O inkontinenci moči a urgenci se více mluví, a tak se tento problém i častěji řeší

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., urogynekolog a přednosta Gynekologickoporodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, se mimo jiné věnuje rozvoji vědy a popularizaci problematiky, která se týká zejména léčby inkontinence moči a rekonstrukčním operacím pánevního dna.

Kdy jste se rozhodl zaměřit se na gynekologii a porodnictví?

Už během studia jsem na fakultě navštěvoval zájmové kroužky různých specializací a hledal jsem obor, který by se mi líbil. Nakonec to byl zájmový kroužek I. gynekologicko-porodnické kliniky VFN, kde jsem měl možnost vést porody a také více poznat klinický život. Práce na této klinice se mi líbila, hlavně proto, že péče o těhotnou končila radostnou událostí – porodem. Po absolvování studia na 1. LF UK jsem nastoupil na Gynekologickoporodnickou kliniku na Vinohradech, ale po roce mne vyzval bývalý přednosta I. gynekologickoporodnické kliniky VFN profesor Papež, zda bych nechtěl pracovat na klinice, kde jsem byl členem zájmového kroužku jako medik. Tuto nabídku jsem s radostí přijal. Znal jsem řadu pracovníků tohoto pracoviště a líbilo se mi. Po nástupu jsem byl zpočátku nejčastěji na porodním sále, ale později mne vyzval docent Šindlář, vedoucí urogynekologické ambulance, zda bych s ním nechtěl pracovat. Práce v ambulanci byla zajímavá hlavně proto, že urogynekologie byla novou subspecializací a bylo zde plno nezodpovězených otázek a tím i příležitost pro vědeckou práci. Hledaly se nové cesty a možnosti v diagnostice a léčbě inkontinence moči. Měli jsme možnost realizovat různé nápady, postupně zlepšovat práci ambulance, spolupracovat a společně publikovat některé výsledky naší práce, zpočátku například s profesorem Voigtem z Jeny. Později jsme spolu s profesorem Halaškou byli na studijním pobytu v Londýně u profesora Stantona, který nás naučil tenkrát nejmodernější operaci, kolpopexi dle Burche. Tato operace řeší problém stresové inkontinence moči, úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku například při kašli, běhu, poskoku. My jsme pak měli možnost tuto operační metodu učit ve Frankfurtu nad Mohanem a sami se na tomto pracovišti účastnit senologických operací.

Jaký je vztah urogynekologů a urologů?

V počátcích rozvoje urogynekologie na naší klinice jsme úzce spolupracovali s profesorem Hanušem, nynějším přednostou Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Díky našim přátelským vztahům úzká spolupráce pokračuje i nyní a některé závažné případy řešíme společně. Společně jsme založili Inkoboard, v němž se dvakrát za rok schází špičkoví odborníci – urologové a gynekologové, kteří diskutují o různých tématech této problematiky a připravují jak společné přednášky, tak i studie. Výsledky naší vědecké činnosti jsou pak prezentovány urology i gynekology na odborných konferencích v České republice i v zahraničí. Některé zajímavé výsledky společných studií byly publikovány v zahraničních impaktovaných časopisech. V poslední době byly uveřejněny práce, které se týkaly užití některých typů pásek či cizorodého materiálu k aplikaci pod sliznici uretry k léčbě stresové inkontinence moči. Nyní probíhá společná studie, jež hodnotí perzistenci na léčbě u nového preparátu, který je užíván k léčbě hyperaktivního močového měchýře (OAB). Z těchto jednání a společných projektů se tvoří společný názor na správnou diagnostiku a léčbu OAB a inkontinence moči. Je to i názor, o němž obě subspecializace referují na svých konferencích a společně jej zastávají při jednání s pojišťovnami.

Jak vnímáte současný stav urogynekologie u nás?

V současné době je urogynekologie jednou ze subspecializací oboru gynekologie a porodnictví, kterou může specialista v tomto oboru po roční přípravě a zkoušce získat. Proto jsou znalosti jak teoretické, tak i praktické našich urogynekologů velmi dobré. Dalšímu vzdělávání a přípravě doporučených postupů také hodně pomáhá Urogynekologická společnost spolu s urogynekologickou sekcí České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP. Výbor společnosti a sekce se pravidelně scházejí a řeší mimo jiné organizační otázky, přípravu a účast na různých konferencích, různá doporučení, dotazy pojišťoven a další. Naši lékaři se pravidelně aktivně účastní mezinárodních konferencí a spolupracují s řadou zahraničních pracovišť. V minulém roce jsme na naší klinice uspořádali mezinárodní workshop, který se zabýval problematikou inkontinence moči a rekonstrukčních operací pánevního dna s cílem zjistit, jak se k těmto poruchám přistupuje v různých státech a jak je řeší. Přednášeli zde špičkoví odborníci ze střední Evropy a o přednášky byl mimořádný zájem, takže posluchárna byla zcela zaplněna. Z uvedených faktů vyplývá, že zatím je naše urogynekologie na světové úrovni, ale je nutné ji na této úrovni udržet. To je možné jen tehdy, pokud bude pokračovat mezinárodní spolupráce a mladí lékaři budou mít možnost absolvovat krátkodobé pracovní pobyty v zahraničí a účastnit se i aktivně mezinárodních konferencí. To je stále obtížnější, pracovní kolektivy na klinikách získávají nyní jen velmi obtížně granty na klinický výzkum a hodnocení efektu různých typů léčby. V grantech je upřednostňován bazální výzkum, který může být jen částí práce kliniků. Podpora vědy a výzkumu firmami je též výrazně menší i prakticky hůře realizovatelná. Z těchto důvodů je pak těžké pomoci mladým lékařům, kteří se zabývají výzkumnou činností, aby se mohli v zahraničí seznámit s problematikou, o niž se zajímají, správně zvolili oblast svého zájmu a nezkoumali něco, co již bylo vyzkoumáno. Na to, že náš lékař přednáší v zahraničí, bychom měli být všichni hrdí a podporovat tuto činnost, je za ní spousta práce. Velký význam to má i pro ostatní lékaře, kteří se od těchto kolegů po jejich návratu dozví řadu nových informací na seminářích či na konferencích. Nejedná se tedy o kongresovou turistiku, jak je někdy mylně udáváno. Kliničtí lékaři se účastní zahraničních akcí, pokud je to přínosem pro ně samotné, ale i pro kliniku. Své nově nabyté znalosti a zkušenosti musejí po návratu ze zahraničí předávat i ostatním kolegům.

I vašeho pracoviště se týká pokles zájmu mladých lékařů o operativní obory?

V tomto směru je situace až kritická, dáno je to nejen obtížností studia medicíny, ale i tím, že na lékařských fakultách studují převážně ženy. Není pak dostatek mužů pro operační klinické obory, kde scházejí. Gynekologie a porodnictví je hezký a velice zajímavý obor, který je však velmi rozsáhlý. Mimo běžnou léčebně-preventivní činnost se naši lékaři musí účastnit výuky, připravovat přednášky v češtině, angličtině a též vědecky pracovat. Obtížný je tento obor hlavně službami, zejména na porodnické části kliniky. Po vyčerpávajících službách se ženy-lékařky musejí ještě postarat o svou rodinu. My jsme na klinice jen za loňský rok měli téměř 5 tisíc porodů, přičemž se u nás koncentrují komplikované a rizikové případy, takže je lékař samozřejmě po službě velmi unaven. Problematický je někdy i přístup pacientek a jejich doprovodu, zejména pokud připomínkují vedení porodu a dožadují se nestandardních postupů. Lékař je pak ve velice obtížné situaci vzhledem k tomu, že za porod nese plnou právní odpovědnost. Pacientka například odmítá císařský řez a trvá na spontánním porodu, ačkoli lékař zjistí život ohrožující komplikaci u plodu, například dotažení uzlu na pupečníku. To jsou pro porodníka velmi stresové situace. Ne vždy si lidé uvědomí, že by se měli raději spolehnout na názor lékaře. Pokud porod dopadne špatně, tito lidé pak zpravidla tvrdí, že nebyli lékařem správně informováni a dodatečně na něj přenášejí zodpovědnost za komplikaci. I to je důvod, proč porodníků ubývá. Z klinik nyní často odchází do privátu střední generace lékařů, ty je pak velmi obtížné nahradit. Mladší lékaři pak častěji zvažují práci v zahraničí, hlavně z důvodů daleko lepšího finančního ohodnocení.

Vštěpujete mladým kolegům jak zvládat stres?

Každý z mladých lékařů má na klinice přiděleného svého staršího lékaře, který dohlíží na to, jak příprava mladého lékaře v oboru probíhá. Starší lékař řeší s mladším též další problémy a snaží se mu pomáhat i při zvládání komplikovaných situací, které s prací lékaře souvisí. Mezi takové někdy bohužel patří i jednání s pacienty a jejich příbuznými. Lékař bývá vystaven i objektivně velmi stresujícím situacím, ať už při komplikovaném porodu nebo složité operaci. Hodně vypjaté situace prostě patří k jeho práci. Samozřejmě ho potkají – a je nutné, aby na ně byl připraven.

Co si myslíte o diskusích nad porodními domy?

Na naší klinice preferujeme, aby v budoucnu fyziologické porody vedly porodní asistentky, přičemž lékař se ihned dostaví k nově vzniklým komplikacím. Nejsem ale pro vytváření porodních domů bez napojení na operační sál. Optimálním stavem jsou jistě porodní pokoje na klinikách, kde ženy mají v průběhu porodu dostatek soukromí, a přitom je porod sledován zdravotnickým personálem. My máme na klinice dva porodní sály, kde jsou zatím porodní boxy, a v blízké budoucnosti plánujeme provést rekonstrukci a vybudovat zde nově porodní pokoje v souladu s posledními požadavky na komfort a soukromí pacientek při porodu. Problémem je však financování tohoto projektu. Proto mi diskuse o tom, zda někde stavět porodní dům a jak blízko musí být u porodnice, aby se eventuálně při nově vzniklé komplikaci stihl převoz, připadá zbytečná. Stačí investovat do rekonstrukce starých porodních sálů a ženám připravit podmínky, jaké si představují. S tím však souvisí i odborná příprava porodních asistentek i změna kompetencí a zodpovědnosti za jejich práci.

Jak velké části žen se týká syndrom hyperaktivního močového měchýře a co pro ně znamená?

Prevalence OAB je v ženské populaci přibližně 20 procent, pětina žen má tedy problém, který jim velmi komplikuje běžný život. Hlavním příznakem tohoto syndromu je urgence, silné nucení na močení, jemuž musí pacientka vyhovět. Tento příznak není závislý na náplni močového měchýře a je často provázen polakisurií, nykturií a někdy i urgentním únikem moči. K léčbě OAB užíváme zatím nejčastěji parasympatolytika, která způsobí zvýšení kapacity močového měchýře. Tím se pocit urgence objeví až při jeho větší náplni a současně ustoupí polakisurie a nykturie. Bohužel tento typ léčby je často doprovázen nežádoucími účinky, jako jsou například sucho v ústech, mlhavé vidění, obstipace a další. Výrazné nežádoucí účinky léku mohou vést k přerušení léčby, tak jako i nedostatečný léčebný efekt těchto léků. U některých pacientek nemůžeme tento typ léčby nasadit vzhledem k tomu, že parasympatolytika jsou například u pacientek s glaukomem s uzavřeným úhlem kontraindikovaná. Nově však máme k dispozici lék, který může být podán, vzhledem k tomu, že působí na jiný typ receptoru v močovém měchýři. Jedná se o 3 sympatomimetikum s velmi dobrým léčebným efektem, u něhož je výskyt nežádoucích účinků prakticky nulový, jen výjimečně se může objevit tachykardie, bolest hlavy či nauzea, proto i perzistence – setrvání na léčbě – je velmi vysoká.

Od čeho se odvíjí volba, kdy operovat a kdy léčit konzervativně?

Operační řešení bývá nejčastěji nutné u smíšeného typu inkontinence moči, tedy u žen, které trpí jak urgencí, tak i stresovým typem inkontinence moči. Pro stresový typ inkontinence moči je typické, že moč uniká při zvýšení nitrobřišního tlaku, například při kašli, běhu či poskoku. Ženy s urgencí či urgentní inkontinencí operujeme, pokud mají sestup přední stěny poševní a kdy po domočení zbývá v močovém měchýři část moči (reziduum), což může být příčinou opakovaných zánětů močového měchýře s následným rozvojem OAB.

Vaše monografie „Nové operační a léčebné postupy v urogynekologii“ bude vydána i v angličtině. Proč tomu tak je?

Knížka je vlastně učebnice pojatá jinak než ty, které už existují u nás i v zahraničí, a navíc formátem jde o příručku do kapsy. Úspěch české verze učebnice byl dán nejspíše novým a praktičtějším pojetím obsahu i formy sdělení. Informuje o anatomii, poruchách dolních cest močových, diagnostice, konzervativní a operační léčbě inkontinence moči. Je i shrnutím různých operačních postupů řešení inkontinence moči a rekonstrukce pánevního dna, přičemž operace jsou zde často podrobně popsány. Knížka bude k dispozici jak v elektronické, tak i v „papírové“ podobě. Budou zde QR kódy, které usnadní nákup knihy či stažení krátkých videí několika operací. Úvod monografie napsala profesorka Kuhnová ze Švýcarska, která tuto monografii doporučila jako studijní materiál. Obdobné komentáře jsou i od jiných známých evropských urogynekologů, například profesora Petriho ze SRN, profesora Kölbla z Rakouska a dalších. Domnívám se, že elektronické vydávání učebnic spolu s videi za nízkou cenu bude v budoucnu častější i u dalších titulů.

Loni jste „zabodoval“ v prestižní soutěži „100 nejlepších českých lékařů“, jejíž výsledky jsou široce medializovány. Zvládnete ještě mohutnější příliv pacientek?

My jsme na něj zvyklí, o naši ambulanci je zájem dlouhodobě, a proto i čekací doby jsou delší. Teď je právě vysílán se mnou a s profesorem Hanušem na Country radiu pořad o inkontinenci moči. Toto vysílání jistě zvýší počet pacientek v naší urogynekologické poradně a tím i počet operací, které jsou na naší klinice indikovány. To může vést k dalšímu prodloužení čekací doby na vyšetření v ambulanci a i na operaci. Nejčastěji jde ale o problém, kterým pacientky trpí déle a není zde riziko zhoršení či vzniku komplikací z prodlení.

Ohodnoťte tento článek!