Nemoci tenkého střeva si zasluhují pozornost

Další z edukačních akcí Postgraduální akademie Medical Services, která proběhla 26. dubna v Praze, se zaměřila na problematiku chorobných stavů souvisejících s funkcí tenkého střeva. Na sympoziu „Nemoci tenkého střeva“ zaznělo šest příspěvků od renomovaných odborníků působících v oblasti gastroenterologie, interní medicíny, onkologie a infektologie. Garantem odborného programu byl MUDr. Karel Lukáš, CSc., ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Onemocnění tenkého střeva byla donedávna relativně zanedbávanou oblastí gastroenterologie. Ve světle nových vědeckých poznatků je nicméně stále patrnější, že tenké střevo hraje nejen klíčovou roli v procesu trávení a absorpce živin, ale je také důležitým orgánem imunity, endokrinním orgánem a je zodpovědné za další, dosud málo objasněné integrační děje v lidském těle.
Nové poznatky týkající se patogeneze střevních onemocnění spolu s diagnostickými možnostmi i moderními léčebnými modalitami umožňují snáze detekovat příčiny těchto onemocnění, indikovat účinnou léčbu a zlepšovat kvalitu života nemocných.

Témata sympozia

Přednášky sympozia se zaměřily na Crohnovu nemoc (MUDr. Lucie Prokopová, Ph. D.), problematiku postižení tenkého střeva při ulcerózní kolitidě (MUDr. Karel Lukáš, CSc.), malabsorpci (doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.), střevní divertikly (MUDr. Jana Koželuhová), neurogenní nádory tenkého střeva (MUDr. Jiří Tomášek) a neméně významnou infektologickou oblast – otravy z potravin a související průjmová onemocnění (MUDr. Helena Ambrožová, Ph. D.).
V následující části textu vás seznámíme s nejdůležitějšími informacemi, které v průběhu této vzdělávací akce zazněly.

Malabsorpční stavy

Příčinám a diferenciální diagnostice malabsorpčních stavů se věnoval docent Pavel Kohout z interního oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze. Jak v úvodu uvedl, malabsorpční syndrom je definován jako stav, při kterém se z tenkého (případně tlustého) střeva dostatečně nevstřebávají do krevního oběhu některé nebo veškeré živiny. Příčiny mohou být primární, nebo sekundární – kde malabsorpční syndrom způsobuje řada stavů různým mechanismem. Patří sem choroby žaludku, jater, žlučníku či žlučových cest, pankreatu, tenkého střeva, působení alkoholu, léků a další.
Doc. Kohout dále představil choroby, s nimiž se gastroenterolog v praxi nejčastěji setká a u nichž hrozí vysoké riziko malabsorpčního syndromu a malnutrice. Je to celiakie, tropická sprue, Whippleyova choroba, akutní infekce trávicího traktu, idiopatické střevní záněty, laktózová intolerance, deficity disacharidáz, bakteriální přerůstání a syndrom krátkého střeva.
K příznakům malabsorpčních stavů se řadí průjem, bolesti břicha, nadýmání, borgorytmy, plynatost a úbytek na váze. Správně odebraná anamnéza je podle docenta Kohouta základem diferenciální diagnostiky a impulsem k provedení dalších specifických vyšetření, která pomohou odhalit příčinu tohoto stavu a umožní zahájit účinnou léčbu, snižující riziko komplikací i mortalitu. Jde o laboratorní testy – pro určení specifických sérových markerů, jako jsou protilátky proti tkáňové transglutamináze při celiakii či protilátky ASCA a pANCA při Crohnově chorobě, dále biochemické vyšetření stolice pro určení kalprotektinu či hemoglobinu, endoskopické vyšetření horní části trávicí trubice s odběrem vzorku z žaludku a tenkého střeva, enteroskopie, kolonoskopie, CT a MR vyšetření tenkého střeva a další metody. Docent Kohout se podrobněji věnoval indikacím jednotlivých vyšetření a jejich výsledkům, které potvrdí či vyloučí příčinu malnutrice.

Léčba Crohnovy nemoci

Crohnova nemoc (CN) je multifaktoriální onemocnění trávicí trubice s neznámou etiologií a částečně objasněnou patogenezí. Spolu s ulcerózní kolitidou se řadí mezi idiopatické střevní záněty. O problematice a možnostech terapie informovala MUDr. Prokopová z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno. Pro Crohnovu nemoc tenkého střeva je charakteristický obtížně zvladatelný průběh se závažnými metabolickými důsledky, jako je malnutrice, anemie a řada komplikací, nezřídka vyžadujících chirurgické řešení. V diferenciální diagnostice CN je třeba vyloučit apendicitidu, zánět vaječníků, tumory, polékové enteropatie, mezenchymální ischemii, infekční příčiny. Klinické projevy a prognóza CN se liší v závislosti na lokalizaci a tíži onemocnění, od níž se odvíjí i terapie.
Léčbě Crohnovy nemoci se přednášející věnovala blíže. Jak uvedla, v současné terapii se uplatňuje individuální přístup a léčba šitá na míru. Znalost přirozeného vývoje CN umožňuje predikovat prognózu nemoci na podkladě dosavadního vývoje a recidiv, přičemž mezi prediktory nepříznivého průběhu patří mladý věk v době diagnózy, kouření, extenzivní postižení střeva, agresivní průběh nemoci s fistulacemi a předchozí střevní resekce. U závažného průběhu CN se mohou objevovat také mimostřevní projevy.
Ve farmakoterapii Crohnovy nemoci se uplatňují aminosalicyláty, kortikosteroidy, imunosupresiva a biologická léčba. Příznivý vliv na prognózu nemoci má také podávání enterální výživy, která pozitivně ovlivňuje nejen nutriční stav nemocného, ale i samotnou aktivitu choroby. Optimalizace léčebné strategie obecně směřuje k časné léčbě a navození hluboké remise bez nezvratných strukturálních změn a potřeby chirurgických zákroků. Biologická léčba je indikována u nemocných se středně těžkou a těžkou Crohnovou nemocí při selhání systémové léčby kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy, dále u pacientů s perianálními píštělemi rezistentními na farmakoterapii a u nemocných s mimostřevními manifestacemi CN. Příznivou odpověď na biologickou léčbu lze očekávat v indukční fázi u 80 % pacientů, později bohužel dochází asi u 20–30 % jedinců ke ztrátě léčebné odpovědi nebo k výskytu nežádoucích účinků. Studie nicméně prokázaly, že přibližně u 40 % pacientů léčených biologickým lékem došlo k navození remise, redukci komplikací, redukci hospitalizací, zhojení perianálních píštělí a slizničnímu hojení, jak referovala MUDr. Prokopová.

Tenké střevo a ulcerózní kolitida

Zánět tenkého střeva, zejména ilea, je obvykle spojován s Crohnovou nemocí. Jak ale připomenul v dalším příspěvku MUDr. Karel Lukáš, existuje velké množství dalších onemocnění sdružených s patologickým nálezem v této oblasti. Tenké střevo může být postiženo i při ulcerózní kolitidě (UC), obvykle při pankolitidě. Při UC jsou nalézány různé typy ileitidy, které lze rozdělit do čtyř skupin: backwash ileitida, non-backwash ileitida, pouchitida a pre-pouch ileitida.
Backwash ileitida je název pro endoskopicky a histologicky prokázaný zánět, který přechází z céka bez přerušení na terminální ileum u pacientů s extenzivní UC. Při ileostomii provedené pro UC se může vyskytovat tzv. prestomální ileitida. Non-backwash ileitida je pojmenování pro zánět terminálního ilea u pacientů s UC, když zánět tračníku nedosahuje do céka a na Bauhinovu chlopeň. Termín pouchitida pak označuje zánět v ileoanálním pouchi u nemocných s proktokolektomií provedenou pro UC. Pre-pouch ileitida je nalézána u pacientů s UC po proktokolektomii proximálně od pouche v neoterminálním ileu.
Přednášející se ve svém příspěvku zaměřil na historii a vývoj klasifikace kolitidy a ileitid s poukazem na redefinici ulcerózní kolitidy. UC lze na základě soudobých poznatků charakterizovat jako chronicky exacerbující zánět postihující obvykle sliznici konečníku a přilehlé části nebo celého tračníku s možným postižením kterékoli části trávicího traktu a případně s extraintestinálními manifestacemi. MUDr. Lukáš demonstroval na endoskopických a histologických obrazech odlišnosti jednotlivých subtypů ileitidy. V závěru znovu upozornil, že ulcerózní kolitida nemusí postihovat jen rektum, nemusí být kontinuální a často je provázena postižením apendixu. Pro správnou diagnózu je nezbytné provést kolonoskopii s biopsiemi, vyšetření céka, chlopně i terminálního ilea. V diferenciální diagnostice je třeba odlišit celiakii, cévní onemocnění, Crohnovu nemoc, infekci, infiltraci (amyloidóza), kolagenózy, enteritidy polékové změny (NSA) a postiradiační změny, sarkoidózu a spondylartropatie.

Otravy z potravin

Jednou z příčin malabsorpčního stavu jsou průjmová onemocnění, která mohou být reakcí na požití kontaminovaných potravin. S problematikou infekčních i neinfekčních průjmů seznámila MUDr. Helena Ambrožová z Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze. Jak nastínila v úvodu, ke vzniku průjmového onemocnění je třeba přítomnosti etiologického agens, kterým mohou být bakterie, jejich toxiny, viry, paraziti, event. toxiny mořských ryb a plodů, houby, mykotoxiny a další. Vedle etiologického agens zde musí být vnímavý hostitel, obvykle hraje roli i nevhodná úprava potravin.
Otravy z potravin se nejčastěji projevují jako průjmová onemocnění, někdy i jako onemocnění systémová, často s neurologickými příznaky. Průjmová onemocnění patří k nejčastějším infekčním onemocněním ve světě. V České republice se nejvíce vyskytují kampylobakteriózy, salmonelózy a norovirózy. Infektoložka se blíže věnovala zejména problematice kampylobakteriózy (Campylobacter jejuni je nejčastějším bakteriálním střevním patogenem v ČR) a závažné infekci vyvolané bakterií Clostridium difficile (CDI), která měla v roce 2015 na svědomí 130 úmrtí. Obávané jsou i infekce způsobené shiga-toxin produkující Escherichia coli, která postihuje zejména kojence a batolata. Mezi časté původce průjmů patří i Shigella, která má na svědomí bacilární dyzenterii, dnes se však šíří spíše v sociálně slabších skupinách a její výskyt má sestupný trend. Naopak stále aktuální je salmonela, která představuje druhý nejčastější bakteriální patogen u nás. V roce 2015 se jí v ČR nakazilo téměř 13 tisíc jedinců. MUDr. Ambrožová upozornila také na cestovatelské průjmy, které postihují až 60 % cestovatelů, zejména v exotické cizině. Mezi původce dalších častých infekčních onemocnění lze zařadit choleru, břišní tyfus, paratyfus A a B, amébózu a giardiózu.
K typickým příznakům infekčních průjmů v závislosti na etiologickém agens patří nauzea a zvracení, průjem s nezánětlivým nebo zánětlivým postižením střeva. Přítomna může být horečka, bolesti břicha, stolice s příměsí krve a hlenu, bolesti hlavy, svalů a kloubů, respirační příznaky, vzácněji se rozvíjí sepse nebo se objevují lokalizované formy zánětu. Rizikovými faktory jsou snížená acidita žaludku, imunodeficit a věk – náchylnější k průjmovým onemocněním jsou malé děti a senioři. MUDr. Ambrožová dále seznámila s možnostmi diagnostiky průjmů, zahrnujícími kultivaci stolice, sérologické vyšetření a vyšetření na průkaz toxinů, parazitů či antigenů. V léčbě průjmových onemocnění je důležitá rehydratace, realimentace, dále se využívají nespecifické protiprůjmové prostředky a jen asi v 10 % je vhodné podat antibiotickou léčbu.

Divertikly – možný zdroj komplikací

V rámci diferenciální diagnostiky střevních patologií je třeba myslet i na přítomnost divertiklů tenkého střeva, které bývají v dospělém věku většinou asymptomatické, avšak mohou způsobit komplikace. Informovala o tom MUDr. Jana Koželuhová z gastroenterologického a hepatologického oddělení I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň.
Divertikl je slepé vychlípení z lumen dutého orgánu. Podle původu rozeznáváme divertikly vrozené a získané, podle lokalizace divertikly tenkého střeva a duodenální divertikly. Nejběžnější kongenitální malformací tenkého střeva je Meckelův divertikl. MUDr. Koželuhová upozornila, že může být příčinou komplikací ve smyslu ulcerací, krvácení, intususcepce s následnou střevní obstrukcí, perforace a velmi vzácně divertikulárních píštělí a vzniku tumorů. Tyto komplikace, zejména krvácení, jsou častější u dětí, ovšem není výjimkou, že se na Meckelův divertikl jako na příčinu krvácení do gastrointestinálního traktu u dospělých zapomíná. Diagnostika Meckelova divertiklu v klidovém stavu je obtížná, nejpřesněji jej lze prokázat izotopovým scanem s techniciem 99m pertechnátem, kde se udává až 90% senzitivita a 95% specificita. Léčba komplikací se řeší chirurgicky. Kromě Meckelova divertiklu mají v dospělé populaci klinický význam také divertikly parapapilární a další získané divertikly tenkého střeva. Na divertikly je třeba myslet při následujících potížích: krvácení z nezjištěného zdroje, nejasné dyspeptické obtíže, nejasná elevace amylázy, bolesti břicha, střevní obstrukce, perforace, krvácení či zánět.

Neuroendokrinní nádory

Poslední příspěvek byl věnován neuroendokrinním nádorům (NEN) tenkého střeva. Informace o této problematice přinesl MUDr. Jiří Tomášek z Masarykova onkologického ústavu Brno. Přednášející konstatoval, že přibližně 65 % nádorů tenkého střeva je maligních, nejčastější jsou adenokarcinomy a neuroendokrinní nádory, následují sarkomy a lymfomy. Rozdílné chování těchto malignit vyžaduje odlišné léčebné postupy. Symptomy bývají nespecifické (bolesti břicha, průjmy, slabost a váhový úbytek, střevní obstrukce) a doba od vzniku obtíží po diagnózu se pohybuje mezi 6–8 měsíci. NEN bývají často diagnostikovány při pátrání po zdroji metastáz. Vzhledem k jejich schopnosti uvolňovat látky hormonální povahy se však mohou manifestovat karcinoidovým syndromem (záchvaty flushe, průjmy, dušnost). K diagnostice a stagingu NEN tenkého střeva se využívá CT břicha a pánve, FDG PET, PET/CT a somatostatinová receptorová scintigrafie. MUDr. Tomášek dále představil terapeutické možnosti NEN, které zahrnují chirurgickou léčbu, ablační a embolizační metody a farmakoterapii. Vedle symptomatické léčby se využívá léčba protinádorová, konkrétně analoga somatostatinu (octreotid, lanreotid), dále interferon alfa, chemoterapie, cílená léčba (everolimus, sunitinib) a terapie radioizotopy.

Závěr

Výzkum směřující k rozšíření vědomostí o funkcích tenkého střeva a lepšímu pochopení patogenetických mechanismů, stojících v pozadí jeho patologií, usnadňuje časnější diagnostiku a léčbu nemocí tenkého střeva a přináší kvalitnější život pacientům s těmito chorobami. Vedle pokročilých chirurgických metod se v gastroenterologii stále více uplatňuje cílená biologická léčba, která má již nezastupitelné místo jak v léčbě některých GIT nádorů, tak v terapii idiopatických střevních zánětů.

Zleva Senior Sales Manager divize Medical Services Lubomír Mikulka, šéfredaktorka Postgraduální medicíny MUDr. Michaela Lízlerová a MUDr. Karel Lukáš
Sales Specialist Mgr. Zuzana Karnová (vlevo) a GM Senior Brand Manager Gastroenterology Mgr. Gabriela Mrázková (obě ze společnosti Abbvie) s MUDr. Karlem Lukášem
Zleva MUDr. Jana Koželuhová, MUDr. Lucie Prokopová, Ph. D., MUDr. Helena Ambrožová, Ph. D., a doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.

Nemoci tenkého střeva si zasluhují pozornost
Ohodnoťte tento článek!
2 (40%) 1 hlas/ů