Ohodnocení léčby lícního nervu je nedostatečné a poplatné době

O léčbě, její dostupnosti a úspěších hovoříme s MUDr. Petrem Vachatou, Ph. D., a prof. MUDr. Martinem Samešem, CSc., kteří letos připravili unikátní monografii Lícní nerv. Publikaci v edici Postgraduální medicína vydala Mladá fronta.

Vaše kniha je u nás první svého druhu, komu je vlastně určena?

Petr Vachata (P. V.): Publikace zaměřená čistě na problematiku lícního nervu u nás zatím neexistovala, proto si velmi vážíme možnosti zaplnit tuto mezeru. Podařilo se nám to především díky spolupráci s ostatními kolegy a vytvořením silného týmu spoluautorů. Kniha je určena všem, kteří se s problematikou lícního nervu u svých pacientů setkávají ve své každodenní praxi. Patří sem na prvním místě otorinolaryngologové, neurochirurgové a neurologové. Kniha ale obsahuje také kapitoly určené radiologům, elektrofyziologům, očním lékařům, stomatochirurgům, plastickým chirurgům a v neposlední řadě rehabilitačním lékařům. Monografie bude přínosem určitě i pro praktické lékaře, kteří se s postižením lícního nervu setkávají zpravidla jako první ve svých ambulancích.

Martin Sameš (M. S.): Stručná monografie byla vydána prof. Kovalem na Slovensku v nakladatelství Remar v roce 2002. Vydali ji kolegové z ORL kliniky a neurochirurgické kliniky v Košicích. Uvědomili jsme si, jak dynamicky se rozvíjejí diagnostické a léčebné možnosti v této oblasti, a zároveň jsme chtěli vytvořit moderní knihu s autorským týmem nejvýznamnějších odborníků z České republiky. Máme velkou radost, že se nám to nakonec podařilo, protože osobnosti jako prof. Betka z ORL, prof. Kolář, reprezentující rehabilitaci, doc. Kozák za plastickou chirurgii a maxilofaciální chirurgii či radiochirurg gamma nože doc. Liščák a další jsou skutečnou špičkou v naší zemi a mají významné postavení i v zahraničí.

Jaká onemocnění vyústí v poruchy funkce lícního nervu?

P. V.: Onemocnění postihující nejen vlastní nerv, ale i anatomické struktury v bezprostředním okolí nervu, rezultující v postižení jeho funkce, je vzhledem k jeho složité anatomii a centrálním nervovým drahám celá řada. Patří sem velké množství diagnóz od vrozených vývojových vad, úrazů, zhoubných i nezhoubných onkologických onemocnění až po zánětlivá onemocnění nebo cévní onemocnění mozku. Zvláštní skupinou je funkční postižení charakterizované bezděčnými záškuby, zvané hemifaciální spasmus. Bohužel, část výskytu je způsobena také chirurgickými výkony, kdy dojde k dočasnému nebo trvalému postižení lícního nervu.

Můžete zhodnotit, na jaké úrovni je v ČR diagnostika onemocnění lícního nervu?

P. V.: Diagnostika se za posledních dvacet let výrazně zlepšila. Magnetická rezonance a CT vyšetření jsou dnes zcela dostupnými diagnostickými modalitami. Zlepšila se také dostupnost elektrofyziologických nebo likvorologických vyšetření. V prvé řadě je však nutné pacienta k adekvátnímu vyšetření směřovat a přistupovat k postižení funkce nervus facialis jako k akutní neurologické příhodě.

M. S.: Z pohledu zdravotnické osvěty, časné diagnózy a lepších léčebných výsledků je velmi důležité, aby pacient s postižením lícního nervu neváhal jít okamžitě k lékaři. Typickými příznaky jsou asymetrie úst nebo spadlý ústní koutek, nemožnost dovření oka, obtížné zvednutí obočí, suché oko, porucha chuti nebo nepříjemné vnímání zvuku. Praktický lékař zjistí okolnosti příznaků, vyšetří pacienta a odešle jej ihned k neurologovi a ORL specialistovi. Následná vyšetření pak rychle určí, zda je příčinou mozková příhoda, virová infekce či vážnější onemocnění. Charakter postižení a příčina poruchy lícního nervu určuje indikaci, zda je nutná chirurgická léčba, nebo naopak léčba medikamentózní.

Dokážou odborníci správně ohodnotit poruchy lícního nervu? Jaké skórovací systémy se k hodnocení nejčastěji používají?

P. V.: V této oblasti platí s některými drobnými výjimkami již dlouholetý konsenzus. Jako celosvětově akceptovaná hodnocení pro posouzení poruchy funkce a její závažnosti se používá již z roku 1985 Houseova-Brackmannova škála. Některé úpravy zlepšující a doplňující klasifikace (např. jako Moffatova úprava) se bohužel zatím neujaly. Škálu Iowa využíváme pro hodnocení funkce nervu po jeho chirurgické rekonstrukci. V posledních letech se také stále více objevují programy vycházející z automatického hodnocení digitalizovaného videozáznamu. Širokému uplatnění však zatím brání technická náročnost.

Které chirurgické přístupy k léčbě onemocnění spojené s poruchami funkčnosti lícního nervu se používají nejčastěji?

M. S.: Volba přístupu odpovídá topografii místa postižení. Nejčastěji se k jádru lícního nervu v oblasti mozkového kmene přistupuje přes čtvrtou mozkovou komoru nebo z laterálních přístupů z infratentoriální kraniotomie. Lokalizovanou patologii ve vnitřním zvukovodu a mostomozečkovém koutu můžeme řešit klasickým neurochirurgickým přístupem retrosigmoideálním, translabyrintálním nebo tzv. middle fossa přístupem. Poslední dva patří do velmi širokého spektra transtemporálních přístupů přes skalní kost, které náleží technicky i komplexní topografickou anatomií k vůbec nejsložitějším chirurgickým přístupům v chirurgii spodiny lebeční. Právě tyto mikrochirurgické metody je třeba trénovat v anatomické laboratoři. Mezinárodní kurzy pořádá naše klinika již od roku 2003 pod hlavičkou Světové neurochirurgické federace (WFNS). Naopak přístupy do oblasti příušní žlázy a obličeje jsou jednodušší, zde však je třeba dbát důsledně co nejlepšího kosmetického výsledku.

Jak při této léčbě hodnotíte její úspěšnost?

P. V.: Nejlepších výsledků dosahujeme v těch případech, kdy lícní nerv zůstává celistvý a my aplikujeme konzervativní terapii (např. v případě zánětlivých onemocnění). Obdobně je to při chirurgických výkonech pouhou zevní dekompresí. V těchto případech můžeme dosáhnout i kompletní úpravy funkce. Pokud však již nerv musíme rekonstruovat, dochází k aberantní zkřížené reinervaci, která je charakteristická vznikem tzv. synkinezí neboli souhybů jednotlivých svalových skupin. Kompletní úprava tedy i při obnovení reinervace vlastního mimického svalstva – ať již cestou původního lícního nervu nebo pomocí ostatních nervových donorů při neurotizacích – není možná. V případě, kdy postižení trvá již delší dobu a dochází ke ztrátě funkčních nervosvalových plotének, nastupují plastické a okuloplastické výkony korigující funkční stav bez obnovení funkce vlastních mimických svalů. K těmto výkonům patří nervosvalové a svalové přenosy, různé závěsy, ale také například implantace zlatých nebo platinových závaží do horních očních víček korigujících lagoftalmus ohrožující pacienta poškozením rohovky. Zcela nezastupitelnou roli hraje odborná rehabilitace.

Pokud lze porovnat nákladnost léčby lícního nervu s jinými chirurgickými výkony, o jak drahou léčbu jde? Je v ČR její úhrada adekvátní?

P. V.: Ohodnocení vlastních operačních výkonů v oblasti lícního nervu patří podle sazebníku pojišťovny v příslušných chirurgických oborech k bodově nejvíce hodnoceným operacím. Přesto však při faktu, že tyto výkony často trvají i celý den a využívá se velmi drahá nejmodernější technika, lze toto nastavení, které vzniklo již velmi dávno, označit jako nedostatečné a poplatné době. Největším problémem je vysoká cena technických prostředků, jež rychle zastarávají. Nutná technika je v řádech mnoha milionů korun (např. operační mikroskopy, elektrofyziologický monitoring, vysokoobrátkové vrtačky s diamantovými mikrovrtáky, ultrazvukové aspirátory, precizní mikronástroje). Nesmíme zapomenout ani na finančně velmi náročné rozvíjející se intraoperační zobrazovací metody. Na druhou stranu je nutné upozornit, že ne všechny poruchy vedou k operačnímu řešení. V některých diagnózách jsou využívány také terapeutické alternativy, jako je například radiochirurgie gamanožem.

Věnuje se oboru chirurgie lícního nervu v ČR dostatek odborníků? Mají čeští pacienti přístup k nejmodernější péči a v odpovídajícím termínu?

M. S.: Péče o jednotlivé dílčí problémy je poskytována na řadě pracovišť v České republice. Specializované výkony jsou prováděny pouze v centrech, jakým je právě to naše. Snažíme se poskytovat komplexní služby pro pacienty s postižením lícního nervu – a to od diagnostiky přes operační léčbu až po rehabilitaci s využitím všech nejmodernějších prostředků, obdobně jako je tomu v rozvinutých zemích. Ošetřujeme pacienty z celé České republiky i ze zahraničí. Dlouhodobý zájem o tuto oblast a naše výsledky spolu s celým zázemím byly oceněny již v roce 2007 světovou neurochirurgickou společnosti WFNS zařazením našeho pracoviště mezi centra lební báze kategorie A. Jsme jediným podobným zařízením ve střední a východní Evropě.

Petr Vachata Martin Sameš

Ohodnoťte tento článek!