Novinky v konzervativní a chirurgické léčbě glaukomu

Glaukomy – jeden z nejzávažnějších problémů oftalmologie – zaujímají čelní místo mezi příčinami slepoty, na které se podílí celosvětově 13 %. Přibližně 3–3,5 % populace nad 40 let věku má glaukomové poškození zrakového nervu spojené se ztrátou vidění a zorného pole.

Filosofie konzervativní léčby glaukomu byla v minulosti pojímána jako snaha snížit nitrooční tlak, který byl pova žován za hlavní etiopatogenetickou příčinu. V posledních letech se náhled na glaukomové onemocnění podstatně změnil. Glaukom je multifaktoriální onemocnění, při němž je vysoký nitrooční tlak (NOT) – jeden z rizikových faktorů – příliš zvýšený pro zajištění dostatečného průtoku krve terčem zrakového nervu, který je nutný pro zachování stálých zrakových funkcí.
Ideální by měl být přípravek, který je pro nemocného bezpečný, má minimální vedlejší účinky, snižuje nitrooční tlak na hodnoty pro oko dostatečně bezpečné, zlepšuje průtok krve terčem zrakového nervu a zlepšuje hemodynamické parametry. V současné léčbě glaukomu se uplatňuje jak konzervativní léčba, tak laserová a chirurgická. Důležitým aspektem konzervativní léčby glaukomu je kvalita života pacienta. Odvážné pokusy nalézt tu správnou, často mnohonásobnou kombinaci léků však vedou k režimu, který je pro pacienta neuspokojivý.
Cílem terapie glaukomu je: • neohrozit kvalitu vidění (zachovat zrakové funkce, které jsou adekvátní individuálním potřebám jedince), • neomezit kvalitu vidění (terapie s minimálními nebo žádnými vedlejšími účinky s ohledem na délku životní prognózy a finanční zátěž).

Farmakoterapie

V léčbě glaukomu se uplatňují tyto skupiny léků: • látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny (betablokátory, inhibitory karboanhydrázy, neselektivní a selektivní sympatomimetika), • látky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny (prostaglandiny a prostamidy, selektivní sympatomimetika, pa ra sy mpa to mi -metika), • látky osmoticky působící (hyperosmotika).
Hlavní aspekty terapie glaukomu s otevřeným komorovým úhlem zahrnují: 1. individuální koncepci a strategii dle rizikových faktorů; 2. zhodnocení stupně postižení: • stupeň postižení zrakového nervu, • funkční stav druhého oka, • věk pacienta (předpokládaná délka života, ekonomické možnosti), • nitrooční tlak před léčbou; 3. předpoklad dodržování léčby; 4. výběr preparátu (v případě

konzervativní terapie); 5. zhodnocení účinnosti.
V současné době je na trhu pestrá škála přípravků zaručujících účinnost i bezpečnost. Při volbě vhodného léku je nutné pečlivě zvážit všechna pro a proti, jak z hlediska účinku, tak dávkování a možných nežádoucích účinků (viz tab. 1). V budoucnu se v konzervativní léčbě glaukomu patrně uplatní také neuroprotektiva, blokátory kalciových kanálů, antioxidancia, blokátory glutamátu, bílkoviny tepelného šoku či inhibitory syntetázy oxidu dusnatého.

Chirurgická léčba

Cílem chirurgického výkonu by mělo být zastavení progrese glau komového poškození zrakového nervu. V praxi je běžný postup, kdy se nejprve volí lokální antiglaukomatika či laserová léčba a filtrující operace se provede až tehdy, když se konzervativně nedaří dosáhnout cílového tlaku. Důležité je posoudit, zda je farmakologické snížení NOT ochranné. Redukce tlaku nemusí zabránit dalšímu zhoršení zrakových funkcí. Asi 50 % konzervativně léčených glaukomatiků se později podrobí operaci.
Indikací k chirurgické léčbě jsou nemocní, u kterých monoterapie či kombinovaná léčba a jedenkrát provedená selektivní laserová trabekuloplastika (SLT) nekompenzuje glaukomové onemocnění – znamená to, že dochází k progresi změn zrakových funkcí i při normálních hodnotách NOT. Dále jsou k operaci indikováni nemocní, kteří nedodržují léčebný režim nebo nemohou užívat příslušnou lokální terapii. Chirurgická intervence bez předchozí medikamentózní léčby by měla být provedena u očí s tlakem nad 30 torrů a s absolutními výpadky v zorném poli. Selektivní laserová trabekuloplastika jako alternativní léčba k léčbě konzervativní nemá dlouhodobý efekt, ale může dočasně omezit potřebu medikace. Cílem mikrochirurgického výkonu je dosažení dostatečně nízkého cílového tlaku, nutného ke stabilizaci zrakových funkcí.
Stále více se upřednostňuje časná chirurgická intervence, převážně u mladých myopů, pacientů s pigmentovým glaukomem, pseudoexfoliačním glaukomem, normotenzním glaukomem. Otázka primárního chirurgického výkonu zůstává stále spornou. Průběh glaukomového onemocnění jednoho oka může napovědět, kdy operovat oko druhé.
V chirurgii glaukomu se uplatňují penetrující a nepenetrující techniky a chirurgie s antimetabolity (viz tab. 2).
Dosavadní výsledky naznačují, že glaukomová optická neuropatie je multifaktoriální choroba s mnoha systémovými a okulárními faktory, které působí v různých kombinacích s cílem porušit krevní oběh v optickém nervu. V současnosti klademe důraz na co nejčasnější diagnostiku glaukomového postižení s následným optimálním terapeutickým postupem – jedině tak lze předejít postupnému poklesu zrakových funkcí.

Tab. 1 Přehled nejčastěji používaných antiglaukomatik

Beta-adrenergní antagonisté (betablokátory)
timolol
betaxolol
levobunolol (Vistagan 0,5%)
carteolol (Carteol LP 2% gtt.)
Selektivní adrenergní agonisté
brimonidin (Alphagan)
Inhibitory karboanhydrázy
lokální ICA
dorzolamid hydrochlorid 2% (Trusopt)
brinzolamid 1% (Azopt)
Parasympatomimetika (miotika)
pilocarpini hydrochloridum (Pilocarpin magistraliter, Pilogel)
Prostaglandinové deriváty a prostamidy
latanoprost 0,005% (Xalatan)
bimatoprost 0,03% (Lumigan)
travoprost 0,004% (Travatan)
tafluprost 0,0015% (Taflotan)
Kombinované preparáty
latanoprost 0,005% a timolol 0,5% (Xalacom)
travoprost 0,0004% a timolol 0,5% (Duotrav)
bimatoprost 0,03% a timolol 0,5% (Ganfort)
fixní kombinace dorzolamid a timolol 0,5% (Cosopt).
fixní kombinace brimonidin a timolol 0,5% (Combigan)
fixní kombinace pilocarpini 2% a timolol 0,5% (Fotil)
pilocarpini 4% a timolol 0,5% (Fotil forte)

Tab. 2 Chirurgické techniky užívané v léčbě glaukomu

Penetrující operace – filtrační operace
Trabekulektomie
Drenážní implantáty – chlopně (koncept destičky a trubičky)
Nepenetrující operace (bez externí filtrace komorové tekutiny –
nezávislé na jizvení)
Viskokanalostomie
Hluboká sklerektomie
Kanaloplastika
Nefiltrační operace v komorovém úhlu
Trabekuloaspirace
Laserová trabekulární ablace
Goniokyretáž
Ab interno trabekulotomie – Trabectome – ab interno
trabeculotomy
iStent – trabecular microbypass stent
Nefiltrační operace s využitím filtrace do suprachoroidálního
prostoru
Solx Gold Shunt
Transcend CyPass System
Minimálně invazivní glaukomové operace

Ohodnoťte tento článek!