Obtížně zvladatelní pacienti

Jednání s problematickým až agresivním pacientem je pro zdravotnické pracovníky velmi náročný úkol. Jen správně vedený a využívaný komunikační proces může zdravotnickému personálu pomoci získat pacienta ke vzájemné spolupráci. Do prvního kontaktu s pacientem přichází nejčastěji zdravotní sestra. Jak si může poradit s pacientem, který reaguje nepřiměřeně?

O své zkušenosti s agresivními pacienty se podělili zdravotníci ze čtyř moravských nemocnic, které provozuje společnost AGEL a.s. Z jejich příspěvků vyplývá, že jde o velmi běžnou situaci, na niž je potřeba se stále připravovat.

V ošetřovatelství není možné vystačit jen s komunikací, která vychází z osobního života. Zdravotní sestra musí k navázání kontaktu s pacientem využít i dalších komunikačních dovedností. Cílem je vést s pacientem rozhovor, který je oboustranně prospěšný. Komunikační schopnosti a dovednosti mohou být některým sestrám přirozeně dané, ale většinou se upevňují až praxí.

Aby sestra mohla vést rozhovor správně, měla by dodržovat základní psychologické a etické zásady v přístupu pacientovi: • musí znát jméno pacienta

a oslovovat jej jménem • vyvinout úsilí snížit záporné

pacientovy pocity • posilňovat optimismus u pacienta • mít schopnost pacienta psychicky podporovat, dát mu najevo, že se svými těžkostmi není sám • mít zvýšený zájem o osobnost

pacienta • vyvinout úsilí o spolupráci

s pacientem • mít trpělivost vyslechnout pacienta • umět vyslovit ocenění, pochvalu

pacientovi • vědět, z jakého sociálního prostředí

pacient pochází.
Svým vystupováním má přesvědčit pacienta, že má o něj upřímný a čistý zájem. Ne všichni pacienti jsou milí lidé a projevit soucit, trpělivost a komunikační dovednosti není vždy jednoduché. A někdy je to vyloženě nemožné.

Hněv

Existují základní poučky, jak jednat s rozzlobenými pacienty. Pacient, který je nespokojený nebo má vyloženě vztek, může být jen vyděšený, a tudíž se stává rezistentní vůči všemu, co mu zdravotníci říkají. Sestra by tedy měla upustit od přímé reakce na pacientův hněv.
A vyzkoušet jiné cesty. Například se vrátit v rozhovoru o krok zpět a analyzovat si, co se děje. Může zkusit projevit porozumění pomocí obratů typu: „Chápu, proč se tak cítíte.“

Manipulace

Obtížnější bývá domluva s manipulativním pacientem, jenž vyhrožuje, přesvědčuje, křičí a snaží se vnutit druhému svoji pravdu. Manipulátor udělá vše, co je v jeho silách, aby dosáhl svého. Přivolá lékaře pro více utišujících prostředků, domůže se speciální péče, a to naprosto bez ohledu na situaci ostatních. V podobné chvíli je nezbytné, aby sestra naslouchala pouze svým vlastním pocitům, necítila vůči pacientovi žádnou emoci a nenechala se zatáhnout do jeho hry. Protože právě o to manipulátorovi nejvíc jde – ovládnout prostor a dominovat.

Obtížně zvladatelní

Při jednání s obtížně zvladatelnými pacienty platí, že zdravotní sestra musí svému slovnímu projevu věnovat co nejvyšší pozornost, aby situace zbytečně neeskalovala. Nesmí se nechat vtáhnout do emočně vypjatých verbálních projevů, často končících slovní agresí. Vyplatí se zachovat klid, dostat pod kontrolu vlastní emoce, a pokusit se oslovit pacienta klidně a neutrálně. Neúčinné bývají negativní formulace typu: „Opomněl jste, zanedbal jste.“ Nebo: „Vy tvrdíte, že… Měl byste si uvědomit, že…“ Pacienta mohou popudit, protože z nich cítí nadřazenost a pochybnosti o vlastní inteligenci.
Mnohem účinněji působí pozitivní jazyk, který zmírní napětí, rozptýlí pacientovu pozornost a dá mu prostor, aby reagoval. Může například zaznít: „Zdá se, že máte na věc opačný názor. Dovolte, abych vám vysvětlila, proč si myslíme, že…“.
Pacient s problematickým chováním může mít najednou pocit, že ho někdo poslouchá, a sestra si vytvoří prostor, aby mohla sdělit, co potřebuje. Příkladem jiné pozitivní reakce je: „Co bychom vám mohli doporučit…“ nebo „Možnost, kterou vám nabízíme…“ Pacient může volit, a tím pádem cítí i menší ohrožení.

Řeč těla

Neverbální komunikace často sděluje více emocí než slova. Ošetřovatelka může sice používat pozitivní slovník, ale pokud s ní zároveň lomcuje hněv, na pacienta se to jistě přenese. A nebude reagovat na její hlasové pokyny, ale velmi pravděpodobně na řeč těla. Proto je tolik důležité zapojit zhruba ze 60 % do rozhovoru také oční kontakt, který pomůže ovládnout tělo a zklidnit jeho negativní projevy. Jakékoli kroucení rtů, zvedání obočí a mračení může na druhého působit velmi rušivě.
Oční kontakt a stabilní výraz ve tváři čte pacient jako otevřené a čestné jednání.
Při rozhovoru je třeba také dbát na pozici paží, které mají být v pozici mírně před tělem. Ne však překřížené, což na partnera v komunikaci působí konfrontačně.
Samozřejmostí také je, že sestra nestojí v pacientově bezprostřední blízkosti a nevstupuje do jeho osobního prostoru, což pacient vnímá jako zbytečně invazivní chování.

Agrese

Samostatnou kapitolu tvoří komunikace s agresivním pacientem, která zdravotníky v klinické praxi trápí asi nejvíce. Agrese je popisována jako útočné jednání s cílem záměrně nebo nezáměrně ublížit. Mezi nejčastější projevy emočního neklidu, u něhož se dá předpokládat, že povede k agresivnímu jednání, patří: • nervozita, rozrušení, nápadná

gestikulace • podupávání, případně kopání do

předmětů • bouchání dveřmi, házení předměty • nepřirozeně upřený pohled do očí • celkové napětí, semknuté rty,

úšklebky, nepravidelný hlasitý dech • sevřené pěsti • vulgarismy • narušení osobní zóny lékaře či sestry. V akutním okamžiku lze vyzkoušet některé z těchto postupů: • mluvit tiše, nehodnotit chování,

neodsuzovat • snažit se zůstat neutrální, i když to může být vzhledem k iracionalitě pacienta těžké • udržovat odstup od pacienta a nevyhledávat intenzivní oční kontakt • snažit se demonstrovat kontrolu nad situací, ale nepůsobit naléhavě ani autoritativně • pokusit se vyřešit situaci bez nátlaku na pacienta, aby zlepšil své chování. I když se situaci s agresivním pacientem podaří zvládnout, cítí zdravotníci oprávněnou frustraci. Musejí pečovat o zdravotní stav pacientů, udržovat pořádek v dokumentaci, nesmí udělat žádnou chybu. A jednání s agresivním jedincem vnímají jako práci, která jim nepřísluší. Jsou profesionálové, přesto se každého dotkne, když na něj někdo neoprávněně a iracionálně křičí nebo ho dokonce fyzicky napadne.
Zdravotník tento stav může chápat jako selhání, často prožívá pocity viny, ale i obavy, jak se sám zachová příště.
Nepříjemný zážitek je zcela jistě zapotřebí pojmenovat a reflektovat. Případně se svěřit důvěryhodnému nadřízenému nebo i využít podpory psychologů, jejichž služby by mělo svým zaměstnancům nabízet každé zdravotnické zařízení.
Nashromážděné negativní emoce se nemusejí hned transformovat v syndrom vyhoření, ale mohou trvale poznamenat vztah k určitým typům pacientů. Pokud zdravotní sestra zažije například konflikt se seniorem, může od té doby k seniorům trvale přistupovat obezřetněji.

Statistiky prováděné jednotlivými nemocnicemi dokládají, že agresivita má vzrůstající tendenci. Stále častěji se objevují pacienti pod vlivem psychoaktivních a psychotropních látek. Zdravotnická zařízení tento stav rozhodně nepodceňují a snaží se minimalizovat riziko následků agresivního chování.
Nejde jen o přímé napojení urgentních příjmů na bezpečnostní službu, ale také o prevenci. Připravují proto manuály o komunikaci, nabízejí také možnost praktických kurzů a seminářů, které jsou mezi zdravotníky velmi oblíbené. Zdravotníci z Nemocnice Valašské Meziříčí, Nemocnice Prostějov, Nemocnice Nový Jičín a Nemocnice Podlesí v Třinci podali zprávu o tom, jak se jejich zdravotnické zařízení a oni sami s problematickými a agresivními pacienty vyrovnávají.

Jana Trčková, všeobecná sestra, chirurgická ambulance Nemocnice Valašské Meziříčí, 9 let praxe

V naší nemocnici se počet agresivních pacientů za poslední dva až tři roky nemění, větší míra incidentů je patrná během letních měsíců. V rámci chirurgické ambulance jde v majoritním zastoupení o muže mladšího a středního věku. Málokdy jde o seniory.

Hlavním spouštěčem tohoto nevhodného chování bývají alkohol či omamné látky. Do nemocnice jsou pacienti transportováni rychlou záchrannou službou či Policií ČR. Ošetření vesměs odmítají, následně pak dochází k verbálnímu či nonverbálnímu napadení personálu, který se jim snaží pomoci. Výjimkou však nejsou ani ženy mladšího věku, které sotva dosáhly plnoletosti.

Někdy je těžké rozeznat, zda je útočník pod vlivem alkoholu nebo omamných látek, pokud není schopen samovolného pohybu a vertikalizace. Orientační vyšetření na návykové látky se provádí až následně po zklidnění pacienta. Komunikace s lidmi, kteří jsou pod vlivem návykové látky, je obtížná a závisí na mnoha faktorech. Je nezbytné pokusit se získat důvěru člověka s problematickým chováním. Ošetřovatelský personál však musí mít velkou vůli a chuť situaci zvládnout, aby nedocházelo k prohloubení vzniklých potíží.

U agresivních pacientů, které nezvládne ošetřovatelský personál, je možno využít služeb bezpečnostní agentury či Policie ČR. Personál chirurgického oddělení byl v posledních letech prakticky školen v rámci kurzu sebeobrany. Pochopitelně je důležitá součinnost ošetřovatelského týmu již od samotného příjmu až po finální hospitalizaci, aby se minimalizovaly možné komplikace.

Bc. Ivona Mikulenková, vrchní sestra dětského a novorozeneckého oddělení, Nemocnice Nový Jičín, 15 let praxe

I když se na první pohled zdá, že na dětském oddělení téměř nelze potkat agresivního pacienta nebo jeho doprovod, i tady přibývají rodiče s násilnickými sklony. Nejčastěji se setkáváme se slovní agresí, ale máme i zkušenost s rodiči, kdy slovní napadání přerostlo v ničení zdravotnického zařízení. Pro zdravotnický personál je nejdůležitější najít příčinu agresivního chování. A úplně nejlepší je snažit se takovým situacím předejít.

V případě dětského oddělení nebývají příčinou alkohol nebo drogy. Pokud k incidentu dojde, tak v naprosté většině u rodičů hospitalizovaného dítěte, kteří mají o svého potomka přirozený strach a chtějí ho chránit. Rodiče vyhledávají lékařskou pomoc, protože si s nemocí už doma neporadí. Bývají většinou unavení, nevyspalí, a v kombinaci se strachem se již přestávají ovládat. Velice se nám vyplatilo, když pořád opakujeme, co děláme, proč se dítěte dotýkáme a co mu podáváme.

Pokud máme podezření, že jde o potencionálně agresivního pacienta, nejdříve vyhodnotíme situaci a zmapujeme si únikovou cestu. Je třeba tlumit agresi, teprve až potom řešíme podstatu sporu.
Existuje řada opatření, jak s agresivním rodičem jednat. Zpomalujeme tempo řeči, opakujeme otázky, komunikujeme vsedě, vyhýbáme se agresivnímu postavení rukou, udržujeme oční kontakt. Mluvíme v jednoduchých větách, nepoužíváme příliš odborných termínů, zároveň ale dáme jasně najevo, že některé prvky v chování rodiče jsou pro nás nepřijatelné. Je dobré vyslovit souhlas tam, kde si myslíme, že rodič má pravdu. Pokud se vyskytnou chyby v komunikaci na naší straně, nemáme problém se krátce omluvit. Konverzaci vedeme jen o věcech podstatných. S agresivním rodičem nikdy nekomunikujeme sami, vždy je nutno mít vedle sebe spolupracovníka nebo spolupracovnici. A to především pro případné pozdější svědectví. Podobně asertivnímu modelu komunikace je potřeba se učit. A ve vzdělávání zdravotnických pracovníků určité nedostatky vidím.

Pracovníky je třeba chránit, ale zároveň bychom měli zachovat domácí atmosféru, což si může trochu protiřečit. Zatím ještě neorganizujeme kurzy sebeobrany, ale snažíme se spíše provozně zajistit větší bezpečnost pracovníků pomocí kontrolovaného vstupu na pracoviště, kamerového systému atd. Bohužel někdy nezbývá, než si vyžádat asistenci městské nebo republikové policie. Přínosem by určitě byla funkční ochranná bezpečnostní služba, která je ale pro zdravotnické zařízení finančně velmi náročná. Naše přefeminizovaná pracoviště by si takovou ochranu určitě zasloužila.

MUDr. Martin Pomajbík, MBA, primář oddělení ARO, Nemocnice Prostějov, 24 let praxe

Počet ošetření agresivních pacientů, kteří jsou pod vlivem alkoholu či návykových látek, pozvolna roste. Dříve se jednalo převážně o muže středního věku, zato dnes už nelze jednoznačně určit, jaký věk nebo pohlaví převažuje. Skladbu pacientů nezřídka ovlivňují i zdánlivě nesouvisející vlivy jako roční období, ukončení školního roku, mezinárodní sportovní zápasy apod.

Je velice obtížné na první pohled rozpoznat, zda za agresivitou stojí alkohol, drogy či pouze „prudká“ povaha. Jako částečné vodítko může sloužit projev pacienta: vrávoravá chůze, nezřetelná řeč, alkoholový opar či pouze prudká neadekvátní reakce na slovní podmět nebo jinou záminku. Jistotu nám poskytne orientační dechová zkouška, krevní odběr na alkohol či záchyt drogy v moči. Klíčové informace k poskytnutí anamnézy může podat doprovod pacienta.

Agresivního pacienta se snažíme zklidnit slovně, vytipovat možné podněty, které agresivitu exaltují. Vyjadřujeme pochopení pro příčiny stavu, které vedly k požití alkoholu či drog. Pacienta neodsuzujeme, nementorujeme, naopak se snažíme chovat nanejvýš empaticky a profesionálně. Základní obranu před agresivním pacientem představuje nenápadné udržení únikové zóny mezi pacientem a ošetřujícím zdravotnickým personálem, např. posazením pacienta dále od dveří. Na akutních příjmových ambulancích preferujeme přítomnost muže-sanitáře. V případě již vyhroceného střetu musíme vyhodnotit dopady na zdraví pacienta a ošetřujícího personálu a volit mezi únikem a pacifikací pacienta. Ať již medikamentózně, nebo pomocí omezujících prostředků, bezpečnostní služby Policie ČR. Z důvodu nárůstu agresivních pacientů a potřeby vyšší bezpečnosti personálu zajišťuje Nemocnice Prostějov přítomností bezpečnostní služby v nejkrizovějších časech, což je od pátku do neděle mezi 22. a 6. hodinou ranní, a také během svátků.

PhDr. Monika Kubalíková, staniční sestra příjmového oddělení, Nemocnice Podlesí v Třinci, 20 let praxe

Agrese ve zdravotnictví se za posledních dvacet let stala celospolečenským problémem. Při kontaktu s pacientem může být většina zdravotníků terčem agresivního chování. Jsou vystaveni riziku v každodenním kontaktu s pacientem. Nevyzpytatelné chování, emoční nestabilita, špatný zdravotní stav, ale i nevyhovující prostředí může vést k projevu agrese. Agresorem však nemusí být pouze pacient, ale také jeho rodinný příslušník. Těchto případů bohužel přibývá. Většinou jsme terčem verbální agrese, vulgarismů, které pramení z vnitřního napětí, konfliktu nebo úzkosti. Pacient zvyšuje hlas, nadává, křičí, vyčítá nebo je ironický. Snaží se ošetřovatele zastrašit, vyprovokovat. Usiluje o dosažení svého domnělého či skutečného práva, jindy se potřebuje odreagovat a zbavit se tímto způsobem vnitřního napětí. Verbální agrese může rychle vyústit do fyzické agrese vůči zdravotníkovi, ale i ostatním pacientů.

Co se týče zastoupení obou pohlaví, tak mužská agresivita rozhodně převažuje. S přibývajícími lety se však rozdíly mezi muži a ženami stírají. Věkem se agresivita mužů spíše snižuje, naopak dosti často zase ženská agresivita stoupá. Ne každý pacient je schopen zvládat novou problémovou situaci, zvláště když prožívá strach a úzkost, je nespokojený s průběhem hospitalizace, když příliš citlivě vnímá aktuálně sdělenou nepříznivou diagnózu, je zklamán z málo nadějné prognózy, z omezených možností léčby či prožívá silnou bolest. Všechny tyto okolnosti, ale i mnoho dalších, mohou vést k nepříznivé reakci nemocného, v některých případech mohou vyústit v agresi.

Sestra se setkává a vyrovnává se všemi formami agrese. Musí umět rozpoznat, u jakých typů pacientů a v jakých situacích agresivní chování hrozí. Jejím hlavním úkolem je potencionální riziko agresívního jednání nejen rozpoznat, ale i vhodným přístupem předcházet jeho rozvoji a zajistit bezpečnost pro pacienta a okolí. Onemocnění bývá v mnoha aspektech zátěžovou situací, která náhle a často neúměrně ovlivní psychické procesy, a tím může vést k různým změnám v pacientově chování. Proto je velmi důležité, aby se zdravotníci dokázali agresi adekvátně bránit, rozpoznali příznaky hrozícího konfliktu a uměli mu tak předcházet.
Správně komunikovat s pacientem je skutečným uměním. Vědět, co říkat, jaký tón použít, jakým způsobem mluvit.
Není lehké vždy odhadnout, co pacient v danou chvíli nejvíce potřebuje. Vytvořit dobrý neproblematický vztah mezi pacientem a zdravotníkem představuje umění, v němž se musíme neustále zdokonalovat. Tyto schopnosti, využívané v každodenním kontaktu s pacientem, musejí být také v souladu s etickými principy povolání. Empatické jednání tvoří základ profesionální a lidské komunikace. Profesionalita zdravotní sestry by měla zahrnovat i tuto oblast. Pouze tak může sestra naplnit dobrou roli edukátorky, advokátky nemocného pacienta.
Každý zdravotník by měl ve vztahu k pacientovi udělat vše proto, aby se z pacienta nestal agresor. Důležité je si plně uvědomit, že nesprávnou volbou tónu hlasu, nepřiměřenou reakcí z naší strany, nesprávným vystupováním a neverbálními postupy můžeme přispět k agresivnímu chování pacienta či jeho rodinného příslušníka. Platí osvědčená zásada, zachovat vůči agresorovi klid a rozvážnost a být si vědom nebezpečné situace a možné eskalace. Při práci s agresivním pacientem je třeba dodržovat určitá pravidla v chování i verbálním projevu, jež pomohou lékařům a sestrám při řešení nelehké situace.
Pacientovi, který projevuje vztek a hněv, neoplácet stejnou mincí. Podstatné je snažit se celou situaci zklidnit. Na zuřivost se doporučuje uplatnit direktivní styl chování: energičnost, dominanci, přesvědčivost a sebejistotu. A také se vyjadřovat pouze k problému. U amoku se doporučuje vydat jednoduchý příkaz, nebo raději utéct, protože v tomto stádiu se s pacientem příliš nedá vyjednávat. Vyplatí se zachovat při jednání s pacientem klid, respektovat normy společenského chování, nenechat se vyprovokovat. Neodpovídat na agresi protiútokem, nenechat se vyprovokovat k hrubému a vulgárnímu chování. Pozorně vyslechnout stížnost a zachovat neutrální postoj. Vyjádřit empatii a porozumění verbálními i neverbálními prostředky.
Dalším preventivním opatřením je potřeba důvěřovat instinktům, zvlášť pudu sebezáchovy a na jejich základě vyhodnotit všechna rizika.

Co se týče bezpečnostních opatření, u nás v Nemocnici Podlesí můžeme proti útokům agresivních pacientů na příjmovém oddělení použít bezpečnostní náramky, které mají zdravotníci k dispozici. Jde o rádiové zařízení, jež po stisknutí červeného tlačítka vyšle signál do skříňky velikosti mobilu.

Signál se zaznamenává zvoněním a ukázkou na displeji: „Příjem volá“.
Skříňka je uložena na nejbližším oddělení, kde je dostatek personálu, a mohl by nám tak někdo přispěchat na pomoc.
Zařízení používáme druhým rokem, máme vypracovaný algoritmus při spuštění, spojený se sledováním kamer. Jsem ráda, že bezpečnostní náramky nemusíme používat často a dokážeme adekvátními komunikačními schopnostmi pacienta zklidnit.

• Přibývá agresivních pacientů? • Jde spíše o muže nebo i ženy? • Je možné dobře rozpoznat, co pacienta k jeho agresivnímu chování vede? • Jaké máte možnosti obrany?

O autorovi| Mgr. Pavlína Perlíková, S přispěním PaeDr. et Mgr. Evy Zacharové, Ph. D. a společnosti AGEL a.s.

Ohodnoťte tento článek!