Nutriční intervence u kriticky nemocných

V rámci 18. ročníku kongresu Colours of Sepsis, který proběhl ve dnech 26.–29. ledna v Ostravě, měli účastníci možnost zhlédnout sympozium společnosti Baxter s názvem „Nutriční intervence u kriticky nemocných“. Sympoziu předsedal doc. MUDr. Pavel Těšínský z II. interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze.

Výživa v intenzivní péči

Dvě kazuistiky na téma „koho živit na JIP“ prezentoval MUDr. František Novák ze 4. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Ve svých příspěvcích poukázal na kritické body nutriční péče u pacientů v intenzivní péči a možnosti vypořádání se s nimi.
„Problém je, že v intenzivní péči nemáme metodu jak dobře hodnotit tělesné zásoby, umíme však poměrně dobře odhadnout závažnost a prognózu onemocnění,“ konstatoval v úvodu MUDr. Novák a upozornil na potřebu určit správný čas zahájení a ukončení umělé výživy, správný výběr živin a cestu podávání.

Když není kde brát…

Sympozium zahájil přednášející kazuistikou 57leté pacientky, původně obézní diabetičky, přijaté na JIP v říjnu loňského roku pro bolesti břicha, subileózní stav, hypotenzi, dehydrataci a extrémní nutriční marasmus. Pacientka měla při přijetí BMI 14, vážila 38 kg – zhubla celkem 52 kg a netolerovala ani minimální porce perorálně. Přeložena byla z interního oddělení s diagnózou uzávěru t. coeliacus a infekční endokarditidou. V průběhu hospitalizace byla nasazena totální parenterální výživa, provedeno několik rozsáhlých břišních chirurgických výkonů, poté pacientka upadla do těžkého septického šoku, bez rozvoje MODS/MOF. Po 6 týdnech intenzivní péče znovu ileózní stav, pro nefunkčnost střeva byla provedena totální enterektomie s výhledem další rekonstrukce nebo ileoanastomózy po stabilizaci stavu. „Na tomto případu jsem chtěl demonstrovat, že i takto těžký stav se nám podařilo s pomocí razantní parenterální výživy zvládnout,“ konstatoval MUDr. Novák.

Když chceme zhubnout…

Ve druhé kazuistice se jednalo o 57letou obézní diabetičku (126 kg, BMI 47) s revmatoidní artritidou, syndromem spánkové apnoe, CHRI 3. stupně, stav po bandáži žaludku. Pacientka byla přijata na JIP pro horečky, bolesti zad a zhoršený stav vědomí. Po zjištění bakteriemie (MRSA) zahájena ATB terapie, pro nedostatečnost enterální výživy hypokalorická parenterální výživa. V průběhu hospitalizace došlo ke zhoršení stavu s poruchou ventilace a nutností umělé plicní ventilace (UPV), dále začala pacientka krvácet z tenkého střeva při portální hypertenzi, provedena revize ileostomie. Pacientka zhubla o 20 kg, připravuje se na převoz do domácí péče.
„Zde se jedná o běžný případ morbidně obézní polymorbidní pacientky, jejíž stav má tendenci se na standardním oddělení komplikovat,“ řekl MUDr. Novák. Společná byla oběma kazuistikám potřeba dlouhodobé parenterální výživy, intenzivní rehabilitace a nezbytnost kontinuity nutriční péče. Při indikaci nutrice je podle přednášejícího třeba přihlížet k doporučeným nutričním cílům a poměru neproteinová energie/bílkovinný dusík, a to v závislosti na tom, zda se jedná o iniciální fáze akutního stavu, morbidně obézního pacienta, rekonvalescenci či racionální dietu.

Kdo profituje z nutriční intervence

V dalším příspěvku se zamýšlel doc. Těšínský nad otázkou, kdo opravdu profituje z nutriční intervence a komu kdy podat jakou výživu. „Je známo, že až polovina pacientů opouští nemocnici s malnutricí,“ připomenul v úvodu přednášející a dodal, že výživa je lék, ale může být nebezpečný, pokud se indikuje nesprávně. Rozdílný je vliv hladovění ve zdraví a akutním stresu: katabolická odpověď je při zánětlivé a endokrinní odpovědi a imobilizaci více vyjádřena než u zdravých hladovějících, negativní proteinovou a energetickou bilancí jsou pak nejvíce ohroženi lidé s nízkým, velmi vysokým, ale i normálním BMI. Největší šanci přežít kritický stav či těžkou malnutrici mají lidé s nadváhou a mírnou obezitou.
Docent Těšínský vyzdvihl, že v akutní fázi intenzivní péče je důležité podat kyslík, nutrice se řeší až v další fázi. V časné fázi kritického onemocnění není dosažení plné výživy prioritní, o to větší význam má ve fázi rekonvalescence. Jak ukázala studie Harveyové a spol., publikovaná v N Engl J Med 2014, prospěšné je časné podání výživy, méně pak záleží na cestě podání. Prognózu pacientů zhoršuje kumulativní negativní bilance spojená s delší dobou pobytu na JIP, delší dobou UPV a přítomností infekčních komplikací. „Mortalita je spojena i s množstvím podaného proteinu. Různí pacienti ho potřebují různé množství,“ upozornil doc. Těšínský.
Při volbě nutriční podpory je třeba přihlížet k několika parametrům: hodnotě NUTRIC score, BMI, nutriční historii, přítomnosti sarkopenie, komorbiditám, předpokládané délce pobytu v nemocnici apod. „BMI sám o sobě je nespolehlivý parametr, který nezohledňuje tělesné složení,“ upozornil přednášející. Jinou nut riční podporu bude potřebovat 30letý, dosud zdravý pacient přijatý pro úraz hlavy a jinou 80letý polymorbidní nesoběstačný pacient přijatý pro plicní embolii, přestože BMI obou bude 35. V přednášce byly dále prezentovány výsledky několika studií (EPaNIC, EDEN, RENAL…) z posledních let, posuzujících roli suplementární parenterální výživy.

Co si pamatovat o nutriční intervenci

V závěru svého příspěvku shrnul docent Těšínský důležité body: • Akutní stres vyvolá zásadní změny substrátového metabolismu, které jsou na rozdíl od prostého hladovění jen minimálně ovlivnitelné nutriční intervencí.
• Exogenní přívod glukózy v sepsi nepotlačí její endogenní vznik v játrech a ledvinách.
• Přehnaná nutriční intervence v akutní fázi může podporovat neúčelný hypermetabolismus a interferovat s přirozenou úklidovou reakcí poškozených buněk a jejich částí.
• Snaha o zachování integrity střevního epitelu a tím i bariérové funkce střeva v sepsi je logickou prioritou.
• V počáteční fázi hospitalizace na JIP zvolit restriktivní přístup k hrazení energie (20 kcal/ kg/IBW).
• Pozor! Mýtus, že obézní nemocní nepotřebují v akutním stavu přívod energie, je překonán. Z nedostatečného přívodu energie trpí nejvíce nemocní s BMI < 18 a > 35.
• Dostatečný přívod bílkovin se podle současné úrovně poznání zdá být důležitější než přívod energie.
• Suplementace iontů, stopových prvků a vitaminů je nedílnou součástí nutriční podpory.
• Enterální cesta je přirozenou cestou přívodu energie a proteinů. Měla by být vždy upřednostněna, pokud není přítomna kontraindikace. Zahájení enterální výživy je indikováno po úvodní stabilizaci šokového stavu.
• TPN je bezpečná alternativa enterální výživy v případě, že je tato kontraindikována.
• Princip orgánově specifické výživy při převažujícím poškození jednoho z důležitých orgánů (játra, ledviny, plíce) současné poznání nepodporuje.

Nebát se parenterální výživy

Úloze střeva, srovnání enterální a parenterální výživy a výhodami i riziky parenterální výživy u kriticky nemocných se věnoval doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D., z interního oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze. Enterální výživa v intenzivní péči zajišťuje udržení střevní bariéry a snižuje riziko translokace bakterií, vyživuje enterocyty a je levnější. Při intoleranci enterální výživy je zde však nebezpečí deficitu energie, bílkovin a mikronutrientů, zejména u seniorů a pacientů s malnutricí.
„Parenterální výživa v těchto případech umožňuje v urgentních stavech aplikovat dostatečné množství energie, makroi mikronutrientů. Oba typy výživy přitom nejsou konkurenti a lze je kombinovat. Mezi rizika parenterální výživy patří především špatné provádění, možnost rozvoje katétrové sepse, vznik hyperglykemie a overfeeding, zejména při kombinaci obou typů výživy,“ vysvětlil doc. Kohout.
Suplementární parenterální výživu je nejlépe zahájit do 5 dnů u stabilních pacientů a do 2. dne u malnutričních. Totální parenterální výživa se pak indikuje při kontraindikaci enterální výživy, přičemž benefity zde převažují nad případnými komplikacemi, jak ukázaly studie Harvey SE et al. (NEJM 2014) a Doig CS et al. (JAMA 2013). Výsledky mimo jiné prokázaly, že aplikace časné parenterální výživy u kriticky nemocných s relativní kontraindikací časné enterální výživy nemá vyšší procento komplikací. Studie Harveyové prokázala méně hypoglykemií a méně zvracení u skupiny na parenterální výživě oproti skupině s enterální výživou, dále stejný kalorický příjem, stejnou mortalitu a počet infekčních komplikací u obou skupin. „Správně prováděná parenterální výživa nemá zdravotní komplikace oproti enterální výživě,“ uzavřel docent Kohout.

Ohodnoťte tento článek!