Onkologická onemocnění nemusejí znamenat ukončení těhotenství

Koncem února v Praze proběhlo mezinárodní setkání odborníků na problematiku onkologických onemocnění v těhotenství a fertilitu zachovávající terapie gynekologických nádorů – kongres INCIP 2017. Informace o akci nám poskytl organizátor konference doc. MUDr. Michael Halaška, Ph. D., z Gynekologicko-porodnické kliniky FNKV v Praze.

Můžete stručně představit ESGO a INCIP* – jejich hlavní cíle a jak probíhá spolupráce s českými odborníky?

Skupina INCIP byla založena roku 2005 prof. Frédéricem Amantem, který působí jako onkogynekolog na Univerzitě v Lovani a v Národním onkologickém holandském institutu. Nejprve byl projekt skupiny zaměřen na ženy, u kterých bylo během těhotenství diagnostikováno onkologické onemocnění. Následně se projekt zaměřil rovněž na mladé pacientky, které prodělaly protinádorovou léčbu a plánují těhotenství, což je v současné době významně narůstající skupina žen. Důvodem je posun ve věkové struktuře těhotných žen v posledních dvou dekádách. Výsledky práce kolaborativní skupiny INCIP jsou velmi významné. Po několika letech shromažďování a analyzování dat o těchto pacientkách probíhají v posledních letech jejich prezentace. Na základě získaných informací jsou nyní těhotné ženy bezpečně léčeny právě s ohledem na zachování těhotenství. Výsledky a mezinárodní doporučení byly prezentovány v mnoha významných impaktovaných časopisech (New England Journal of Medicine, Lancet Oncology, Journal of Clinical Oncology, International Journal of Gynaecological Cancer a dalších). Skupina je součástí evropské onkogynekologické společnosti ESGO a spolupracuje s evropskou onkologickou školou ESO.

Onkologie a těhotenství… Jak se mění v souvislosti s moderní léčbou přístup k onkologickým pacientkám, které ještě chtějí otěhotnět, a k těm, jež onemocněly v graviditě?

Jedná se o nejmodernější část onkologie. Diagnóza zhoubného nádoru v těhotenství znamenala v minulosti většinou ukončení těhotenství – interrupci nebo předčasný porod – a hektickou léčbu. V současnosti umíme mnoho malignit řešit i při těhotenství.

Které zhoubné nádory se nejčastěji týkají mladých bezdětných žen?

Jedná se o nádory prsu, melanom, hematologické malignity a karcinom děložního hrdla, který je téměř přímo v kontaktu s vyvíjejícím se plodem. Vzácněji se zabýváme i kolorektálními karcinomy, sarkomy či nádory plic.

Jaké jsou možnosti fertilitu zachovávajících přístupů u jednotlivých nádorů?

U nejčastějšího gynekologického nádoru – karcinomu děložního hrdla – můžeme provést do 22. týdne těhotenství pánevní lymfadenektomii a jeho odstranění se zachováním těhotenství. U vyšších stadií můžeme zapojit neoadjuvantní chemoterapii a buď zmenšený nádor operovat, nebo oddálit řešení až na dobu po porodu. Záleží vždy zároveň na týdnu těhotenství, kdy byl nádor zachycen. U karcinomu ovaria je možné aplikovat chemoterapii a operovat radikálně po porodu.

Je záchyt maligního onemocnění v graviditě častý?

Obecně jde o vzácný výskyt, který ale v posledních letech výrazně stoupá vlivem vyššího věk žen při porodu. V každé zemi je ale výskyt trochu jiný. V České republice je pořadí malignit diagnostikovaných v těhotenství následující: karcinom děložního hrdla, který je následován melanomem, hematologickými malignitami, karcinomem prsu a karcinomem štítné žlázy. V absolutních číslech to je asi dvacet až třicet pacientek ročně.

Jaký je vztah malignity a gravidity, co se týče prognózy a progrese? Hrozí zde rovněž nějaké komplikace?

Oproti dřívějším předpokladům se zdá, že těhotenství samo o sobě nemá na prognózu malignit vliv. Problémem je ovšem časté opoždění diagnózy, zejména u karcinomů prsu, kolorektálních karcinomů, kdy symptomy těchto onemocnění připomínají běžné strasti těhotných žen. Proto jsou, bohužel, diagnostikovány v pokročilém stadiu a naděje na úspěšnou léčbu tak významně klesají.

Můžete se vyjádřit k obecným zásadám onkologické léčby v těhotenství? Lze podávat chemoterapii či biologickou léčbu?

Z hlediska chirurgických výkonů lze říci, že jsou běžně využívány a že u nich máme nejvíce známých opatření. Rostoucí děloha však může logicky často ztížit přístup k postiženým orgánům, jako je tomu v případě karcinomu ovaria nebo kolorektálního karcinomu. Radioterapie je proveditelná jen v přísně indikovaných případech v průběhu I. a II. trimestru. Lze ozařovat jen horní polovinu těla, protože ionizující záření je pro plod vysoce teratogenní. Vybranou chemoterapii aplikujeme pouze v II. a III. trimestru. Některá cytostatika můžeme podávat i po ukončení I. trimestru. Naše znalosti v této oblasti v posledních letech zaznamenaly největší pokrok zejména v oblasti farmakokinetiky, transplacentárního přenosu a dlouhodobého vlivu na dítě, jež je intrauterinně vystaveno chemoterapii. Na konferenci byla prezentována data ohledně nejbezpečnějšího týdne těhotenství. Ukazuje se, že ideální doba je po 17. týdnu. Biologická léčba má v těhotenství zatím jen málo dat, v principu je kontraindikovaná pro výraznou teratogenicitu.

Na kongresu byly prezentovány videopřenosy operací. Můžete se vyjádřit k výběru výkonů?

Představeny byly fertilitu zachovávající výkony u karcinomu děložního hrdla. Z našeho pracoviště pochází jeden z celosvětově největších souborů – prostá trachelektomie s laparoskopickou lymfadenektomií.

V čem se podle vás bude do budoucna zlepšovat osud mladých onkologických pacientek?

Velkou roli hraje jejich centralizace. Mnoho středisek chápe, že není možné umět řešit všechny diagnózy na stejné úrovni, a že se proto vzácné nádory musí shromaďovat do větších center. Významným pokrokem je evropský registr INCIP, který nyní zahrnuje přibližně 1500 pacientek s malignitou v těhotenství, z čehož je 110 pacientek z našeho centra. To u nich zároveň umožňuje významně lépe vyhodnocovat diagnosticko-terapeutické postupy.

Co vás osobně na kongresu nejvíce zaujalo?

Na konferenci se sešly současné špičky v dané oblasti pokrývající jak evropská, tak také zámořská pracoviště. Společný impakt faktor všech řečníků by byl ohromující. Došlo k propojení odborníků, což má výrazný pozitivní vliv na další fungování INCIP skupiny, která se v posledních letech stala celosvětově vedoucí skupinou.

Jak hodnotíte průběh konference a její přínos pro českou gynekologii a porodnictví?

Česká onkogynekologická škola patří v této specializaci k naprosté špičce, ať už se to týká malignit v těhotenství, či fertilitu zachovávajících postupů u mladých pacientek s karcinomem děložního hrdla. Konference podtrhuje naši dominanci v oboru.

INCIP – International Network of Cancer, Infertility and Pregnancy, ESGO – European Society of Gynaecological Oncology MUDr. Andrea Skálová

Ohodnoťte tento článek!