželství, který jim muž dal, tedy pokud šlo o sex dobrovolný. To ovšem vůbec neznamená, že si je pak muž skutečně vzal, a to ani když při sexu otěhotněly,“ řekl profesor Čechura. Mimořádné nebylo, že se takový „otec“ vyhnul povinnostem tím, že se raději nechal dobrovolně naverbovat na vojnu a zmizel z dosahu své partnerky i na desítky let. Institut alimentů existoval již v 17. století.
Potkat potenciálního partnera (i na sex) bylo nejběžnější v hospodě, tam ženy zcela běžně chodily i samy, bez doprovodu. Následně se v hospodě zevrubně rozebíralo „kdo s kým“. V těch dobách ve městě ani na venkově prakticky neexistoval soukromý prostor, kde by se zcela nerušeně mohlo odehrávat cokoli, tedy i sex.
V určité podobě byla známa rovněž antikoncepce, a to nejen pomocí bylinek, zejména ve městech už byly lékárny a přípravky proti početí byly součástí jejich sortimentu. Samozřejmě běžně znám a hojně praktikován byl coitus interruptus. Běžné byly i paternitní spory. Poměrně liberálně, lépe řečeno pragmaticky, na sexuální život svých poddaných a jeho případné následky pohlížela katolická církev a vrchnost z řad aristokracie. Velmi vzácným jevem byla bigamie, protože kontrola populace (systém matrik) už byla poměrně precizní. Podstatně šířeji než dnes byl za raného novověku i později posuzován incest, za incestní soudobá judikatura považovala i sexuální styk mezi velmi vzdálenými a nepokrevními příbuznými. Soudní postih za přečin v oblasti sexu byl velmi často v podobě nucených prací na omezenou dobu a určeném místě. Například v jižních Čechách tak bylo všeobecně známo, že na stavbě rybníku Bezdrev se podíleli i tehdejší sexuální delikventi.
„Naši předkové v době ‚temna‘ žili poměrně otevřený sexuální život, který nebyl limitovaný nikým shora, ale jenom jimi samotnými. Představujeme si 17.–18. století jako strašnou dobu, ale ono tam bylo i dost světla,“ uzavřel historik.

Budoucnost v personalizované medicíně

MUDr. Petr Uher, Ph. D., z kliniky IVF Cube, Karlovy Vary, přednášel na téma „Individuální přístup ke stimulaci“. V úvodu svého sdělení MUDr. Uher připomněl, že vývoj celé společnosti směřuje k individualizaci. Jak řekl, lidstvo dnes představuje sociální soustavu individuí, která na podněty reagují rozdílně nejen sociologicky, ale i biologicky. A tento proces platí i u léčiv. „Připomeňme si například léčbu aspirinem. Pro jednoho představuje benefit v podobě uzdravení, na jiného léčivo nepůsobí, nevstřebá se přes žaludeční sliznici, nebo naopak sliznici poškodí. Jak vidíme, kromě benefitu musíme počítat i s rizikem toxicity. A tak se v medicínských učebnicích začalo hovořit o personalizované léčbě,“ uvedl přednášející.

Potřebujeme přesné postupy

Jako příklad personalizované léčby MUDr. Uher uvedl oblast reprodukční medicíny, kde se individualizovaným přístupem řeší například hormonální stimulace. Pokud zdravá žena nemůže otěhotnět a vyloučí se příčina na straně muže, je třeba přistoupit ke stimulaci vaječníků, aby se dosáhlo vývoje určitého počtu embryí. Z nich se pak po 5denní kultivaci může vybrat nejlepší embryo, aby celý proces vedl k porodu zdravého dítěte. Autor prezentace však upozornil na problém s hormonální stimulací spojený. „Stimulační léky, které pacientce podáváme, jsou velice potentní a my nevíme, jak bude žena reagovat. Musíme přísně dbát, abychom ji iatrogenně nepoškodili. Dalším problémem je, že léky jsou velice drahé, takže předem musíme zvážit riziko neúspěchu, zda bude adekvátní vynaloženým prostředkům na léčbu. Víme, že populace léčených žen je rozmanitá. Je zde skupina, která má málo oocytů, takže terapie bude nepříjemná a kýženého efektu nedosáhne. Dále jsou pacientky, jež na stimulaci reagují, ale možná také neotěhotní, a my musíme zajistit, aby žena neskončila s hyperstimulačním syndromem. Pohybujeme se tedy v oblasti, kdy se riziku nemůžeme zcela vyhnout. Léčit musíme, ale v medicíně v žádném případě nemůžeme riziko akceptovat, musíme je umět predikovat a zvážit nejvhodnější léčbu,“ vysvětlil Petr Uher. „Dříve jsme se při stanovení míry rizika řídili podle dostupných metod, podle biomarkerů. Věděli jsme, že mladší, štíhlá a sportovně založená žena bude na stimulaci reagovat lépe než starší a plnější. Ale tyto biomarkery jsou velice variabilní, nespolehlivé a nepřesné. Víme, že se podle nich můžeme řídit jen v extrémních situacích. Tomu také odpovídá dřívější dávkování gonadotropinu. Ovariální rezervu jsme odhadovali podle folikuly stimulujícího hormonu (FSH), který je dodnes užívaný faktor, ale je také variabilní a ne zcela přesný. Podíváme-li se na věc podle dřívějších kritérií, je jasné, že štíhlejší, sportovnější žena má spotřebu léku nižší než ta starší a silnější. Může se ale stát, že při stejné hodnotě mohou oba typy žen reagovat stejně špatně nebo stejně přehnaně, protože ani u jedné se podle těchto kritérií nestrefíme. V medicíně potřebujeme naprosto správné postupy, musíme se ‚trefovat‘ do jamky, ale musíme se také ‚strefovat přesně‘. Tedy správně a přesně,“ zdůraznil autor sdělení.

Nové markery

Jak MUDr. Uher dále uvedl, v posledních pěti letech máme k dispozici další markery, například antral follicle count (AFC). Ten dobře koreluje s výsledkem stimulace, protože preantrální a antrální folikuly jsou ty, které se vyvíjejí z primordiálních folikulů a mohou dobře ukázat, kolik folikulů budeme mít. Diskuse v literatuře se odvíjí především kolem velikosti folikulů, ale v zásadě je známo, že AFC je velice přesný a správný marker k určování ovariální stimulace. „V posledních třech letech máme též dobré zkušenosti s anti-Müllerian hormonem. Byl k dispozici již dříve, ale přesnost a celosvětová srovnatelnost vyšetření je možná až v posledních letech. Je produkován také antrálními a preantrálními folikuly, ale právě jen těmi kvalitními. Těmi, které pak mají vysokou citlivost na folikulostimulační hormon,“ popsal přednášející a uvedl dále, že jde o nákladné vyšetření, ale postupně se stává jediným a opravdu srovnatelným faktorem pro odhadnutí ovariální stimulace. „Ovšem nelze říci, že bychom ty ‚staré‘ markery mohli opustit. Odrážejí věk a zdraví pacientky. Průsečíkem těchto hodnot tedy můžeme vyjádřit rozmezí, kdy lze očekávat dobrý výsledek stimulace, nebo zda se pohybujeme v oblasti neúspěchu či iatrogenního poškození,“ dodal MUDr. Uher.

Cílem je přesná a cenově dostupná léčba

MUDr. Uher prezentoval výsledky studie, která probíhala na několika pracovištích v Praze, Brně a Karlových Varech, ale také v Rakousku, Španělku a Polsku. „Studie ukazuje změnu paradigmatu v léčení. V rámci výzkumu se porovnávaly dva soubory. Jeden ukazuje stimulační dávku, která byla odhadnuta podle nejlepšího vědomí a svědomí, znalostí a zkušeností lékařů, kteří pacientku ošetřovali, a dále podle jejího věku, BMI, FSH, AFC a AMH. Proti tomu stál nový preparát společnosti FERRING Pharma ceuticals CZ, s. r. o. (u nás ještě není na trhu), a současně jsme dávkovali GNF jako standardně užívaný preparát. Příslušná data pacientek se odeslala do vzdáleného počítače, který dávku vypočítal. My jsme ji neznali, šlo o dvojitě zaslepenou studii. V obou skupinách jsme došli ke stejným pregnancím a riziko ve skupině žen s vysokým rizikem neotěhotnění se snížilo z 30 na 20 procent. Bez našeho osobního vlivu se dvakrát zvýšil počet pacientek, které adekvátně odpověděly tím, že měly 8–14 folikulů, což je počet, který vede nejvíce k těhotenství. Dalo by se říct, že vliv lékaře na vypočítání dávky léčiva ustupuje. V budoucnu pacient přijde za lékařem a bude mít řadu svých biochemických markerů a podobných údajů, na jejichž základě mu pak bude vypočítána dávka léčiva, a lékař u toho bude jen tak asistovat,“ uvedl s mírnou nadsázkou autor sdělení.
„Shrneme-li závěry, zjistíme, že pomocí počítače a jeho výpočtu dávky se dostaneme k daleko lepšímu výsledku a pacientka má lepší přehled o svých rizicích a možnostech. A protože počítač samozřejmě stanoví jen tu nejnižší nutnou dávku, léčba by měla být i levnější,“ uzavřel MUDr. Petr Uher.

Erektilní dysfunkce není jen porucha „vedení“

Primář Urologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Libor Zámečník, Ph. D., FEBU, FECSM, vystoupil se sdělením „Erekce – je ještě něco víc?“. „Tuto otázku jsem bral jako sondu do duše urologa či androloga, abychom se zamysleli nad tím, jestli řešíme v ordinaci jen erekci, nebo ještě jiný pacientův problém,“ řekl MUDr. Zámečník úvodem.
Libor Zámečník zhodnotil kongres jako velmi přínosné multioborové setkání, protože – jak podotkl – urologové či andrologové občas zapomínají, že erektilní dysfunkce není jen problém „trubiček“, ale že se týká také mozku, který všechno řídí. Pohled na erektilní dysfunkci a problémy s ní spojené podle autora sdělení prošel určitým vývojem. Od pejorativního označení „impotent“, což je termín, který by se rozhodně neměl používat, až k otázce, jestli se dá tato dysfunkce nějakým způsobem léčit. „Víme, že sexualita je klíčovým aspektem ve většině vztahů bez ohledu na sexuální orientaci partnerů a netýká se jen produktivních mužů a žen. Měli bychom se zajímat i o sexualitu pacientů vyšších věkových skupin. Doporučení Evropské urologické společnosti kladou důraz na to, abychom určovali etiologii poruchy erekce a snažili se také odstranit léčitelné příčiny. Měli bychom pacienta motivovat ke změně životního stylu a tím i k upravení rizikových faktorů,“ vysvětlil MUDr. Zámečník.

Pacient musí mít dostatek informací

„Moderní léčba erektilní dysfunkce je k dispozici již více než 17 let,“ konstatoval autor sdělení. „Existuje řada léčiv a je třeba vybrat to nejvhodnější. Pacienta se musíme vyptat i na ty nejintimnější záležitosti, které mohou hrát při výběru léčiva roli. A pak mu předepsat lék, který představuje nejlepší poměr mezi účinností a bezpečností,“ zdůraznil MUDr. Zámečník. Povědomí o erektilní dysfunkci u odborné i laické veřejnosti podle něho stále není dostatečné. „Je nutné zlepšit v této problematice spolupráci praktických lékařů i specialistů, protože právě komunikace s pacientem je velice důležitá. Je třeba mu celou terapii podrobně vysvětlit, někdy i opakovaně, protože při první návštěvě ordinace pacient nemusí všechny informace dobře vstřebat,“ vysvětlil přednášející a dodal, že v případě neporozumění informacím od lékaře si je muži budou shánět na internetu, kde mohou narazit na nebezpečné padělky. Rovněž je nutné vědět, co pacient od léčby očekává (což ne všichni přesně vědí). Někteří muži se navíc o svých problémech a sexuálních zvyklostech často stydí mluvit. Přítomnost partnerky v ordinaci je pak výhodou.

Léčba

Dále MUDr. Zámečník připomněl práci z roku 2003, která hodnotila léčbu erektilní dysfunkce. V návalu nových informací je to podle něho sice poněkud starý údaj, ale data ukazují 64% úspěšnost užívání inhibitorů fosfodiesterázy 5. Poté prezentoval výzkum z roku 2014, v jehož rámci byli muži dotazováni, jaké aspekty léčby jsou pro ně důležité, za jak dlouho by léčivo mělo začít fungovat a jak dlouhodobý by měl být jeho efekt. Odpovědi značného počtu respondentů ukazují, že doba nástupu účinku kolem 15 minut, jež zvyšuje spontánnost realizace sexuálních aktivit, je žádoucí pro 40 % mužů. Přes 30 % mužů preferuje nástup účinku za 30–60 minut. Co se týče doby trvání účinku, 96 % dotázaných požaduje, aby lék účinkoval nejméně 4 hodiny. „Při preskripci samozřejmě musíme mít všechna tato kritéria na paměti,“ zdůraznil autor přednášky a přistoupil k vysvětlení léčby.
„První linií při terapii erektilní dysfunkce je perorální podání inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE-5). Poslední 2 roky máme dobrou zkušenost s novým inhibitorem fosfodiesterázy 5 – avanafilem. Ten představuje PDE-5 inhibitor druhé generace. Má velice příznivý bezpečnostní profil díky vysoké selektivitě vůči PDE-5i. Při použití nejvyšší dávky má nejnižší incidenci nežádoucích účinků, což bylo potvrzeno i na letošním zasedání Evropské společnosti pro sexuální medicínu v Madridu. Léčbu je možné zahájit nejvyšší dávkou, pokud u pacienta není kontraindikována. Aby byl avanafil účinný, je nutná sexuální stimulace, stejně jako u ostatních PDE-5i. Po celou dobu léčby je třeba dbát na edukaci nemocného a dohlížet na compliance. Účinnost léčby je třeba hodnotit s odstupem. Stává se, že pacient lék neužívá správně nebo nepoužije sexuální stimulaci, což může pohled na účinnost léčby zkreslit,“ uzavřel Libor Zámečník.

Erektilní dysfunkce očima ženy

„Názory mužů a žen na erektilní dysfunkci se často liší,“ uvedla v úvodu své prezentace MUDr. Petra Vrzáčková, Ph. D., FECSM, z Gynekologickoporodnické kliniky 1. LF UK a VFN a pokračovala: „Nejčastějším důvodem, proč nás muži v naší sexuologické praxi vyhledávají, jsou právě poruchy erekce. Nejde jen o muže nad 45 let, ale i mnohem mladší. Poruchy erekce mají řadu příčin a je velmi důležité zaměřit se nejen na ty fyziologické, ale i ty psychické. Je třeba věnovat se stresovým faktorům, pracovním obtížím, konfliktům ve vztazích, mluvit o poruchách erekce v párovém kontextu.“ Studie potvrzují, že erektilní dysfunkce má na sexualitu páru zásadní vliv. Vyplývá z nich i fakt, že mají-li muži poruchy erekce, mají také méně častý a kratší styk. Někteří muži mají erekci jen v jedné sexuální poloze, což může způsobit stereotyp v sexuálních aktivitách. Výše uvedené má navíc vliv i na sebevědomí ženy a vnímání její ženskosti a na stabilitu a kvalitu celého vztahu.
Jak autorka sdělení řekla dále, někteří muži s poruchou erekce přestanou mít zájem o sex úplně, protože bez erekce pro ně sex nemá smysl. Také partnerky na mužovy obtíže reagují různě. Ne všechny primárně vaginálně orgastické ženy jsou přístupné jiným variantám sexuálních aktivit (případně užití erotických pomůcek) – i pro ně pak často sex přestává mít smysl, protože nedosáhnou uspokojení. Některé ženy trpí pocity viny, že pro partnera už nejsou dostatečně přitažlivé, nebo začnou žárlit a bojí se, že jejich partner má milenku. Existují také ženy, které zažívají pocity úlevy, protože bez sexu se mohou věnovat jiným aktivitám. Jsou ale i ženy, které si uvědomí, že erekce není až tak důležitá, protože existují i nekoitální aktivity.

Žena by měla být součástí léčby

„V přístupu k léčbě se ženy liší,“ uvedla přednášející. „Setkáváme se s takovými, které chtějí poruchy erekce svého partnera řešit, léčba je pro ně motivační a snaží se do ní zapojit. Svého partnera podporují, snaží se mu být blízko a neponižují jej. Motivují ho k návštěvě sexuologické poradny, někdy i samy nabídnou, že půjdou společně. Sex považují za důležitou součást vztahu a bývají více nakloněné novým formám sexuálních aktivit. Druhou skupinu tvoří ženy, které jsou spíše proti léčbě. Hodně se zajímají o bezpečnost terapie, mají velkou obavu z nežádoucích účinků z dlouhodobého hlediska. Také se jim nelíbí, že by v sexu měla figurovat ‚pilulka na podporu erekce‘. Někdy se obávají, aby se jejich muž nestal závislý pouze na sledování svého penisu. Setkávám se totiž s případy, že při efektivní léčbě začne partnerce vadit, že se muž věnuje své erekci a nestará se o to, jak sex prožívá ona a jak je spokojená. Ve své praxi potkáváme i ženy, které se o sex nezajímají, takže erekci svého partnera neřeší. Závislosti na léku a dlouhodobých nežádoucích účinků se někdy bojí i muži. Ti si ale především přejí, aby měli pevnou a dostatečně dlouhou erekci. A co od léčby očekávají? Pro více než polovinu partnerů je důležitý rychlý nástup účinku, spontánnost sexu a především uspokojení partnerky,“ řekla MUDr. Vrzáčková.
Závěrem shrnula, že léčba erektilní dysfunkce dnes může být účinná a bezpečná, s minimem nežádoucích účinků, a žena by měla být její aktivní součástí. Před započetím by měl lékař znát její názor nejenom na léčbu, ale i její vztah k sexu a k vlastní erekci – zda pro ni je či není důležitou součástí intimního vztahu. V některých případech je vhodné se kromě nasazení příslušných farmak v rámci párové terapie zaměřit i na to, jestli je sexuální porucha jediným problémem jejich soužití, nebo zda je odrazem závažnějších potíží, které je třeba řešit.

MUDr. Libor Zámečník
MUDr. Petr Uher

Ohodnoťte tento článek!