Nutriční podpora v onkologii

Nutriční a metabolická péče je nedílnou součástí podpůrné léčby napříč odbornostmi. Onkologie představuje obor, ve kterém je nutriční péči věnována mimořádná pozornost, neboť prognóza malnutričních pacientů je evidentně horší ve srovnání se skupinou nemocných bez podvýživy.

Z dat Národního onkologického registru vyplývá, že každoročně onemocní v České republice rakovinou více než 77 tisíc lidí (data za rok 2010). Specifická protinádorová modalita je indikována zhruba u 75 % pacientů, nicméně i pacient na symptomatické terapii profituje z podpůrných postupů shrnovaných pod pojem BSC (best supportive care). V průběhu protinádorové terapie je pacient vystaven celé řadě faktorů, které znemožňují adekvátní příjem stravy a/nebo optimální asimilaci živin s následným uplatněním ve výstavbových či metabolických procesech organismu.

Nutriční screening

Co by nás mělo zajímat ve vztahu k nutrici u nového pacienta před zahájením protinádorové terapie? V první řadě musíme být schopni stanovit, je-li u pacienta přítomna malnutrice nebo je v riziku jejího rozvoje. Nepostradatelným nástrojem je v této situaci nutriční screening, který stratifikuje pacienty podle míry rizika rozvoje malnutrice. Pro praxi se v našich podmínkách nejvíce osvědčil dotazník Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii (PSNPO) při České onkologické společnosti (ČOS), který je navržen pro použití v onkologických ambulancích. Dotazník je k dispozici na webových stránkách ČOS.
Z dat získaných přibližně od 10 tisíc ambulantních onkologických pacientů v letech 2011 a 2012 vyplynulo, že průměrný český onkologický pacient má 71,4% riziko malnutrice (přičemž 28,2 % pacientů má střední až extrémní riziko podvýživy). Téměř 60 % pacientů během léčby nechtěně zhubne a čtvrtina má malý příjem stravy. Malnutričního pacienta nemusíme navíc „na první pohled“ poznat, protože průměrný body mass index (BMI) těchto pacientů je 26,8, nachází se tedy v oblasti nadváhy. Provedení screeningu je jedinou možností, jak získat informaci o stavu výživy.

Nádorová kachexie a sarkopenie

Nádorová kachexie se ztrátou svalové hmoty a bílkovin ( sarkopenií) má už v iniciální fázi závažné důsledky. Je zde zvýšené riziko selhání protinádorové léčby s nižší pravděpodobností dosažení remise, pozorujeme zvýšený výskyt komplikací, závažnější nežádoucí účinky onkologické léčby, pokles výkonnosti a zvýšenou morbiditu i mortalitu. Deplece proteinů zapříčiňuje oslabení svalstva (včetně dechového s následným rozvojem bronchopneumonie), poruchy iontového hospodářství, poruchu transportu substancí závislých na bílkovinách, rozvíjí se acidóza a imunosuprese. Sarkopenie je spojena s horšími výsledky protinádorové terapie, adekvátní nutriční podpora naopak snižuje riziko komplikací v průběhu protinádorové terapie. Směrodatná není jen samotná vyhublost, definovaná nízkým BMI, ale především údaj o dynamice v čase, tedy hubnutí za danou časovou jednotku (optimálně za poslední 3 měsíce) a posouzení příjmu stravy. A to kvantitativně i kvalitativně. Nejde tedy o to, „kolik“ toho pacient sní, ale rovněž „co“ sní.
Už v roce 1980 se panel expertů ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) zabýval otázkou, jaký je prognostický efekt váhového úbytku před zahájením chemoterapie u onkologicky nemocných. Například ve skupině pacientů s nádory tlustého střeva byl rozdíl celkového přežití mezi pacienty, kteří nehubli, ve srovnání s těmi, kteří zhubli do 5 % z původní hmotnosti, takřka dvojnásobný v neprospěch nemocných s váhovým úbytkem (46 vs. 26 týdnů). Studie je stará takřka 35 let a medián přežití pacientů s generalizovaným kolorektální karcinomem je v dnešní době pětinásobný – až 30 měsíců. Každopádně efekt váhového úbytku byl řešen již tehdy. Zajímavým momentem uvedené studie je navíc to, že celkové přežití pacientů ve skupině s váhovým úbytkem nad 10 % nebylo kratší než u skupiny s váhovým úbytkem 5–10 %, ba dokonce pacienti přežívali déle. Tato data jen podporují fakt, že již malá ztráta hmotnosti má závažné důsledky. Navíc může být tato skutečnost snadno přehlédnuta, uvědomíme-li si, že 5% váhový úbytek je například přítomen již u pacienta, který zhubl z původních 80 na 76 kg.

„Maskovaná“ malnutrice

Přibývá také prací, které neřeší pouze numerický pokles hodnoty hmotnosti, ale zabývají se i podílem tkání zastoupených v organismu (především tukové tkáně na úkor svalstva). Pro pacienty s malignitou je totiž příznačná právě ztráta svalové hmoty (sarkopenie). Ta se vyskytuje u pacientů na všech úrovních BMI, známe rovněž pojem „sarkopenická obezita“. Malnutrice je tedy maskována. V práci francouzských autorů z roku 2012 bylo prokázáno, že u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem podstupujících chemoterapii byla sarkopenie mnohem častější (68 %) než „viditelná“ malnutrice (4 %). Stupeň sarkopenie byl stanoven s využitím výpočetní tomografie (CT) v úrovni třetího bederního obratle, kdy je pomocí speciálního softwaru hodnocena plocha svalové tkáně, viscerální i podkožní tukové tkáně. Postup hodnocení stavu malnutrice pomocí posuzování úrovně sarkopenie pomocí CT je velmi pokrokový, vycházíme-li z faktu, že restagingová CT vyšetření jsou prováděna v pravidelných intervalech a vyšetření tedy pro pacienta není více zatěžující. Dávky cytostatik jsou většinou kalkulovány podle tělesného povrchu, méně často pouze podle hmotnosti, a při znalosti naprosto odlišného metabolismu svalové a tukové tkáně se pak nelze divit, že sarkopenie je spojena s větší toxicitou chemoterapie. Ztráta svalové hmoty je mnohdy také spojena s nádorovou progresí. Ztráta svalu může být potencována specifickým efektem protinádorových léčiv (např. sorafenib), androgenní supresí nebo jinou (neonkologickou) léčbou (statiny).
Příčiny rizika malnutrice během protinádorové léčby jsou multifaktoriální a obecně rozlišujeme faktory v přímém vztahu s malignitou (lokalita nádoru, humorální působení, další negativní vlivy interferující s příjmem stravy jako bolest nebo psychická alterace apod.) a faktory vyplývající z diagnostickoterapeutického procesu (lačnění během vyšetřovacích procedur, nevolnost a emeze způsobená protinádorovou léčbou, mukositida atd.).

Prevence malnutrice

Před zahájením protinádorové léčby je vhodné zodpovědět několik stěžejních otázek ve vztahu k nutričnímu stavu pacienta: 1. Je přítomna malnutrice (anebo riziko rozvoje)?
2. Ovlivňuje lokalita nádoru příjem stravy nebo pasáž gastrointestinálním traktem?
3. Má onemocnění potenciál ovlivňovat negativně metabolismus?
4. Jsou přítomny symptomy interferující negativně s příjmem stravy?
5. Je přítomno iatrogenní hladovění během diagnostiky a následné terapie?
6. Je dobře vedena profylaxe nevolnosti a emeze?
7. Je dobře léčena mukositida? O nutnosti screeningu bylo pojednáno v úvodu tohoto článku. Dále bychom si měli položit otázku, zda lokalita nádoru ovlivňuje příjem stravy, případně pasáž zažívacím traktem. Řešením je provedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) profylakticky (např. u nádorů hlavy a krku), provedení spojkové operace k překlenutí obstrukce (nádory gastrointestinálního traktu – GIT, pankreatu atd.) anebo časné založení protektivní stomie před zahájením radiochemoterapie (např. u nádorů kolorekta). Zhoubné onemocnění má někdy potenciál ovlivňovat výrazně negativně metabolismus hostitele. Stává se to především v případě tzv. nutričně rizikových diagnóz, kam patří například nádory GIT, pankreatu, nádory plic či hlavy a krku. V těchto případech bývá sarkopenie přítomna ještě před zahájením protinádorové léčby. Pouhá suplementace výživovými doplňky nemusí být dostatečná a řešením je snaha o zvrat syndromu kachexie/ anorexie farmakologicky. V některých případech může pacient profitovat z užívání megestrolu, existují rovněž data o příznivém účinku nesteroidních antiflogistik. Ibuprofen v dávce 3x 400 mg/den snižuje hladiny bílkovin akutní fáze, IL-6 upravuje kinetiku bílkovin u kachetizujících nemocných s kolorektálním nádorem. Nesteroidní antiflogistika snižují klidový energetický výdej u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. Při podávání indometacinu v dávce 2x 50 mg denně nemocným s metastazujícími solidními nádory bylo dokonce popsáno prodloužené přežívání při stabilizaci výkonnostního stavu nemocných.

Léčba symptomů

Pro dosažení adekvátního příjmu stravy je nutné rovněž léčit symptomy interferující negativně s jejím příjmem. Bolest, žízeň, dušnost a úzkost jsou symptomy, které svou intenzitou staví udržení dobrého nutričního stavu do pozadí. Každý z nás se dokáže vcítit do situace, kdy například onemocní chřipkou. Člověka s chřipkou nepřesvědčíte k dostatečnému příjmu stravy, jestliže se mu špatně dýchá, má teplotu, bolest v krku a je rozladěný. Obdobná situace, ale mnohem komplexnější povahy, vzniká v onkologii. Řešením je adekvátní analgoterapie, dostatečná hydratace, komplexní terapie dušnosti a samozřejmě psychologická intervence včetně farmakoterapie anxiety.
Samostatným tématem je iatrogenní hladovění během diagnostiky a následné terapie. Je vždy nutné lačnění před laboratorními odběry nebo zobrazovacími vyšetřeními? Většina laboratorních krevních testů nevyžaduje lačnění pacienta, samozřejmě až na výjimky (hladina triacylglycerolů, glykemie, sedimentace apod.). Říkejme pacientům, že před laboratorním odběrem nemusí být vždy nalačno. V některých situacích je samozřejmě lačnění krátkodobě nutné, je však třeba mít na mysli, že energetický příjem lze „dohnat během dne“, lze rovněž využít parenterální alimentaci.

Management antiemetik

Antiemetická profylaxe je asi nejvýznamnější kapitolou podpůrné léčby, která může výrazně interferovat s úspěchem nutriční intervence. Pacient totiž může mít správně vedenou profylaxi nevolnosti a zvracení, bez navazující nutriční podpory však nemusí být výsledný efekt uspokojivý. Stejně tak pacient, který má odborně vedenou suplementaci výživy, nebude profitovat v případě, že antiemetická prevence bude nedostatečná. Analogická situace vzniká v případě, když například pacientovi s nádorem ORL oblasti je zaveden před radikální radioterapií profylakticky PEG, nicméně nutriční intervence je insuficientní a pacient se propadá do sarkopenie se všemi navazujícími důsledky. Komplexní strategie musí zahrnovat analýzu pravděpodobných komplikací, které bude protinádorová léčba přinášet. Správně uvažující onkolog si je vědom nezbytnosti opatření, která je nutné splnit již před zahájením léčby a pravidelně vyhodnocuje průběh terapie. Jen tak se lze vyhnout rozvoji komplikací, jejichž zvrat už následně není možný. Význam antiemetické profylaxe je stěžejní, protože nauzea a zvracení jsou nejčastější nežádoucí účinky v protinádorové terapii. U známé emetogenní terapie musíme včas zahájit profylaxi zvracení, jinak se jedná o postup non lege artis. Nauzea a následné zvracení mohou zapříčinit nedodržení dávkové intenzity onkologické léčby, popř. pacientovo odmítnutí pokračovat v terapii.
U každého cytostatického režimu je jasně definováno emetogenní riziko (vysoké > 90 %, střední 90–30 %, nízké 30–10 % a minimální < 10 %). Tomu také odpovídá doporučená antiemetická profylaxe. Ve skupině vysokého a středního rizika je adekvátní antiemetická profylaxe logicky vyžadována nejvíce a kombinujeme preparáty několika lékových skupin. Především jde o setrony (antagonisté 5-HT-3 receptorů), kortikosteroidy a antagonisty neurokininových (NK-1) receptorů. Podle potřeby lze případně kombinovat další preparáty – antagonisty dopaminergních (D2) receptorů, prokinetika, neuroleptika, anticholinergika, H1 antihistaminika a benzodiazepiny. S nástupem nových preparátů v posledních deseti letech poklesl významně podíl pacientů, kteří jsou nuceni zažít negativní zkušenost charakteru nevolnosti a zvracení. Především zavedení aprepitantu do antiemetické profylaxe u pacientů s vysoce emetogenní chemoterapií přineslo nesporný benefit. Významná je interakce s kortikoidy, neboť aprepitant zvyšuje hladiny dexamethasonu, a lze tedy redukovat dávky kortikoidů (při perorální léčbě o 50 %, při intravenózní o 25 %). Aprepitant je indikován v prevenci akutní a pozdní nevolnosti a zvracení u dospělých v souvislosti s vysoce emetogenní protinádorovou chemoterapií založenou na bázi cisplatiny a středně emetogenní protinádorovou chemoterapií. Podává se jako součást kombinační terapie s dalšími antiemetiky. Režimy na bázi platinových derivátů jsou navíc podávány především u pacientů, kteří onemocněli tzv. nutričně rizikovou malignitou (nádory plic, karcinomy jícnu, nádory hlavy a krku atd.).
U pacienta v průběhu radioterapie nebo chemoterapie je nutné vždy provést diferenciální diagnostiku nevolnosti a/nebo emeze, neboť existuje celá řada jiných příčin zvracení, jejichž opominutí může mít za následek chybné určení příčiny potíží a nesprávně zvolenou léčbu. Především je nutné vyloučit maligní hyperkalcemii, uremii, dekompenzaci diabetu a interkurentní infekci. Je nutná úvaha nad rizikem generalizace do CNS s rozvojem intrakraniální hypertenze. V průběhu protinádorové léčby je pacient rovněž vystaven zvýšenému riziku mukositidy a je třeba na ni pamatovat i v případě, že není zcela evidentní (např. ezofagitida se nemusí projevit jen odynodysfagií, mnohdy pacient popisuje jen příznaky nevolnosti a časné plnosti). Pokročilá mukositida je rovněž jednou z indikací pro dočasnou opioidní analgetizaci!

Preskripce sippingu

Od roku 2010 působí při České onkologické společnosti pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO), která aktuálně sdružuje odborníky různých odborností (onkologové, internisti pracující na onkologii, gastroenterologové, nutricionisté, nutriční terapeuti atd.). Na základě snah PSNPO byla získána relevantní data, dokládající efektivitu časné nutriční intervence. Kalkulací panelu odborníků z řad vedení ČOS i PSNPO byl s využitím statistických dat (www.svod.cz) proveden odhad počtu nemocných, na které by se vztahovala preskripce sippingu. Podmínkou byla aktivní protinádorová léčba a dokladovaná malnutrice (2–4 body dle dotazníku PSNPO).
Panel se shodl na 10 000 pacientech, kteří by byli teoreticky indikování k preskripci z rukou onkologa na dobu 4 týdnů, což při denní úhradě 60 Kč ze strany plátců péče představuje úhrnnou sumu 16 800 000 Kč. Byl podán a následně schválen návrh na možnost preskripce sippingu onkologem, který je na podnět plátců péče podmíněn dokumentovaným nutričním rizikem (2–4 body dle dotazníku PSNPO), množstvím (600 kcal/den) a dobou (maximálně na 4 týdny).
Je několik důvodů, proč jsme usilovali o možnosti preskripce sippingu onkologem. Nákladná léčba je často zmařena podvýživou, přičemž náklady na nutriční intervenci mohou představovat zhruba 1 % nákladů na specifickou protinádorovou terapii, především cílenou (asi 1–2 tisíce Kč na nutriční intervenci vs. 100– 200 tisíc Kč na specifickou onkologickou léčba). Dále je přítomno vysoké riziko z prodlení. Má-li být podpora výživovými doplňky poskytnuta včas, musí být dostupnost nutričních ambulancí dostatečná (časově a/nebo místně). Přibližně 10–14 dní nutriční péče má obvykle dostatečně pozitivní efekt. Máme důkazy o efektu výživy na náklady (doba hospitalizace, pooperační komplikace). V neposlední řadě jde o to, že v onkologii je vysoký výskyt malnutrice a výživa může významně pomoci efektivitě léčby.

Náklady na sipping a onkologickou léčbu

Uvedené skutečnosti nás vedly k tomu, že byla zahájena jednání s plátci péče a ambulantní onkolog má dnes možnost předepsat takřka všechny druhy sippingu. Je tak eliminováno riziko z prodlení. Optimálně objedná preskribující onkolog pacienta do nutriční ambulance, kde pak léčba dále pokračuje. Úhrada sippingu pojišťovnou je ve výši asi 1680 Kč/měsíc, přičemž doplatek pro pacienta představuje 200–1000 Kč/měsíc (podle druhu sippingu).
Ve srovnání s náklady vynaloženými na podání léčiv a řešení nežádoucích účinků léčby se jedná o relativně malé finanční částky. Kalkulovaná cena měsíční cílené protinádorové léčby cetuximabem v týdenním režimu představuje přibližně 120 000 Kč, stejně tak terapie sunitinibem (1 tableta denně stojí asi 4000 Kč). Léčba bevacizumabem v třítýdenním režimu u 70kilogramového pacienta vychází na více než 50 000 Kč měsíčně. Nicméně ani „běžná“ cytostatika nejsou lacinou záležitostí, obvykle se pohybujeme v částkách okolo 20 000 Kč měsíčně. Antiemetická profylaxe na jeden cyklus chemoterapie představuje náklady 680–4500 Kč (závisí na druhu a kombinaci antiemetik). Cena pegfilgrastimu, podávaného u režimů rizikových pro vznik febrilní neutropenie, je zhruba 23 000 Kč, přičemž i samotná terapie febrilní neutropenie u hospitalizovaného pacienta představuje náklady 20–80 000 Kč (data autora). Za nejmodernější protinádorové léky se v Česku ročně utratí asi 2,2 miliardy Kč, přičemž podle dat Vše obecné zdravotní pojišťovny je evidentní, že k největšímu nárůstu došlo mezi lety 2005–2009, kdy výdaje vzrostly z 80 milionů na 906 milionů korun, což bylo dáno výrazným nárůstem počtu pacientů (cca desetinásobným).
„Ekonomický pohled“ na znalost nutričního stavu nám může pomoci vytipovat skupiny pacientů, u nichž lze očekávat větší komplikace v průběhu léčby, dokonce můžeme zvažovat i nezahájení specifické protinádorové terapie. Existují data potvrzující, že ekonomicky nákladná cílená léčba nemusí přinášet benefit u pacientů se špatným nutričním stavem. Ten se v průběhu léčby mnohdy ještě zhorší. Úskalí při kalkulaci nákladové efektivity nutriční intervence jsou však značná. Jednak nelze z etického hlediska provést studii, která by srovnávala pacienty s nutriční podporou a bez ní, jednak jsou náklady na terapii komplikací způsobených podvýživou maskovány za onemocnění, která nejsou dávána do souvislosti s malnutricí (pneumonie, omezení pohyblivosti, srdeční selhání, opakované infekce, proleženiny, demence, nehojící se rány, tromboembolická nemoc atd.).

Data z české studie

Důkazem ekonomické smysluplnosti tekuté enterální výživy (sippingu) je projekt provedený v ČR. Posuzovali jsme efekt časné enterální výživy s vysokým obsahem bílkovin na komplikace a náklady léčby pacientů s kolorektálním karcinomem. Primárním cílem bylo zhodnotit efektivitu před- a pooperační nutriční podpory na výskyt komplikací bez závislosti na stavu výživy. Sekundárním cílem pak bylo zhodnocení ekonomického benefitu nutriční podpory. Prospektivní data studijní skupiny byla porovnána s retrospektivními daty kontrolní skupiny, která byla získána ve spolupráci s konkrétní zdravotní pojišťovnou. Ve sledované skupině pacientů indikovaných k perioperačnímu sippingu v dávce 40 g proteinů denně, bylo zaznamenáno 2,3x snížení výskytu dehiscence rány, 2,9x snížené riziko dehiscence anastomózy, poloviční výskyt infekčních komplikací a 1,8x méně častá nutnost rehospitalizace. Byly redukovány celkové náklady na léčbu, a to jak snížením počtu výkonů, tak redukcí potřeby materiálu a léků včetně antibiotik. Délka hospitalizace se zkrátila přibližně o 2 dny. Podstatným faktem je to, že celkové náklady dále klesaly v čase, a to i při kalkulaci provedené 180 dní po propuštění pacienta.

Nutriční podpora – součást komplexní péče

Současné situaci by jistě pomohlo dodržování logického algoritmu péče. Má-li pacient bolest, samozřejmostí jsou opatření vedoucí k analgezii. Má-li stomii, je k dispozici stomická sestra. Trpí-li nemocný insuficiencí periferního žilního systému, je nabídnuta možnost permanentního centrálního vstupu (port, PICC apod.). A konečně, je-li přítomna malnutrice (nebo je zde riziko jejího rozvoje), disponuje pracoviště nutričním týmem realizujícím nutriční intervenci v návaznosti na rutinní nutriční screening. Bez adekvátní nutriční intervence nejsme schopni dosáhnout skutečně komplexní protinádorové strategie. Nutriční podpora není v tomto smyslu „podávání drahého jídla“, ale forma terapie optimalizující metabolické funkce a umožňující dosažení efektivní protinádorové léčby. Udržení stávajícího stavu výživy je mnohem snadnější než odborně, časově i ekonomicky náročná terapie malnutrice, která je v některých případech i nemožná.

O autorovi| MUDr. Viktor Maňásek, Komplexní onkologické centrum Nový Jičín, Pracovní skupina nutriční péče v onkologii

Ohodnoťte tento článek!