Nová řešení a nové výzvy v koloproktologii

Začátkem února se konaly pracovní dny Koloproktologické sekce ČCHS ČLS JEP. Oslovili jsme proto odborného garanta akce prof. MUDr. Jiřího Hocha, CSc., přednostu Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol, aby nám poskytl základní informace o probírané problematice.

Tématem setkání byla miniinvazivita a nová řešení v koloproktologii. Proč jste letos zvolili toto téma a co si má čtenář představit pod pojmem „nová řešení“?

Letošní Pracovní dny byly pořadím právě dvacáté. Všechny předchozí se vždy zaměřovaly alespoň k jednomu hlavnímu tématu, se snahou dotknout se všech jeho aspektů. Stejně tomu bylo letos. Nová řešení se týkala zcela zásadních problémů: inkontinence, anastomóz, laparoskopie a robotiky, funkčních poruch a perioperační péče. Nové zde většinou znamená zdokonalení již známého nebo jeho kontrolu. V případě fekální inkontinence to bylo shrnutí naší dosavadní zkušenosti s implantacemi umělého svěrače a sakrální stimulace. Obě metody jsou vhodné pro určitý okruh nemocných. Umělý svěrač byl pro fekální inkontinenci implantován dosud jen s grantovou podporou, stejně tak byla užita neurostimulace – oběma postupům dosud brání výše nákladů. Změnu situace lze nyní očekávat u neurostimulace. Novým řešením inkontinence je implantace kmenových buněk do oblasti svěračů. Tento postup však byl použit pouze experimentálně. V anastomózách je dosud novým řešením možnost kontroly správného prokrvení metodou ICG. Nikoliv novinkou, ale u nás poprvé revidovaným řešením byla kontrola účinnosti transanální drenáže po operacích rekta. Nová řešení v bloku onkochirurgie byla zaměřena na epidemiologické, biologické, genetické, onkologické aspekty rozdílů mezi nádory pravé a levé poloviny tlustého střeva a konečníku s dopadem na chirurgickou léčbu, na revizi významu kompletní excize mezokola a na některé momenty léčby karcinomu rekta. Novým řešením je stále vyšší podíl resekčních operací na rektu proti výkonům amputačním, novou zkušeností jsou důsledky, případně komplikace takového postupu. Narůstajícím problémem je pak rozhodování o dalším postupu léčby karcinomu rekta u nemocných, kteří dosáhli kompletní klinické odpovědi na neoadjuvantní radiochemoterapii. Nepřehlédnutelným novým problémem bez snadné odpovědi na řešení je kolorektální karcinom u mladých nemocných. Technicky nové jsou všechny laparoskopické a robotické výkony, včetně postupů závislých na nových instrumentech umožňujících transanální radikální operace karcinomu rekta. Funkční poruchy vrozené nebo získané následkem operace jsou stále stranou chirurgické pozornosti, kterou si ale právem zaslouží. To jsme se pokusili napravit. Novinkou byla též revize výsledků léčby Hirschsprungovy choroby, obstrukční defekační syndrom (ODS), nízkých resekcí rekta a IPAA po kolektomiích pro idiopatickou kolitidu. Významnou novinkou byla velmi podrobná informace o možnostech a významu rehabilitace v léčbě kolorektálních funkčních poruch. Novými řešeními v perioperační péči jsou ERAS, perioperační termoregulace a předoperační prerehabilitace. Všechny uvedené novinky patří jistou měrou pod název nová řešení. V mnoha ohledech jsou řešení staronová a význam jejich referování spočívá v revizi výsledků a hledání místa v kontextu ostatní léčby. Z toho pohledu byla témata námětem a praktickým dopadem víc než aktuální.

Jaké jsou dosavadní zkušenosti s miniinvazivitou v oblasti kolorekta? V čem je přínosná? Jaké jsou zde limity a výzvy?

Miniinvazivnost je jedním z hlavních trendů současné chirurgie. Menší operační trauma způsobené operačním přístupem a snazší udržení tělesné teploty během operace jsou obvykle následovány menší pooperační odezvou. Laparoskopický přístup zvyšuje přehlednost detailů a jistou měrou umožňuje přesnější disekci tkání. To je významné i v léčbě nádorů. Naopak zakládání anastomóz zůstává určitým kontroverzním problémem ve srovnání s konvenčními operacemi. Významným přínosem může být robotická operativa karcinomu rekta. Počty výkonů ve světě i u nás zvolna stoupají, ale v případě kolorektální chirurgie stále představují jen zanedbatelný zlomek ze všech operací. Od robotických operací se očekává, že umožní dokonalou a přesnou disekci včetně mezorektální excize u karcinomu rekta a že v důsledku zlepší onkologické výsledky. To potvrzuje i sestava střešovické chirurgické kliniky. Ani v tom ale není polemika nikde ve světě ukončena. V širším kontextu se má za to, že miniinvazivní operace v krátkodobém výhledu zanechávají méně komplikací, v dlouhodobém pak mají srovnatelné onkologické výsledky. Pro operace kolorektálního karcinomu je dokonalejší disekce a onkologický výsledek podstatnější, než je zkrácení hospitalizace a eventuální kosmetický výsledek.

První den proběhl ve FN Motol workshop. Co bylo jeho obsahem a jak se zdařil?

Cílem workshopu byla demonstrace a nácvik kontroly anastomózy metodou ICG, některé laparoskopické triky, demonstrace a nácvik transanální operace a užití endoskopických klipů OVESCO. K tomu sloužily čtyři trenažéry, na nichž mohli účastníci všechny techniky zkoušet. V průběhu workshopu se všichni zúčastnili operací, při nichž byla po resekci střeva provedena kontrola anastomózy metodou ICG. Workshop byl současně i certifikovaným kurzem EAES. Obě akce se konaly poprvé a možnosti zúčastnit se kurzu s evropským certifikátem si všichni účastníci cenili.

ČR drží prvenství ve výskytu kolorektálního karcinomu. Pro řadu pacientů byla donedávna tato diagnóza spojena s nutností trvalého vývodu – kolostomií. Jaké jsou současné možnosti chirurgické léčby KRK – musí se pacienti obávat výrazného a trvalého snížení kvality života po operaci?

Málo se ví, že Česká republika se svého prvenství v incidenci kolorektálního karcinomu zbavila. To je velkým úspěchem našeho zdravotnictví a všech, kteří dokázali prosadit a realizovat screeningové programy. Dalším úspěchem je zlepšení přežití a pokles mortality, zejména u karcinomu rekta. I to je výsledkem společného úsilí více oborů. Chirurgická léčba své možnosti rozšířila o laparoskopický a robotický přístup a transanální přístup. Trvá preference resekcí proti exstirpacím rekta, méně stomií je trvalých. Vyšší počet nízkých resekcí rekta má ale za následek zvýšení počtu protektivních ileostomií, podstatná část je naštěstí přechodných. V souhrnu je současná stomická péče v České republice po všech stránkách na vysoké úrovni a do kvality života tak zasahuje nesrovnatelně méně než před léty.

Běžný čtenář (nechirurg) se asi příliš neorientuje v operačních technikách a nástrojích. Můžete ale přeci nastínit, jaké jsou přednosti současné chirurgie, moderních nástrojů a technologií?

Soudobá medicína umožňuje velmi kvalitní diagnostiku a zobrazení různých nálezů, které jsou ošetřovány operačně. Pro chirurgii to znamená, že operace mohou a musí být přesnější, s dokonalou anatomickou orientací, umožňující v kontextu odstranit nádor z celým embryonálně založeným prostorem. Výsledkem jsou onkochirurgicky dokonalejší operace. Moderní nástroje a technologie umožňují tyto požadavky splnit – zlepšením přehledu v operačním poli, omezením nebo vyloučením krvácení při preparaci tkání a také zlepšením podmínek při rekonstrukci orgánů. To platí například pro sutury a anastomózy zažívacího ústrojí včetně střeva.

Jaké jsou dnes možnosti řešení fekální inkontinence a co čeká pacienty v blízké budoucnosti?

Fekální inkontinence je skrytý zdravotně-společenský problém. S výjimkou osob, jejichž inkontinence souvisí s vrozenou vadou nebo vznikla následkem léčby či úrazu, ostatní postižení unikají evidenci, není u nás známo, kolik vlastně inkontinentních je. Incidence močové i fekální inkontinence stoupá s věkem. Právě u těchto osob chybí evidence nejvíc, ale také jsou u nich nejvíc omezeny možnosti řešení. Umělý svěrač v různém technickém provedení je vhodným řešením jen u části postižených, což platí i pro sakrální nervovou stimulaci. Implantace kmenových buněk je zřejmě hudbou vzdálené budoucnosti. Podstatnou pomocí může být rehabilitace.

Jaké je postavení koloproktologa v řešení funkčních poruch kolonu a rekta?

Pacienti s funkčními poruchami jsou vyšetřováni právě koloproktology a někdy také gastroenterology. Obě odbornosti užívají shodné vyšetřovací postupy a podobně nálezy interpretují. Významnou úlohu v tom mají neurologové a specialisté zobrazovacích metod a rehabilitace. Na koloproktologovi zůstává rozhodnout, které z těchto poruch lze ovlivnit nebo vyřešit operací.

Můžete zhodnotit proběhlé pracovní dny – v čem byly podle vás nejvíce přínosné, a naopak. Chybělo zde něco? Jaké jsou úspěchy a výzvy české koloproktologie?

Všichni přítomní se shodli, že letošní pracovní dny, konané opět v atraktivním prostředí žižkovské televizní věže, byly úspěšné. Všichni ocenili volbu témat a jejich odbornou návaznost a aktuálnost pro praxi. Prezentace měly vynikající formální a obsahovou úroveň, která se zvýšila ne lineárně, ale exponenciálně. Kritický náhled na výsledky postupů a vlastní práce byl esencí našeho setkání, které by po všech stránkách splnilo nároky evropského kongresu. Chyběl čas. Přednášky byly následovány diskusí a byla natolik zajímavá, že předsedající ji nechtěli ukončit. To platilo i v tématu zdánlivě okrajovém: bodové hodnocení v koloproktologii a jednání s pojišťovnami. Úspěchem české koloproktologie je, že v mezinárodním srovnání drží krok. To platí všude, kde uplatňujeme své know how, chirurgickou zručnost a odhodlání, a méně, kde potřebujeme ekonomicky nákladné technologie. Výzvou je v tom pokračovat a více se i publikačně a prezentacemi prosadit v mezinárodním měřítku. Ostatně cena za nejlepší publikovanou práci v koloproktologii byla udělena za článek publikovaný v zahraničním časopise.

V rámci akce byla pokřtěna publikace Koloproktologie, která vyšla v edici Postgraduální medicína. Jak hodnotíte výsledný produkt? Bylo obtížné zkompletovat knihu, na které se podílelo více než 50 autorů? Jaké je její postavení mezi ostatními publikacemi z oblasti koloproktologie/chirurgie?

Křest knihy Koloproktologie, vybrané kapitoly byl dokladem pravdivosti řečeného. Některé aktuální problémy a klíčová témata dokázal kolektiv autorů popsat a v krátkém termínu i s výtečnou pomocí nakladatelství ve vynikající kvalitě vydat. Publikace je dobrým příspěvkem do českého koloproktologického písemnictví.

**

Organizátorem akce byla divize Medical Services Mladá fronta, a.s. MUDr. Andrea Skálová

Ohodnoťte tento článek!