Otitis media secretorica – diagnostika, léčba a prevence pozdních následků

Sekretorická otitida (OMS, otitis media secretorica, otitis media chronica non suppurativa, „glue ear“) je nejčastější příčinou převodní nedoslýchavosti u dětí a je důvodem chirurgického zákroku. Vyskytuje se však i u dospělých.

OMS je charakterizována přítomností mukoidního nebo serózního výpotku ve středoušní dutině po dobu 3 měsíců a déle. Situaci někdy komplikuje i to, že zvláště dětští pacienti mívají minimální příznaky a k lékaři se dostaví pozdě.
Onemocnění má řadu příčin, které se mohou vzájemně kombinovat a synergicky posilovat. Mezi rizikové faktory patří útlak ústí Eustachovy tuby obstruktivními procesy v nosohltanu (adenoidní vegetace, tumory), recidivující otitidy či katary horních cest dýchacích, tubární dysfunkce, vrozené vývojové vady (zvláště rozštěpy patra), atopie, pasivní kuřáctví, nízký věk. V dnešní době jsou diskutovány též genetické faktory a zbytečně konzervativní postup v léčbě akutních středoušních zánětů bez provedení paracentézy. U dospělých pacientů může být vyvolávajícím faktorem karcinom nosohltanu, kde OMS někdy bývá prvním příznakem tohoto vážného onemocnění. Dalšími vyvolávajícími faktory mohou být barotrauma, radioterapie v oblasti hlavy a krku a chronické či recidivující záněty horních cest dýchacích.

Patogeneze OMS

Důležitou funkci v patogenezi OMS hraje dysfunkce Eustachovy trubice (dále je ET).
Funkce ET: • ventilační – vyrovnávání tlaku ve středouší s tlakem atmosférickým, • drenážní – odstraňování sekretu vytvořeného ve středouší do nosohltanu, • ochranná – ochrana středouší před průnikem sekretu z nosohltanu do středoušní dutiny.
Rozeznáváme dva typy dysfunkce ET, které mohou způsobovat vývoj OMS: • ET uzavřená – 2 typy obstrukce: funkční, mechanická, • ET abnormálně otevřená – 2 typy: patulózní, semipatulózní.
Podstatou tohoto onemocnění je retence tekutiny ve středouší bez příznaků akutního infekčního onemocnění.
Tekutina se do středouší dostává při poruše činnosti řasinek epitelu ET na podkladě primárně vrozeném nebo sekundárně po zánětech. Při uzávěru ET vzniká ve středouší podtlak, který při delším trvání vede k hyperemii sliznice s následnou transudací a hromaděním tekutiny ve středoušní dutině. Sliznice středního ucha nemá za fyziologických podmínek imunitní systém, ale působením vyvolávající noxy se tento začíná tvořit a produkovat imunoglobuliny. Výpotek bývá serózní, mukoidní či seromukoidní. Obvykle je výpotek sterilní, ale v řadě případů byla zjištěna i přítomnost bakteriálních kmenů. Z mikrobiálních agens se jedná o Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Staphylococcus a Branhamella catarrhalis. Při podrobnějším vyšetření byl nalezen endotoxin a lipopolysacharid z gama-negativních bakterií. Lyzozomální proteáza hraje roli při vzniku otitis media secretorica, neboť její proteolytická aktivita destruuje tkáně a prodlužuje zánětlivou reakci aktivací kininogenu, plasminogenu a komplementárního systému. Lyzozomální proteáza zpomaluje hojení OMS, pokud není inaktivovaná proteázovými inhibitory. Řada studií též ukazuje, že se jedná o výsledek dráždění způsobeného infekcí, sekretorickou aktivitou lokálních imunoglobulinů a produkcí protilátek.
Zcela specifickou skupinou pacientů s OMS jsou děti s rozštěpovými vývojovými vadami patra, u kterých dochází k poruše funkce Eustachovy trubice. Na otevírání Eustachovy trubice se podílejí: m. levator veli palatini a m. tensor veli palatini. Za středoušní onemocnění je patrně zodpovědná dysfunkce tensoru. Někdy však bývá zdůrazňován i vliv levátorových abnormalit na dysfunkci ET u rozštěpových vad.
U dětí s rozštěpem patra málokdy dochází ke spontánnímu vyhojení OMS. Může docházet k retrakčním změnám na bubínku, k adhezivním změnám ve středouší, ke vzniku cholesteatomu a k fixaci poruchy sluchu.
Děti s rozštěpovými vrozenými vývojovými vadami samozřejmě potřebují ke správnému vývoji řeči dobrý sluch. OMS způsobuje převodní sluchovou vadu, která může dosáhnout 30–50 dB. Dobrý sluch jim zajistíme včasným zavedením gromet (tympanostomie). Převodní vada se tímto upraví téměř k normálu.
Ve FN Královské Vinohrady je věnována těmto dětem komplexní péče ve spolupráci několika oborů: plastická chirurgie, stomatologie a ortodoncie, ORL, foniatrie a logopedie. Všechny tyto děti jsou v podstatě od narození sledovány v pravidelných intervalech na ORL klinice (otomikroskopie, tympanometrie, později i audiometrie) a v indikovaných případech provádíme tympanostomie. Tympanostomie je důležitá nejen k úpravě sluchu a normalizaci ventilačních poměrů, ale i jako prevence rozvoje sekundárních změn – retrakce, adhezivní procesy, vývoj chronické středoušní otitidy.

Příznaky OMS

Sekretorická otitida může působit pocit tlaku, plnosti či zalehnutí, eventuálně i bolesti v uchu a převodní nedoslýchavost (maximálně do intenzity 40 či 50 dB). Pacienti mohou vnímat i šelest v uchu šplouchavého charakteru či závratě, které můžeme vysvětlit změnou středoušního tlaku při vzniku výpotku a přenosem těchto změn do středního ucha. Velmi často je OMS u dětí asymptomatická, rodiče nezaznamenají zhoršený sluch dítěte a léčba je zahájena až v okamžiku, kdy nedoslýchavost negativně ovlivňuje rozvoj řeči, studijní výsledky ve škole či poruchy v chování.

Diagnostika OMS

Diagnózu tohoto onemocnění stavujeme s využitím následujících metod: • otomikroskopie, opakovaně v časovém odstupu, • tympanometrie (měření poddajnosti bubínku za měnícího se tlaku), u větších dětí i audiometrické vyšetření, • vyšetření adenoidní vegetace endoskopickou optikou, • podrobná anamnéza.
Při otomikroskopickém vyšetření zjistíme vpáčený bubínek s prosvítající hladinkou tekutiny či vzduchových bublin retromyringicky.
Otitis media secretorica ukazuje obr. 1. Výhodou tympanometrického vyšetření je možnost provedení i u malých dětí, které zatím nejsou schopny spolupráce při tónové audiometrii. Tímto vyšetřením se určuje poddajnost (compliance) bubínku v závislosti na tlaku vzduchu ve zvukovodu. Podmínkou vyšetření je celistvost bubínku a chvilkové udržení dítěte v klidu. Tympanogram nás informuje o funkčním stavu Eustachovy tuby, funkci převodního systému a tlaku ve středoušní dutině. Rozlišujeme několik typů tympanometrických křivek. Pro OMS je typická křivka B, podle literatury se její přítomnost pohybuje mezi 50–99 %.
Výsledkem tympanometrického vyšetření je křivka, která má 3 základní typy: • Typ A: vzdušné středouší, normální nález, vrchol křivky je normální v amplitudě i v tlaku (viz obr. 2).
• Typ B: plochá křivka – přítomnost sekretu ve středouší.
• Typ C: posunutí vrcholu křivky do negativního pole – podtlak ve středouší (viz obr. 3).
Kromě základních typů křivek se ještě můžeme setkat s typem D a E.
• Typ D: tvar W – atrofický bu -bí nek.
• Typ E: vyšší křivka – hypermobilita bubínku.
Při audiometrickém vyšetření, které lze provádět u větších dětí a dospělých, zjišťujeme převodní typ poruchy sluchu. Maximální ztráty mohou být 40–50 dB (viz obr. 4).

Léčba OMS

Okolo padesáti procent případů tohoto onemocnění se vyhojí do 8 týdnů spontánně bez naší pomoci. Při déletrvající přítomnosti sekretu je nutné ORL řešení. Léčbu můžeme rozdělit na: • konzervativní (medi ka mentóz ní),
• chirurgickou.
Z medikamentózních preparátů jsou používána dekongestiva, antihistaminika, mukolytika a antibiotika. Někteří autoři zmiňují též užití orálních kortikosteroidů. Je třeba však zdůraznit, že u žádného z těchto preparátů nebyl déletrvající terapeutický efekt. V posledních několika letech se diskutuje o využití aktivní imunizace k prevenci zánětů horních cest dýchacích a akutního zánětu středouší.
Chirurgický terapeutický proces zahrnuje několik kroků. Protože nejčastější příčinou OMS v dětském věku je hypertrofie adenoidní vegetace, je prvním krokem v léčebném postupu adenotomie za endoskopické kontroly v celkové intubační anestezii. Pokud nedojde k vymizení sekretu ve středouší do 2–3 měsíců po výkonu, je dalším léčebným chirurgickým krokem tympanostomie – zavedení gromety (stipula, VT – ventilační trubička, TVT – trubička vyrovnávající tlak). Jsou využívány gromety z různých materiálů. Na našem pracovišti upřednostňujeme titan či zlato. V poslední době jsme získali dobrou zkušenost s teflonem (viz obr. 5).
Jen vzácně provádíme zároveň endoskopickou adenotomii a tympanostomii současně, a to u případů, kde jsou již patrné sekundární změny – retrakční kapsy, adhezivní procesy ve středouší atd. Pouhá myringotomie s odsátím sekretu pod otomikroskopickou kontrolou má obvykle pouze dočasný efekt. Proto tento zákrok na ORL klinice FNKV neprovádíme.
Zavedení gromet je nutné pečlivě indikovat. Pacienty po tympanostomii musíme po dobu několika měsíců pravidelně kontrolovat do vyloučení, eventuálně odstranění gromety. U většiny dětí dojde k úpravě sluchu a normalizaci ventilačních poměrů ve středouší, někdy je však nutné zavedení gromet opakovat.
Někdy i při využití těchto léčebných postupů dochází ke vzniku reziduí na bubínku, adhezivnímu procesu ve středouší, vzniku tympanosklerozy a retrakčních kapes bubínku, vzácněji ušního cholesteatomu. Proto je nutné toto onemocnění nepodceňovat, včas diagnostikovat a řešit podle moderních léčebných postupů.

Závěr

K úspěšnému vyléčení OMS jsou nutné:
• včasná diagnostika (otomikro -skopie, endoskopie, tympanometrie),
• endoskopická adenotomie v celkové intubační anestezii v indikovaných případech,
• tympanostomie.
Přesto, že jde o relativně jednodušší výkony v ORL, měla by jim být věnována vysoká pozornost podle nejmodernějších léčebných postupů. Úspěšnou léčbou OMS předcházíme pozdním vážným následkům, které mohou značně znepříjemňovat běžný život pacientů.

O autorovi| MUDr. Klára Hronková, ORL klinika 3. LF UK a FNKV Praha MUDr. Jana Voldánová, Nemocnice Tábor, a. s.

Obr. 1 OMS
Obr. 2 Tympanometrická křivka A
Obr. 3 Tympanometrické křivky B a C
Obr. 5 Zavedená grometa
Obr. 4 Audiogram – převodní vada oboustranně

Ohodnoťte tento článek!