Nový pohled na proces nutriční péče se zaměřením na nutriční diagnózy

Výživa je jednou ze základních fyziologických potřeb člověka. Její nenaplnění může mít závažné důsledky, které nepochybně ovlivňují kvalitu života.

V některých zdravotnických oborech, např. ošetřovatelství, je již několik let definován standardizovaný postup péče zahrnující ošetřovatelské diagnózy. V oboru nutriční terapie doposud standardizovaný postup nutriční péče s jednotnou terminologií neexistuje. Vzorem pro terminologicky standardizovanou nutriční péči může být model „Proces nutriční péče“ (Nutrition care process) vytvořený v roce 2003 americkou asociací Academy of Nutrition and Dietetics (dříve American Dietetic Association, ADA). Cílem vzniku tohoto modelu a jeho zavedení do praxe je zvýšení efektivity, důslednosti a kvality poskytované nutriční péče a zároveň zvýšení postavení profese nutričního terapeuta v rámci celého zdravotnického týmu. Model poskytuje mezinárodní standardizovanou terminologii včetně terminologie nutričních diagnóz. Nejenom USA, ale už i některé evropské země standardizovaný systém přijaly a v Evropě se intenzivně diskutuje o jeho dalším rozšiřování.

Proces nutriční péče

Proces nutriční péče lze obecně definovat jako systematický proces, který popisuje postup při poskytování nutriční péče. Jedná se o proces na sebe navazujících kroků, které při správném a důkladném provedení vedou ke zlepšení důslednosti a kvality poskytované nutriční péče a také k možnosti vhodně naplánovat průběh léčby. Tento proces je děj cyklický, stále se opakující a také dynamický, reaguje tedy na změny vzniklé v průběhu jeho realizace. Proces nutriční péče zahrnuje čtyři kroky – nutriční hodnocení, stanovení nutriční diagnózy, stanovení nutriční intervence, nutriční monitoring a evaluace. Pro poskytnutí kvalitní nutriční péče nelze žádný krok vynechat a zároveň všechny kroky musí být provedeny pečlivě.
• Cílem nutričního hodnocení je získat, ověřit a správně interpretovat informace o pacientovi/ klientovi, které jsou nezbytné pro rozpoznání problémů souvisejících s výživou, rozpoznání jejich příčin a závažnosti. Informace lze získat osobním rozhovorem s pacientem/klientem, ošetřovatelem nebo rodinným příslušníkem, pozorováním, antropometrickým měřením, studováním lékařských zpráv či zdravotnické dokumentace. Veškeré metody získávání informací pomáhají odpovědět na otázky: „Kdo je můj klient/pacient? Existuje u něho nějaký nutriční problém?“ Důsledně provedené nutriční hodnocení (viz tab. 1) je nezbytným předpokladem pro správně zvolenou nutriční péči. • Nutriční diagnózu lze definovat jako jasné, stručné a jednoznačné stanovení nutričního problému, který lze zcela vyřešit nebo alespoň zlepšit. Nutriční diagnóza musí zároveň spadat do kompetence nutričního terapeuta. Vyslovená nutriční diagnóza zahrnuje příčinu problému (je-li známa) a symptomy. Proto je vhodné ji formulovat pomocí tzv. PES tvrzení (viz tab. 2). V mezinárodní terminologii existuje seznam standardizovaných nutričních diagnóz. Každá diagnóza má svůj vlastní kód, podobně jako mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) nebo ošetřovatelské diagnózy. Každému termínu nutriční diagnózy přísluší referenční list zahrnující definici nutričního problému, možnou příčinu a hlavní příznaky nebo symptomy, jimiž se projevuje. Nutriční diagnózy jsou rozděleny do tří kategorií (tzv. domén), ve kterých se ještě dále třídí (viz tab. 3).
• Otázka „Co pro pacienta/klienta můžu udělat?“ je námětem pro stanovení nutriční intervence, která by ideálně měla být „ušitá pacientovi na míru“, s cílem vyřešit nebo zlepšit identifikovaný nutriční problém. Nutriční intervence vždy vychází z nutriční diagnózy a její etiologie. Součástí této fáze procesu nutriční péče je také stanovení cíle, kterého má být intervencí dosaženo. Příkladem nutriční intervence dle terminologie je např. úprava rozložení stravy v průběhu dne, snížení příjmu energie, zvýšení množství vápníku ve stravě, edukace o zásadách správné výživy, úprava jídelního prostředí, úprava konzistence podávaného pokrmu, změna rychlosti podávání umělé výživy, zavedení doplňkové výživy, spolupráce s jinými zdravotnickými obory, navýšení pohybové aktivity, snížení tělesné hmotnosti apod.
• Zda a do jaké míry byly realizované intervence efektivní, ukazují nutriční monitoring a evaluace. Jejich náplní je sledování symptomů (příznaků) nutričního problému a opětovné provedení nutričního hodnocení. Je vhodné stanovit kritéria hodnocení a indikátory, podle kterých je změna vyhodnocena. Hodnocení nutriční péče může být průběžné nebo závěrečné.

Závěr

Uvedené kroky procesu nutriční péče jsou nezbytným předpokladem pro kvalitně poskytovanou péči o pacienta/klienta nejen ve zdravotnických zařízeních, ale také v rámci soukromého výživového poradenství nebo obecně všude tam, kde je potřeba se výživou zabývat. Standardizovaný postup péče s jednotnou terminologií pomáhá nutričnímu terapeutovi správně zhodnotit stav pacienta/klienta, identifikovat jeho zásadní výživový problém, správně nastavit léčbu/terapii a zhodnotit dosažené výsledky. V České republice je přijetí standardizované nutriční terminologie prozatím hudbou budoucnosti, avšak možným námětem k zamyšlení se nad otázkou „Kam kráčíš, nutriční terapeute?“ Zmiňovaný model je prozatím vhodné využít alespoň pro účely vzdělávání studentů oboru „nutriční terapeut“.

Tab. 1 Nutriční hodnocení

A) Informace o pacientovi/klientovi
osobní anamnéza, nynější onemocnění, anamnéza rodinná,
farmakologická, gynekologická, sociální a pracovní, alergie, abúzus
B) Nutriční anamnéza
stravovací zvyklosti současné a dřívější, příjem stravy a jednotlivých
živin, příjem tekutin včetně alkoholu, potravinové alergie
a intolerance, užívání léčiv a doplňků stravy, znalosti a přesvědčení
o výživě, postoje a chování, faktory ovlivňující přístup k potravinám,
fyzická aktivita a tělesné funkce…
C) Antropometrie
výška/délka, tělesná hmotnost aktuální a obvyklá, BMI, ukazatelé
růstu pomocí percentilových grafů, obvod paže, obvod pasu, otoky,
tělesné složení…
D) Biochemie, zdravotní a zátěžové testy
acidobazická rovnováha, elektrolyty, profil glykemický, endokrinní,
zánětlivý, lipidový, bílkovinový, močový, profil vitaminů, minerálních
látek a stopových prvků, krevní obraz, hodnocení nutriční anemie,
metabolický profil, krevní tlak…
E) Problémy související s výživou
stav chrupu, zrak, chuť, čich, apetit, dyspeptické potíže, průjem,
zácpa, nauzea, zvracení, poruchy polykání, suchost v ústech, pocit
sytosti/plnosti, bolesti břicha, nadýmání, flatulence, meteorismus,
tělesné postižení…
F) Stanovení nutričních potřeb
potřeba energie, bílkovin, sacharidů, tuků, vlákniny, tekutin…

Tab. 2 PES tvrzení nutriční diagnózy

P Problém stanovená nutriční diagnóza
definuje hlavní a relevantní příčinu a určuje, kam
E Etiologie bude zaměřena nutriční intervence; uvádí se
slovy „způsobený…“
označuje popis projevů a určuje, na které
S Symptomy příznaky se zaměří monitoring a evaluace během
intervence; uvádí se slovy „jak vyplývá z…“

„Nadměrný energetický příjem (problém) způsobený pravidelnou
konzumací velkých porcí tučných pokrmů (etiologie), jak vyplývá
ze záznamu stravy a nárůstu tělesné hmotnosti 6 kg za posledních
18 měsíců (příznaky).“
„Nesoustředěnost při jídle (problém) způsobená vykonáváním jiné
činnosti během jídla, např. sledování televize (etiologie), jak vyplývá
z rozboru jídelního prostředí klienta (příznak).“

Tab. 3 Ukázka terminologie nutričních diagnóz

1. doména: nutriční příjem (intake)
• energetická rovnováha (např. zvýšený energetický výdej,
nedostatečný energetický příjem)
• skutečný nebo odhadovaný příjem stravy nebo nutriční podpory
(př. nedostatečný příjem per os, nedostatečný přívod
z parenterální výživy)
• příjem tekutin (např. nedostatečný/nadměrný příjem tekutin)
• příjem bioaktivních látek (např. nadměrný příjem alkoholu,
nadměrný příjem potravinových doplňků)
• příjem živin (např. nerovnováha v příjmu živin, nadměrný příjem
tuků, ne zcela optimální složení přijímaných tuků, nedostatečný
příjem vápníku, vitaminu B12)

2. doména: klinická oblast (clinical)

• funkční diagnostika (např. potíže při polykání, kousání)
• biochemická diagnostika (např. porucha schopnosti využití živin,
interakce stravy a užívaných léčiv)
• hmotnost (např. podváha, nechtěný váhový úbytek, obezita,
opožděný růst)

3. doména: chování a prostředí (behavioral-environmental)
• znalosti a postoje (např. nedostatek znalostí v oblasti potravin
a výživy, nepřipravenost ke změně životního stylu, narušené
stravovací zvyklosti, nežádoucí výběr potravin)
• fyzická aktivita a tělesné funkce (např. absence tělesné aktivity,
nadměrná tělesná aktivita, nízká kvalita života, neschopnost
zajistit si základní potřeby, snížená schopnost samostatné přípravy
pokrmů)
• bezpečnost a dostupnost potravin (např. příjem nebezpečných
potravin, omezená dostupnost potravin)

Ukázka procesu nutriční péče v podobě kazuistiky

A) Informace o pacientovi/klientovi Osobní údaje: muž, 55 let Pacient přichází do nutriční poradny za účelem snížení tělesné hmotnosti. Nynější onemocnění: nově zjištěný diabetes mellitus 2. typu Další onemocnění: obezita, hypertenze Rodinná anamnéza: otec zemřel na IM, matka zdráva, děti s normální tělesnou hmotností Farmakologická anamnéza: Lisinopril Sociální a pracovní anamnéza: žije s manželkou a dvěma dětmi na vesnici v rodinném domě, pracuje jako IT programátor Alergie: neguje Abúzus: nekouří a nikdy nekouřil, alkohol pouze příležitostně

B) Nutriční anamnéza Stravovací zvyklosti Pacient jí obvykle 3–4krát denně, vynechává snídaně a svačiny. Po probuzení vypije pouze čaj slazený medem (v 6:15). První jídlo má až v práci – obvykle kolem 9. hod. bílý chléb s uzeninou, paštikou, tvrdým sýrem nebo rybí konzervou, bez ovoce nebo zeleniny. Obědvá ve 12:00 v závodní jídelně – sní vše, někdy by si i přidal. Po příchodu domů (15:30) jí bílé pečivo s uzeninou nebo sýrem. Poté pravidelně pije černou kávu a 4krát týdně má nějakou sladkost. Večeři mívá teplou i studenou – často smažená vejce, topinky. Před spánkem vypije 200 ml mléka, sní kousek tvrdého sýra (50 g) nebo ochucený smetanový jogurt. Zeleninu a ovoce jí málo, někdy za celý den vůbec. Pečivo vybírá bílé. V jídle není vybíravý, sní vše, ale v oblibě má tučné živočišné potraviny. Udává, že hodně solí a má rád slané pokrmy. Někdy přisoluje, aniž by pokrm nejdříve ochutnal. Nikdy se nepokusil snížit tělesnou hmotnost.

Příjem stravy a jednotlivých živin, příjem tekutin včetně alkoholu

Ze 7denního záznamu stravy vyplývá: Energie (kJ) Sacharidy (g) Bílkoviny (g) Tuky (g) Vláknina (g) 12 330 345 g (48 % CEP*) 78 (10 % CEP*) 135 (41 % CEP*) 14 *celkový energetický příjem

Příjem tekutin (obvyklý): 300 ml slazený čaj, 2x 200 ml černá káva s cukrem, 1500 ml slazená minerálka nebo voda se sirupem, obyčejnou kohoutkovou vodu nepije vůbec – nechutná mu.

Potravinové alergie a intolerance neguje

Užívání léčiv a doplňků stravy Lisinopril (antihypertenzivum) – NÚ: průjem, zvracení, bolest břicha, porucha trávení a funkce ledvin Doplňky stravy neužívá.

Znalosti a přesvědčení o výživě Znalosti o zásadách správného stravování a výběru potravin jsou nízké. Neorientuje se v nutričním složení potravin, nerozlišuje tučné a méně tučné potraviny.

Postoje a chování Nikdy o výživě a jejím dopadu na zdraví nepřemýšlel a vždy jedl to, co mu nejvíce chutnalo.

Faktory ovlivňující přístup k potravinám bez obtíží

Fyzická aktivita a tělesné funkce V zaměstnání většinou sedavá činnost, do práce jezdí na kole (asi 5 minut), žádný sport neprovozuje, odpoledne pracuje na zahradě.

C) Antropometrie Výška: 178 cm Aktuální tělesná hmotnost: 105 kg BMI: 33,1 kg/m2 (obezita 1. stupně) Obvyklá tělesná hmotnost: 105 kg již po dobu 10 let Obvod pasu: 132 cm (??)

D) Biochemie, zdravotní a zátěžové testy Glykemie nalačno: 7,8 mmol/l (??) Krevní tlak: 140/95 mmHg (??)

E) Problémy související s výživou žádné

F) Stanovení nutričních potřeb Potřeba energie: 9556 kJ (vypočteno dle HB rovnice s použitím faktoru fyzické aktivity pro nízkou fyzickou aktivitu) Potřeba makroživin: Sacharidy: 55 % CEP – 310 g Bílkoviny: 15 % CEP – 84 g (0,8 g /kg tělesné hmotnosti) Tuky: 30 % CEP – 75 g

O autorovi| Literatura u autorek Mgr. Jana Stávková, MVDr. Halina Matějová, Ústav ochrany a podpory zdraví, LF MU Brno, stavkovaj@gmail.com

Ohodnoťte tento článek!