Personalizovaný přístup v léčbě život ohrožujícího krvácení

V rámci XI. kongresu České společnosti intenzivní medicíny, který se konal 31. května až 2. června v Plzni, měli účastníci možnost zhlédnout satelitní sympozium společnosti CSL Behring, věnované problematice život ohrožujícího krvácení (ŽOK). Ve dvou příspěvcích byly představeny domácí a zahraniční zkušenosti s managementem závažného stavu. Odborným garantem sympozia byl prof. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph. D., z Anesteziologicko-resuscitační kliniky FN u sv. Anny v Brně.

Zahraniční zkušenosti s cílenou léčbou perioperačního krvácení prezentovala Judith Martini, M. D., z Kliniky anestezie a intenzivní péče Lékařské univerzity v Innsbrucku. Přednášející se zaměřila na srovnání terapeutických postupů a na výhody i nevýhody transfuzních protokolů. V úvodu představila výsledky vybraných klinických studií prezentovaných v prestižních časopisech Circulation (2007) a NEJM (2015). První studie poukazovala na zvýšené riziko mortality a pooperační morbidity po podání erytrocytárního koncentrátu u pacientů, kteří podstoupili kardiovaskulární chirurgický výkon, oproti těm, kteří krevní transfuzi nedostali. Druhá studie porovnávala liberální a restriktivní transfuzní strategii u pacientů po kardiochirurgickém zákroku. Sledovala totiž výskyt vážných infekcí a ischemických událostí u dvou tisíc pacientů

po kardiochirurgickém výkonu. Vyplynulo z ní, že restriktivní transfuzní práh nebyl superiorní vůči liberálnímu prahu ve vztahu k morbiditě a léčebným výdajům.

V guidelines Evropské anesteziologické společnosti o managementu závažného perioperačního krvácení z roku 2016 jsou během akutního krvácení doporučeny cílové hodnoty koncentrace hemoglobinu 7–9 mg/dl, přičemž je zdůrazněno, že management krvácení = management koagulace. Dr. Martini rovněž vyzdvihla význam využití tromboelastických metod (ROTEM, agregometrie) oproti stanovení PT i aPTT v posouzení závažnosti koagulační poruchy a následného určení optimální cílené intervence v léčbě perioperačního krvácení. Hodnoty PT i aPTT jsou podle ní špatnými prediktory krvácení a nelze je upřednostnit před moderními viskoelastickými metodami.

Proč podat fibrinogen

V další části příspěvku se přednášející zaměřila na zkušenosti s využitím fibrinogenu u masivního krvácení. Četné studie poukazují na protektivní roli vysokých koncentrací fibrinogenu v krvi. Zvýšené riziko krvácení nastává při poklesu fibrinogenu pod 150–200 mg/dl. Důvodů pro podání fibrinogenu při masivním krvácení je několik. Za prvé je to snížení spotřeby transfuzních derivátů, které jsou spojeny s řadou rizik, jež se zvyšují při jejich opakovaném podávání. Dalším důvodem je fakt, že fibrinogen je klíčovým faktorem koagulace, a je známo, že ze všech koagulačních faktorů dosahuje kriticky nízké koncentrace nejdříve. Jeho pokles pod 1 g/l se ukazuje jako jasný důvod snížené srážlivosti, která může být důvodem krvácení.

Podání fibrinogenu také brání rozvoji acidózy a následné fibrinolýzy při krvácení. Rozsáhlá studie CRASH2 s kyselinou tranexamovou, do níž bylo zařazeno více než 20 tisíc pacientů, prokázala, že podání antifibrinolytika do tří hodin po začátku krvácení zlepšuje prognózu pacienta. Pro podání fibrinogenu v managementu masivního krvácení svědčí také rychlost podání (a jeho menší množství), a tím rychlejší efekt oproti poskytnutí masivního transfuzního protokolu.

Studie RETIC

Dr. Martini dále uvedla, že fibrinogen se nabízí jako vhodnější alternativa pro nápravu koagulace než mražená plazma (FFP). Ukazuje se to mimo jiné v randomizované otevřené studii s kontrolní skupinou RETIC (Reversal of Trauma Induced Coagulopathy Using Coagulation Factor Concentrates or Fresh Frozen Plasma), publikované v Lancetu v dubnu 2017. Výsledky ukázaly, že FFP je většinou neefektivní v korekci krvácení, hypofibrinogenemie, snížené polymerizace fibrinogenu a snížené tvorby krevního koagula, že FFP je spojena se zvýšenou potřebou transfuze a podáním masivního transfuzního protokolu a že podání FFP zvyšuje riziko multiorgánového selhání. Studie RETIC byla předčasně ukončena z důvodu vyšší incidence selhání léčby a zvýšené potřeby masivního transfuzního protokolu ve skupině s FFP.

Limity viskoelastických metod

V závěru Dr. Martini shrnula „innsbrucký“ koagulační management do několika bodů: 1. při posuzování koagulační poruchy používat viskoelastické testy, 2. podat fibrinogen, 3. podat PCC a FXIII, pokud klesá polymerizace fibrinogenu, 4. podat krevní destičky, 5. přehodnotit výsledky viskoelastických metod, eventuálně je kombinovat s agregometrií. Tromboelastometrie má své limitace. Neříká nic o primární hemostáze (von Willebrandova choroba), dysfunkci destiček vlivem užívaných léků (aspirin, clopidogrel) či efektu NOAC u krvácení.

Zkušenosti z Liberce

O zkušenostech s personalizovaným přístupem v léčbě život ohrožujícího krvácení na Anesteziologicko-resuscitačním oddělení Krajské nemocnice v Libereci hovořila vedoucí lékařka MUDr. Ivana Zýková, která je považována za průkopnici cílené personalizované léčby ŽOK v České republice. Nejprve vyzdvihla význam časného podání kyseliny tranexamové u závažného krvácení a představila výsledky mezinárodní randomizované dvojitě zaslepené kontrolované studie – WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic Trial), která potvrdila pozitivní efekt užití kyseliny v léčbě postpartálního krvácení oproti placebu. V další části upozornila na fakt, že k hyperfibrinolýze může docházet i při hyperkoagulaci, a podobně jako její předchozí řečnice apelovala na správné využití a interpretaci diagnostických testů koagulace. V otázce cílené resuscitace koagulace pak rovněž porovnávala podávání FFP a fibrinogenu, které vychází spíše ve prospěch fibrinogenu.

Hlavní poselství z managementu koagulace při život ohrožujícím nebo závažném krvácení shrnula přednášející do stručné rovnice: viskoelastické metody + koncentráty koagulačních faktorů = rychlejší výsledky a časnější terapie. Léčba život ohrožujícího krvácení, jak opakovaně zdůrazňují experti na problematiku, musí být rychlá, časná a cílená, při respektování principu „one size does not fit all“. Zkušenosti z řešení ŽOK prezentovala MUDr. Zýková na vybraných kazuistikách ze svého pracoviště.

Ohodnoťte tento článek!