Péče nekončí vykonáním nějakého typu léčby

O tom, s čím se nejvíc potýkají komplexní onkologická centra, jak zvládají nápor pacientů a co obnáší být profesionál, jsme hovořili s primářkou Onkologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, vedoucí největšího českého komplexního onkologického centra a předsedkyní Národního onkologického registru prof. MUDr. Jitkou Abrahámovou, DrSc.

Desítky let bojujete o rozvoj a samu existenci celoplošného Národního registru eviden ce zhoubných nádorových onemocnění (NOR). Ještě kaž dý rok oběháváte i jeho financování?

Problém dlouhodobého financování NOR a každoroční žádání o peníze nám zůstaly. Situace se ale změnila, už to není na mých bedrech jako předsedkyně Rady NOR, tedy poradního orgánu ÚZIS. Ředitelem ÚZIS se stal docent Dušek, je tedy i členem managementu MZ ČR a zajišťování těchto prostředků pro NOR zabezpečuje. Na rozdíl od svého předchůdce, jehož povinností a kompetencí to také bylo, on to skutečně dělá. Tato moje „volnočasová aktivita“ mi tedy díky němu letos odpadla. Docent Dušek ale doufal, že se podaří financování NOR zabezpečit dlouhodobě tak, aby se prostředky nemusely každoročně znovu hledat v rozpočtu MZ ČR, aby to bylo longitudiální rozhodnutí, což se mu však nezdařilo. Existence a činnost NOR vyplývá ze zákona, dlouhodobá jistota jeho financování avšak nadále nikoli.

NOR stojí na hlášení nových případů. Škodolibě mě napadá, že čím méně hlášenek o nových případech, tím radostnější pohled na Potěmkinovu vesnici. Nebo ne?

Bohužel ano. Stát hlášení vyžaduje, ale dosud nemá možnost kontroly, zda byly všechny nové případy skutečně nahlášeny. Ten, kdo diagnostikuje nový případ onemocnění zhoubným nádorem, je povinen vystavit hlášenku, respektive její první část. Nebývají to onkologové, ale lékaři jiných odborností, například urologové nebo dermatologové, chirurgové, gastroenterologové a jiní odborníci. Druhou část vyplní lékař, který zahájí terapii. Bezprostředním zpracovatelem údajů z hlášenek jsou pak sběrná místa, regionální a okresní pracoviště NOR. Ta zároveň dostávají z ÚZIS, který NOR centrálně spravuje, stav hlášení za poslední tři roky. Stav tedy sběrná místa mají možnost porovnávat i zpětně, včetně případných dohlášení z posledních několika let. Zásluhu na tom, že je hlášení jako celek relativně úplné, mají střední zdravotničtí pracovníci na sběrných místech. Ve všech okresech jsou velmi poctiví a pracovití, stav hlášení sledují a zaregistrují nesrovnalosti, třeba pokud někde nedohlášením vzniká zdánlivé snížení incidence případů. Poznají to i podle toho, že jim k nehlášeným případům přicházejí nálezy – zjistí tak, že mají patologický histologický nález bez hlášenky a následně si ji vyžádají. Problém se zákonnou povinností hlásit do NOR je někdy u soukromých ambulancí, není to totiž zvlášť hrazená činnost. Ze zákona vyplývá, že lékař, který je povinen hlášenku vyplnit, musí tak učinit stejně samozřejmě, jako když vystavuje například propouštěcí zprávu.

Jak je to s druhým koncem, integrováním hlášenek do informačních systémů nemocnic? Umožňuje využívání výstupů z NOR?

To zatím není, ačkoli o to bojujeme dlouhá léta. Vklínění do informačních systémů nemocnic není vyřešeno. Není vyřešena problematika jednotného softwaru, který by umožňoval všem nemocnicím i komunikaci s výstupy z NOR, a to ani pro ministerstvem přímo řízená zdravotnická zařízení. Ale údaje z NOR jsou lékaři široce využívány, zejména onkology, ale i uroonkology. Dovedou je užívat i jiné odbornosti, dokáží si údaje vyhledat a požádat o uvolnění dat. Existuje portál www.svod.cz, který data uveřejňuje pod patronací ÚZIS a po zpracování Institutem biostatistiky a analýz v Brně.

Stále zůstává vysoký podíl pozdě zachycených nádorů, včetně preventabilních. Situaci mohou zlepšit celoplošné screeningy, k nimž v lednu 2014 přibyly další dva. Jak jsou úspěšné?

Pro oblast zhoubných nádorů v současnosti probíhají tři celoplošné screeningy – cervikální, kolorektální a mamární, právě ten je zaveden nejdéle. U všech tří existuje adresné zvaní a jeho účinnost se už projevuje. Jde o projekt garantovaný ministerstvem zdravotnictví a financovaný pojišťovnami. Na vyšetření zvou praktičtí lékaři a gynekologové, ženy zejména v produktivním věku gynekologa zpravidla navštěvují častěji než praktika. Screening zhoubných nádorů prsu nyní pokrývá více než 60 procent žen ve věku 45–69 let, právě díky adresnému zvaní došlo k jistému zlepšení. Ke zřetelnému zlepšení pak došlo u screeningu nádorů kolorekta, který nyní pokrývá téměř třetinu populace všech osob nad 50 let věku. K optimálnímu přínosu programů by mělo vyšetřeními projít 75–80 procent osob příslušných skupin.

Zvládají zdravotníci nápor na vyšetření, který screeningy výrazně vzrostl?

Zvládají ho rozdílně, stejně jako objektivně různě náročná jsou požadovaná vyšetření. Adresné zvaní, zejména u kolorektálního screeningu, poněkud předběhlo současné možnosti. Na mysli mám nárůst požadavků na primární kolonoskopii. Část oslovené populace dává přednost podstoupit přímo tento způsob vyšetření, nikoli napřed laboratorní. Vybrat si mezi nimi totiž mohou lidé od 55 let věku. Další části pozvané populace test na okultní krvácení do stolice vyjde pozitivně, ačkoli nemusí jít o nádorové onemocnění nebo prekarcenózu, ale samozřejmě i tito pacienti jsou indikováni ke kolonoskopii. Ta je ale, v porovnání s nároky na vyšetření při screeningu mammy a cervixu, velmi složitou a sofistikovanou metodou. Nárůst pacientů prodlužuje doby objednání, ale zejména nároky na čas kolonoskopického týmu a vybavení. Skutečností ale je, že pokud by značná část příslušné populace kolorektálním screeningem opravdu prošla, poklesl by nejen počet nádorů kolorekta v pokročilém stadiu, ale díky odstraňování prekanceróz by po několika letech měla klesnout i incidence nádorů kolorekta v nižších stadiích.

Je nějaká souvislost mezi stárnutím populace a zvyšující se incidencí zhoubných nádorů?

V jistém smyslu ano – čím déle budete žít, tím vyšší máte riziko, že se svého nádoru dožijete. Ale křivka věkového výskytu má u většiny lokalizací stále stejný tvar, stále jde o stejné věkové kategorie, u nichž je nejvyšší zvýšení incidence. V nejvyšším riziku jsou přitom stále stejné věkové kategorie, nejvyšší kulminace je kolem 60–65 let věku. Věková křivka výskytu zhoubných nádorů má u většiny nádorů podobný tvar, jenom je incidenčně vyšší, tedy nově nalezených nádorů přibývá celkově. Co se týče toho výskytu nádorů ve vyšším věku, je určitý problém kolem karcinomu prostaty, stávající vysoká četnost vyšetření PSA může být i záležitostí zájmových skupin.

Pacientů s onkologickou diagnózou tedy přibývá a s nimi i žádostí o přijetí do komplexních onkologických center (KOC). Jakou roli v tom hraje podávání cílené léčby?

Do KOC musí přicházet pacienti indikovaní k biologické léčbě, protože pouze ona mají na cílenou terapii uzavřené smlouvy se zdravotními pojišťovnami a je jim hrazena cílená léčba. Bohužel to ale není tak, že by úhrada přecházela spolu s pacientem, vyjma herceptinu. Kaž dé KOC má přidělen finanční limit na cílenou léčbu, referenční pro ni je vždy minulý rok a finanční sumu každý rok plátci korigují. Rozšíření indikací se ale v paušální částce vzniklé na základě „referenčních čísel“ neodráží. Statisticky je doloženo, že incidencí zhoubných nádorů přibývá, na základě hlášenek NOR umíme popsat, že incidence je vyšší, podle statistických výstupů umíme predikovat situaci v příštích letech. Na několik následujících let umíme udělat predikce i na nároky na biologickou léčbu, ale směrná čísla je neodrážejí. Ale nejde jen o ni, málokteré pracoviště v okresních městech je dostatečně radiačně vybavené, takže řada pacientů musí být odeslána do KOC i kvůli ozařování. Pokud tedy například my provedeme ozařování a pacient není indikován k biologické léčbě, není z medicínského hlediska důvod, aby se nevrátil k běžné terapii na pracoviště, odkud byl do KOC vyslán.

Proč se tedy nevrátí, přece by pro něj bylo snazší nechat se ošetřovat v místě, kde žije, nebo třeba v blízkém okresním městě?

Pacient má možnost výběru pracoviště a volby lékaře. Odmítnout pacienta opravňuje jen jediný důvod, jímž je nedostatečná kapacita pracoviště. Teď je polovina července a my jsme už nyní nad hranicí finanční kapacity pro biologickou léčbu na celý kalendářní rok. To není dáno platbou, ale zvýšením počtu indikovaných pacientů. Nárůst pacientů se postupně zvyšuje i díky novým indikacím biologické léčby k těm stávajícím. První biologikum byl už zmíněný herceptin u HER2 pozitivních pacientek s nádorem prsu. Například u renálního karcinomu ještě před několika lety žádné možnosti biologické léčby nebyly, dnes jich je řada. Kromě toho je třeba si uvědomit, že jde o paliativní, nikoli kurativní terapii. Zatímco běžná chemoterapie se podává do určitého počtu cyklů, biologická do hranice snášenlivosti nebo do progrese onemocnění. V remisi podáváme biologika stále, i po několik let. U nově nasazených pacientů je referenční číslo pro výpočet platby jen za příslušnou část roku, tedy za pacienta nasazeného v listopadu jen dva měsíce, ačkoli další rok ji bude dostávat měsíců dvanáct – pacient přece žije dál, kvůli nároku na peníze za jeho léčbu ho přece nemůžeme vysadit. Kalkulovat je třeba i se souvisejícími rostoucími potřebami všeho – počtu lékařů, paliativního týmu, nutričních programů, sociálních služeb, místností… Pacienta, který je u nás zvyklý a léčíme ho třeba celé roky, je fixován na naše pracoviště, přece najednou nemohu odeslat jinam s tím, ať se o něj někdo postará tam, odkud přišel, protože už nepotřebuje specifickou léčbu KOC…

Takže pacientů vám přibývá a peněz ubývá. Co se s tím dá udělat?

Tu roztočenou spirálu neumí zastavit nikdo, i bohatší státy mají problémy s financováním tak nákladné péče. Obrana plátců péče je pochopitelná. Je tu jistá velmi hrubá analogie. Mám-li finance pouze na Trabanta, nemohu jezdit Mercedesem. V léčbě to vypadá, že žádáme Mercedes pro všechny. Žádná ekonomika nemůže poskytnout špičkovou péči úplně všem. Každý ví, že síto naplnit vodou nelze. Snažíme se alespoň pacienty pokud možno co nejméně hospitalizovat, i proto, že je méně zatěžuje terapie prováděná ve stacionářích. Nutně potřebujeme rozšířit jejich kapacitu. Pomohlo by rozšíření na dvě směny, ale v tom okamžiku narazíte na to, že je neobsadíte personálně lékaři ani sestrami, na kapacitu pro přípravu a distribuci farmak, organizační zajištění… Zásadní pomocí by byl přesun finančních prostředků tak, aby šly za pacientem a ne za zdravotnickým zařízením podle referenčních čísel. Za stávající situace jdou predikce podle bydliště pacienta, ale žádosti pojišťovnám podle územní lokalizace zdravotnického zařízení.

Mají pražská KOC i nějaké specifické problémy?

V současné době v Praze působí jedno pro levý břeh Vltavy a pro část Středočeského kraje, tedy ve FN Motol, pro pravý a pro větší část Středočeského kraje KOC onkologií TN, VFN a Nemocnice Na Bulovce. Nově vzniklo ještě třetí KOC, a to ve FNKV. Pražská KOC nemohou čerpat prostředky z fondů Evropské unie, protože naše hlavní město je relativně bohaté. Musí tedy prokazovat, že více než polovina jejich klientely je mimopražská. Ovšem sama Praha má 1,5 milionu obyvatel a nelze předpokládat, že by onkologičtí pacienti odsud jezdili do regionů, tedy do jiných mimopražských KOC. Zato opačným směrem je příliv pacientů obrovský.

Nedoplácíte tím přílivem pacientů na dobrou pověst?

I tak to je. Pacienti přicházejí za ní a za jménem lékaře, stěží ale sami posoudí, zda jsou léčeni správně. A k doplácení na dobrou pověst zřejmě patří i to, že se u nás pacienti nebo jejich „ochránci“ někdy dožadují konzultace nebo přijetí i velmi nevybíravými prostředky.

Souvisí současný nedostatek onkologů, zejména mladých, s finančními prostředky na ně?

Onkologii se obecně chce věnovat jen málo absolventů a navíc je medicína velmi feminizovaná, což začíná od lékařských fakult. Na klinice pak vychováváte mladou ženu, a to v době, kdy už jí tikají biologické hodiny, přece kdy jindy by měla mít děti… Vložíte do ní hodně času i prostředků a ona vám, velmi pochopitelně, zmizí na tři roky, pokud by měla jen jedno dítě. Ty maminky během mateřské figurují na systematizovaných místech, nové pracovníky za ně lze přijmout jen na určitou dobu. Pracovní poměr na dobu určitou ale část adeptů odrazuje. Po těch třech letech maminka v profesi v podstatě začíná znovu od začátku, což platí i o velmi nadějných mladých lékařkách. Mladí onkologové musejí absolvovat interní kmen, aby mohli atestovat z radiační nebo klinické onkologie, pracují tedy dva roky mimo naši kliniku, ale za její prostředky.

Narazila jste na problémy začínajících onkologů. Jaké mají typické „potíže růstu“?

Většina mladých lékařů po promoci neumí příliš dobře klinicky vyšetřovat, a část z nich dokonce klinické vyšetření podceňuje. Stejně tak se příliš nezabývají kazuistikami, což je základ, od něhož se začíná. Jako by jejich představa o medicíně byla taková, že přijde pacient a oni budou mít stroj, do kterého z jedné strany hodí pacienta a z druhé jim vypadne budoucí pitevní nález. Skutečností je ale i to, že značnou část svého pracovního dne musí prosedět u počítače, požadavky na administrativu jsou neúměrné.

Je něco, čemu jste se vy sama v začátcích věnovat nechtěla?

Ano, dětské onkologii. Každý dospělý jedinec se snaží chránit mláďata, víc se vám líbí kotě než starý kocour. Víc se do kotěte vciťujete. Jako mladá lékařka jsem ale musela převzít dětskou radioterapii. Na rozdíl od dnešní doby se s mládeží o příkazu nediskutovalo. Řekla jsem „ano“ a šla brečet na toaletu. Ty děti jsem převzala, ale dalo mi to zabrat. Postupně jsem pak přišla na to, že dětská onkologie je velmi zajímavá z medicínského hlediska. Naučila jsem se s tím žít.

Pokud správně počítám, příští rok oslaví první dáma české onkologie padesát let od promoce a aktivní medicíny. Je to tak?

Ano. Napřesrok mě čeká ještě třetí kulaté jubileum – budeme mít s manželem padesát let od svatby. Neměly by mi udělit všechny ty tři instituce medaile za vytrvalost? Fakulta za to, že šířím její dobré jméno, zdravotnictví za padesát let práce, a to po většinu doby s minimálním platem, a instituce manželství za to, že jsem to vydržela už půl století.

Váš vytrvalostní trojboj je i jako celek impozantní, ale nejtěžší disciplínou v ní se zdát být ta onkologie…

Zpočátku v ní skutečně radostí moc nebylo. Nádory varlat mají jak známo nejvyšší incidenci u mladých lidí a v dobách, kdy ještě byla mortalita tohoto onemocnění 95procentní, mi dali na starosti tyto pacienty se slovy „ty jsi mladá, ty to vydržíš“. Musela jsem vysvětlovat mnoha rodičům, proč přijdou o mladého, nadaného kluka, kterého právě vychovali… I toto zvládnout je součástí mé profese. Naučit se žít s tím musím já, to se mnou nemůže nacvičit někdo jiný. Plakat může lékař únavou nebo bolestí, ale ne proto, že mu zemřel pacient, a zatěžovat tím nemá ani svoji rodinu. Když si to neumí v sobě zpracovat a naučit se s tím žít, není skutečný profesionál. Je to i otázka míry. Musíte mít schopnost vcítit se do pacienta, ale ne na úkor vlastní psychofyzické hmoty nebo rodiny. Pokud bych se ve volném čase nedokázala od průvodních jevů onkologie odpoutat, opravdu by pro mě byla trestem, ne povoláním a ne radostí, jakou je pro mě dodnes.

Ohodnoťte tento článek!