Onkologie v roce 2016 – umírněný optimismus je žádoucí

Pod tímto heslem proběhlo koncem ledna v Clarion Congress Hotel Prague 7. pražské mezioborové onkologické kolokvium s mezinárodní účastí PragueONCO 2016.

Prezidentem kongresu byl přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN a ÚVN Praha prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. Mezinárodní renomé akce určené lékařům a sestrám napříč obory umocnila i kvalita přednášejících.
Onkologové čím dál více podporují multidisciplinární přístup k léčbě. I přes mnoho pozitivních výsledků, které na kolokviu zazněly, je třeba konstatovat, že medicína ani na prahu 21. století není disciplínou všemocnou.

Nemocné neumíme diagnostikovat včas

Úskalími karcinomu pankreatu se zabýval přednosta Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D. Úvodem konstatoval, že karcinom pankreatu (KP) je zákeřná nemoc – trendy v incidenci a mortalitě v České republice jsou velice neblahé. „V České republice je každoročně nově diagnostikováno více než tisíc pacientů, z nichž pětiletého přežití dosahuje 3–5 procent. Důvodem vysoké mortality je pozdní diagnostika lokálně pokročilého či generalizovaného onemocnění u 80 procent pacientů na základě klinické manifestace. Radikální chirurgická léčba je v pozdním stadiu možná u 15–20 procent pacientů, přesto pětileté přežití v této skupině nepřesahuje 3 procenta. V roce 2012 incidence dosáhla 1. místa v celosvětových statistikách, v roce 2013 jsme v ČR diagnostikovali poprvé více než 2000 nových případů. Obdobný počet našich nemocných zemře,“ vypočetl prof. Zavoral. Je to podle něho dáno tím, že nemocné neumíme diagnostikovat včas. Více než 50 % případů je diagnostikováno v pozdních stadiích, kdy již žádným způsobem není možné osud nemocných příznivě ovlivnit. Pouze v 5 % jsou pacienti diagnostikováni ve stadiu 1 čili ve stadiu, kdy je možná kurativní resekce a úzdrava nemocného. „Tam, kde v podstatě nahodile diagnostikujeme pacienty včas, což je dle různých statistik a výsledků studií zhruba u 3–10 procent, je celkové přežití 75procentní, tedy srovnatelné s ostatními nádory,“ řekl přednášející.

Jaké máme možnosti diagnostiky

„Základem je CT vyšetření. Dodržujemeli všechny předpisy, máme velmi důkladné zobrazení. Ale i tak je to pro pacienta méně efektivní než v případě diagnostikování v časném stadiu. Další vyšetřovací modalitou je endoskopická ultrasonografie, která nám ještě více cizeluje staging pacientů, kteří mají málo pokročilý karcinom stadia 1 a 2. Zde zcela bezpečně uděláme diagnostiku nádoru, předoperační staging, můžeme odebrat tkáň, abychom získali morfologickou diagnostiku. Můžeme získat i molekulárně biologický profil podle různých onkogenů a podle nich určit léčbu pacienta. Naše zobrazovací schopnosti jsou na pokraji našich možností. Pacienty s časným stadiem nemáme,“ konstatoval autor sdělení. A položil otázku, zda jsme schopni pacienta, který má časné stadium KP, identifikovat a diagnostikovat. Skeptici říkají, že to možné není.
Profesor Zavoral dále představil výsledky zahraničního výzkumu, který se zabýval hledáním modelu jak karcinom pankreatu odhalit v časném stadiu. Ve městě Onomichi v regionu Hirošima praktičtí lékaři zkoumali velkou skupinu obyvatel podle různých komorbidit – podle rodinné anamnézy, glykemie, váhového úbytku či podle nálezu na sono. Vytipovali 5 tisíc nemocných, u nichž by se mohlo jednat o časné stadium KP. V Japonsku je podle profesora Zavorala výborná spolupráce mezi lékaři v první linii a terciárním centrem. Podle jeho slov lékaři zvolili postup, kdy tyto pacienty podle různých markerů poslali na pankreatologii ke zvážení, jakým způsobem je budou vyšetřovat. „Vyšetřovali je pomocí CT, MRI, endosonografie a další speciálních metod. Nálezy byly fascinující. V souboru 5000 zkoumaných, kteří neměli primárně GIT onemocnění, objevili zhruba 340 případů KP a z toho bylo 13 pacientů s karcinomem in situ. Diagnostikovali tedy prekurzovou lézi. 26 pacientů bylo ve stadiu 1, což je stadium ještě kurativní a kurabilní. Zkoumali velmi diskrétní změny na pankreatických vývodech, které jsou ještě ve stavu, kdy existuje možnost kurativního léčení. Hledáme takzvané diagnostické okno. Karcinom pankreatu se totiž nechová jako ostatní malignity. Problém je v tom, že i ve včasné fázi nádorového bujení má primární nádor velkou tendenci metastazovat. Proto se divíme, když pacient přijde s dvoucentimetrovým nádorem pankreatu a za rok pak s generalizací. Je proto třeba nehledat karcinom, ale prekurzorové neinvazivní léze. A právě ty mají, jak se v současnosti ukazuje, spojitost s poruchou glukózové tolerance u KP. Hledáme časný diabetes mellitus, ne však 2. typu, ale takzvaný trojkový diabetes,“ konstatoval autor prezentace.

Jak rozeznat T2DM a T3cDM

Prof. Zavoral se dále věnoval rozpoznávání T3cDM. Udávané pětileté přežití nemocných s časným neinvazivním KP je 85,7–68,7 %. U 90 % pacientů s KP je detekovatelná porucha glykoregulace 2 roky před stanovením diagnózy v podobě mírné hyperglykemie označované jako DM asociovaný s onemocněním pankreatu (T3cDM). V četné populaci nemocných s nově diagnostikovaným DM 2. typu (T2DM) je však pouze 1 % pacientů s KP. Vyslovit klinické podezření na T3cDM umožňuje recentní záchyt poruchy glykoregulace (trvání do 2 let) asociované s poklesem tělesné hmotnosti za přítomnosti zažívacích obtíží. Recentně publikované metody proteomické a genomické umožňují neinvazivně a poměrně přesně odlišit málo početnou skupinu nemocných s T3cDM od velké skupiny nově diagnostikovaných T2DM. Pacienti s nálezem suspektním na T3cDM by měli být odesláni do terciárního centra k podrobnému vyšetření a posouzení nálezů multioborovým týmem se specializací na pankreatobiliární onemocnění.

Jak zlepšit diagnostiku KP?

Jak dále profesor Zavoral uvedl, musíme se snažit identifikovat časné symptomy. Zdůraznil, že bychom neměli být nadšeni z toho, jak dokonale umíme diagnostikovat pokročilá stadia. „Stejně jako u kolorektálního karcinomu musíme pochopit, že zásadní význam v diagnostice nebudou mít gastroenterologové, chirurgové a pankreatologové, ale lékaři prvního kontaktu, v tomto případě praktičtí lékaři a diabetologové, u nichž se shromažďují diabetici 2. typu,“ zdůraznil. „Je nutné je edukovat natolik, aby věděli, že když narazí na recentního diabetika, který jim nezapadá do schémat diabetika 2. typu, okamžitě ho mají poslat do referenčního centra, kde se touto problematikou zabývají. Musíme si uvědomit, že KP – stejně jako ostatní karcinomy – je léčitelný pouze v případě časné diagnózy. Prognóza je ale špatná, protože pacienty s časnou diagnózou nemáme. A to dělá z karcinomu pankreatu démona,“ uzavřel přednášející. Závěrem znovu připomněl, že podmínkou včasné diagnostiky je efektivní spolupráce praktického lékaře a diabetologa s terciárním centrem.

Chirurgická léčba KP

„Ať mluvíme o terapii u KP jakkoli, například že operujeme v pokročilých stadiích, je jasné, že radikální resekce či standardní nefrektomie s následnou adjuvantní terapií je léčebnou metodou, která signifikantně dává šanci nemocnému na delší přežití,“ řekl v úvodu své prezentace přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN Praha prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Vysvětlil, že se to týká pacientů stagingu T1 až T3. V případě negativního nálezu na lymfatických uzlinách by se ještě dalo uvažovat o výkonu těsně u tkáně pankreatu, tedy ve stadiích 1 a 2. Veškeré ostatní metody léčby v současné době je nutno považovat za paliativní, nebo dokonce symptomatické.
„Výsledky samozřejmě vycházejí také z pozdních stadií. Pokud provedeme v současné době považovanou R0 resekci s adjuvantní chemoterapií, pacient má šanci na přežití 20 až 24 měsíců. Podle recentních údajů, publikovaných v roce 2013, se pětileté přežívání týká každého pátého. Je to velmi optimistické a pravdou je, že to může být i určitou selekcí. Údaje z Národního onkologického registru jsou samozřejmě horší. Rozdělení pacientů je následující: za resekabilní se považuje 15–20 procent, neresekabilní bez metastického procesu asi 30 procent a polovina jsou vlastně generalizovaní pacienti, kterým můžeme pomoci jenom minimálně. Medián přežívání ukazuje, že pacientům můžeme něco nabídnout jen v časných stadiích. Ve stadiích 3 a 4 je chirurgická léčba velmi limitovaná,“ uvedl profesor Ryska.

Multioborový tým je nezbytností

Profesor Ryska položil několik otázek směřovaných na chirurga v rámci multidisciplinárního týmu. Lze odstranit nádor u konkrétního pacienta radikálně? Jaká je morbidita, letalita, jaké jsou možné komplikace? A samozřejmě zazněl dotaz na přežívání.
„Před rozhodnutím chirurg potřebuje předoperační staging onemocnění. Nutností a podmínkou je, aby byl pacient ošetřen na pracovišti zaručujícím komplexní přístup k nemocnému. Víme dobře, že se mluví o R0 resekci. Chirurg se dostává do situace, kdy v pokročilém stadiu věří, že dělá R0 resekci, ale není to pravda, což pak dokládá nález patologa. U většiny pacientů jde o R1 resekce. Komplikace můžeme rozdělit na chirurgické a nechirurgické. Nejvíce se obáváme dehiscence. Krvácení do GIT traktu je velmi nebezpečné, ale nevyskytuje se tak často. Poruchy vyprazdňování žaludku jsou časté, prodlužují hospitalizaci, ale nebývají důvodem ke zvýšení letality. Letalita na pracovištích, která se tím zabývají, by neměla přesáhnout 5 procent,“ uvedl přednášející Jaký typ výkonu a s ním spojené pozdní komplikace můžeme očekávat? „Problém je v době, kdy máme pacienta s tzv. měkkou tkání parenchymu. Levostrannou pankreatektomii se splenektomií provádíme tam, kde je tumor lokalizován v těle a kaudě pankreatu.“ Kdy dnes děláme totální pankreatektomii? „Má vysokou letalitu, mortalita je podobná jako u pacientů po parciálních resekcích. Indikace totální pankreatektomie dnes doznala určité renesance. Je indikována nejen při pozitivních okrajích, které odesíláme na rychlou biopsii, ale také při vícečetných ložiscích, a dokonce někdy nezbude nic jiného než tento typ výkonu indikovat v případě, kdy nemáme velkou jistotu bezpečnosti anastomózy. Nelze ji však považovat za rutinní výkon. U resekovatelných pacientů nám jde o nízkou morbiditu a mortalitu a kvalitu života, kterou dnes již můžeme odhadnout. U neresekovatelných nám jde o zachování co nejlepší kvality života. Je samozřejmostí, že chirurg potřebuje pracoviště zaručující komplexní přístup k nemocnému. Je třeba odpovědně rozhodnout, zda bude pro pacienta lepší operovat, či ne,“ řekl profesor Ryska závěrem své přednášky.

Kde je hranice operability KP

Přednosta I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN Praha prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc., zopa koval, že karcinom pankreatu je jedním z nejagresivnějších nádorů, jehož chirurgická resekce je stále jediným možným kurativním řešením. K výkonu je možné indikovat jen 15–20 % nemocných. Jak dále uvedl, názory na resekabilitu se průběžně mění. Byl analyzován vývoj názorů na resekabilní, borderline resekabilní (BR) a lokálně pokročilý (LA) tumor s přehledem základních stanovisek a dat od 90. let. Základní postuláty se vyvíjejí až do současnosti směrem od „neresekatibility“ při různém stupni postižení žilního či arteriálního řečiště k rozsáhlým cévním výkonům. Byla prezentována řada optimistických prací, které smysluplnou resekabilitu posouvají k větším cévním výkonům. I při výrazném optimismu však meta analýzy nepotvrdily prakticky porovnatelné morbidity a mortality i u větších aditivních cévních výkonů. Přesto je celosvětově významný vzestup radikality výkonů. Zařazení neoadjuvantní chemoterapie může zvýšit resekabilitu až o 20–40 %. Profesor Krška také konstatoval, že je evidentní, že při stanovení dat resekability chybí parametr nových adekvátních biomarkerů vysoké specifity a senzitivity, když aktuálně dostupné informace poskytují spíše data k parametrům přežití než k progresi a biologickému chování nádoru, a tím neposkytují síto k případné úvaze o racionalitě chirurgického výkonu.
Současná definice borderline resekabilního či lokálně pokročilého KP je podle autora prezentace založena prakticky jen na radiologických parametrech bez možností využití dalších spolehlivých markerů. I přes aplikaci aktuálních radikálnějších a agresivnějších postupů s využitím vaskulárních resekcí (především žilního systému) – ačkoli výkony na arteriálních kmenech jsou stále diskutabilnější a nejpřesněji vyjádřené axiomem „když je to smysluplné v rámci R0 resekce“ – nedochází ani v této skupině k zásadnímu posunu v přežití pacientů a především ke zlepšení celkových parametrů přežití. Agresivita výkonu spolu s neoadjuvantní léčbou má plné oprávnění a znamená šanci pro další skupinu pacientů s KP. Výkony na cévním systému jsou jasnou prerekvizitou v centrech pankreatické chirurgie a potvrzují nutnost léčby KP v nich. Ještě zásadněji do popředí vystupuje nutnost adekvátního multidisciplinárního přístupu, včasné diagnózy a indikace k operačnímu výkonu vůči 80–90 % pacientů stojících dosud mimo resekabilitu.

Neléčit je někdy lépe

MUDr. Hana Švébišová, Ph. D., z Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc se zabývala vhodností léčby pacientů s karcinomem pankreatu. Jak uvedla, pacienti mají tuto diagnózu spojenou s velkými bolestmi a krátkou dobou přežívání. U odborné veřejnosti je znám obtížnou diagnostikou a tristními léčebnými výsledky. Za rok 2011 bylo v České republice hlášeno 2184 nových onemocnění a 2145 úmrtí. Počet nových onemocnění u mužů za posledních 30 let stoupl na trojnásobek. Maximum výskytu u mužů je dáno hranicí 60–64 let. „U nádoru je důležité znát histologii,“ zdůraznila autorka sdělení. „Především je důležité oddělit adenokarcinom od neuroendokrinního nádoru, který se liší léčbou a prognózou. Samozřejmě se ve slinivce nalézají také vzácné nádory. Pětileté přežití bez ohledu na stadium dosahuje 4 procent. Pro srovnání – u karcinomu prsu bez ohledu na stadia je pětileté přežití 72procentní,“ shrnula doktorka Švébišová. „Nádor bývá často diagnostikován po mnoha měsících vyšetřování, kdy je již v chirurgicky neřešitelném stadiu. Přitom operace s radikálním odstraněním nádoru je považována za jedinou kurativní léčebnou metodu. Při plánované léčebné strategii je nutno přihlížet k aktuálnímu stavu výživy, komorbiditám, rozsahu chirurgického výkonu, algickému syndromu a také k přání nemocného. Výběr cytostatik k léčbě je úzký, jejich léčebný efekt není vždy přesvědčivý a toxicita u kombinovaného režimu s oxaliplatinou a irinotecanem může být významná. U každého nového pacienta s karcinomem je při plánování léčby vhodné zvážit, čeho chceme dosáhnout. Zda méně (specifická onkologická léčba) nebude znamenat více (kvalita života),“ řekla přednášející závěrem.
V rámci bloku byly rovněž představeny novinky v léčbě zhoubných národů (ZN) zažívacího traktu, které zazněly na konferenci ASCO. Na téma ZN slinivky břišní pohovořil prof. Luboš Petruželka. Problematikou ZN jater a podjaterní krajiny se zabýval MUDr. Eugen Kubala, horního GIT – jícen a žaludek MUDr. Igor Kiss a ZN tlustého střeva a konečníku prof. Axel Grothey z Mayo Clinic.

Ohodnoťte tento článek!