Novinky z ASCO GI 2014

Prof. Luboš Petruželka.

Personalizace a individualizace onkologické léčby v klinické praxi. Takové motto nesla mezinárodní konference ASCO GI 2014, jež se konala v polovině ledna v San Francisku.

Novinky z konference prezentoval během onkologického kongresu PragueONCO 2014 (22.–24. ledna v Praze) přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN a Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FNB v Praze prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.

„Personalizace a individualizace znamená identifikaci vybrané skupiny nemocných a zároveň eliminaci těch, kteří terapii vůbec nepotřebují nebo pro něž nebude přínosem,“ uvedl na úvod. K nejzajímavějším sdělením z oblasti nonkolorektálních karcinomů patřily podle jeho slov přednášky týkající se karcinomu žaludku a karcinomu slinivky břišní. „Objevila se nová možnost léčby 2. linie metastazujícího karcinomu žaludku, poprvé zde byly prezentovány výsledky klinické studie RAINBOW využívající ramucirumab jako antiangiogenní léčbu adenokarcinomu žaludku ve 2. linii, po selhání 1. linie,“ konstatoval.

Nová modalita

Ramucirumab (IMC-1121B, Eli Lilly) je monoklonální protilátka cílená na extracelulární část receptoru pro endotelový růstový faktor (VEGFR-2) inhibující vazbu ligandu a aktivaci receptoru. V indikaci léčby pokročilého adenokarcinomu žaludku a gastroezofageální junkce (GEJ) ve 2. linii prokázala monoterapie ramucirumabem v klinické studii fáze III REGARD prodloužení přežití bez progrese (PFS) a celkového přežití (OS).

Účinky nové léčby potvrzuje i randomizovaná, dvojitě slepá studie fáze III RAINBOW. Ta srovnávala kombinaci ramucirumabu a paklitaxelu s placebem a paklitaxelem. U pacientů s pokročilým adenokarcinomem žaludku nebo GEJ a s progresí onemocnění po léčbě v 1. linii bylo po podání dvojkombinace pozorováno statisticky i klinicky významné prodloužení OS o více než 2 měsíce, zároveň došlo k prodloužení PFS a zvýšení počtu objektivních léčebných odpovědí (ORR). V rameni s ramucirumabem byl sice zaznamenán vyšší počet případů neutropenie, výskyt febrilní neutropenie však byl v obou větvích srovnatelný. „V San Francisku byla opakována paradigmata léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu. Dlouhodobého kurativního léčebného efektu lze dosáhnout pouze při multimodální léčbě, není to tedy možné bez zařazení chirurgické intervence,“ poznamenal profesor Petruželka.

Základní režimy chemoterapie nedoznaly velkých změn: patří mezi ně FOLFOX, XELOX, FOLFIRI. „Možná by se sem dal zařadit FOLFIRINOX, ale to je kombinace již známých,“ dodal profesor Petruželka.

Individualizace a bezpečnostní rizika

Jedním z hlavních výstupů ASCO GI 2014 bylo zjištění, že přidání cílené biologické léčby zlepšilo léčebné výsledky, zatím však méně, než se očekávalo. „Individualizace terapie na bázi molekulárních prediktivních faktorů je správnou cestou, přičemž základem je rozhodnutí multidisciplinárního týmu. Při nevhodném postupu bez chirurgické intervence může nemocný přijít o šanci na dlouhodobé vyléčení,“ shrnul přednášející. Z bezpečnostního pohledu byly hojně diskutovány závěry studie COMBATAC. Ta hodnotila účinnost cytoredukční chirurgie (CRS) a hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) jako možnosti multimodální léčby selektovaných nemocných s peritoneálním rozsevem kolorektálního karcinomu.

Jednalo se o pacienty, u kterých nebyl mutován gen KRAS, z toho důvodu měli nasazen režim FOLFOX a cetuximab a intraperitoneálně pak byla použita oxaliplatina. U prvních 16 pacientů bylo hlášeno celkem 51 nežádoucích účinků. 23 spadalo do kategorie G1, 14 do G2, 13 do G3 a jeden do G4. Nejčastějšími G3/4 komplikacemi byly infekce, trombóza a obstrukce močových cest. „Procento nežádoucích účinků je poměrně vysoké, takže tento postup je doporučován pouze v rámci klinických studií,“ komentoval výsledky Luboš Petruželka.

Řada otevřených faktorů

Další velmi zajímavý výsledek přineslo využití intrahepatální aplikace irinotekanu DEBIRI (irinotecan drug-eluting beads, irinotekan vázaný na nosič), který se podává intraarteriálně. V kombinaci s intravenózní aplikací FOLFOX vedl tento postup u nemocných s neresekabilními jaterními metastázami kolorektálního karcinomu k „downstagingu“ a umožnil následnou resekci u více než jedné třetiny z nich. To vše bez navýšení toxicity a ovlivnění dávky intravenózně podávané chemoterapie. U pacientů s jaterními metastázami jako dominantním metastatickým postižením vedlo DEBIRI v kombinaci se systémovou chemoterapií v 1. linii k vyššímu počtu léčebných odpovědí (RR) ve srovnání s FOLFOX.

Už dříve publikovaná studie FIRE-3 srovnávala účinnost kombinace FOLFIRI + bevacizumab vs. FOLFIRI + cetuximab. Byla provedena řada dalších analýz, přičemž jedna z nich byla prezentována právě na ASCO GI 2014. Na základě dostupných vzorků tkáně byly zjišťovány mutace BRAF a PIK3CA, které tak rozšiřují spektrum biomarkerů. Zmíněná subanalýza demonstrovala, že BRAF je prognosticky nepříznivý faktor, a co se týká ORR, PFS a OS, vykazují obě kombinace obdobnou, tedy neuspokojivou účinnost.

V případě bevacizumabu byl zaznamenán trend zlepšení PFS a počtu léčebných odpovědí u mutace RAS a trend pro zlepšení PFS u mutace PIK3CA. U kombinace s cetuximabem došlo k prodloužení OS u mutace RASwt. „Dá se říci, že je zde stále řada otevřených faktorů. Každopádně i ve Spojených státech amerických začínají vyšetřovat celý onkogen RAS, nejenom KRAS,“ upozornil autor sdělení.

Optimální režim a kontroverze

Na kongresu ASCO GI 2014 byly opakovaně probírány aktuální problémy v řešení jaterních metastáz. „Ukazuje se, že pro multidisciplinární tým je při iniciálně resekabilních metastázách definice resekability velmi kontroverzní. Je otázkou, zda používat primární resekci, perioperační farmakoterapii, konvenční chemoterapii nebo chemoterapii a biologickou léčbu. Stále to zůstává předmětem dohadů a ukazuje se, že v případě jednoznačné resekability by mohla být upřednostňována primární resekce,“ vysvětlil prof. Petruželka.

Překvapivým zklamáním podle něj skončily výsledky studie newEPOC, jejímž obsahem bylo hodnocení předoperační biochemoterapie (FOLFOX + cetuximab). Tato kombinace měla horší efekt než samotná chemoterapie. „Je potřeba brát tato zjištění v úvahu při rozhodování u primárně operabilního onemocnění. Studie sice sklidila velkou kritiku, protože data nebyla dostatečně zralá a homogenní, nicméně je to určité upozornění.“

Jaký je tedy optimální léčebný režim? „Pro iniciálně resekabilní jaterní metastázy je to patrně chemoterapie bez biologické léčby. V případě potenciálně resekabilních už bioterapie má své místo. U postresekční léčby je ovšem základem chemoterapie bez bioterapie. Kontroverzi nadále vyvolává otázka zda v adjuvanci použít též bioterapii, pokud u potenciálně resekabilních pacientů dojde k odpovědi,“ uzavřel profesor Petruželka.

Ohodnoťte tento článek!