Perzistence na léčbě OAB a studie MIRACL

urogynekologie

Vysoký stupeň perzistence na léčbě hyperaktivního močového měchýře při používání mirabegronu prokázala studie MIRACL (MIRAbegron ClinicaL triaL) platformy InkoBoard.

Klinický syndrom označovaný jako hyperaktivní močový měchýř (OAB) je závažný zdravotní problém, který se běžně vyskytuje u žen i mužů. Evropská urologická asociace (European Association of Urology) odhaduje prevalenci OAB u mužů v rozmezí 10– 26 % a u žen v rozmezí 8–42 %, s jasným trendem nárůstu výskytu s věkem. Prevalence činí 4,8 % u žen mladších 25 let, ve skupině žen nad 65 let věku stoupá přítomnost OAB až na 30,9 %. Jedná se tedy o jeden z nejčastějších zdravotních problémů dospělé populace a takto postiženým přítomnost OAB výrazně komplikuje běžný život.
Hyperaktivní močový měchýř se projevuje komplexem symptomů dysfunkce dolních močových cest a zahrnuje symptomy urgence, které mohou být s nebo bez urgentní inkontinence moči, obvykle s častým močením během dne a noci. Urgence je definována jako náhlý a nutkavý pocit potřeby vymočit se, který je obtížné oddálit.

Nežádoucí účinky a přerušení léčby

OAB je chronickým stavem vyžadujícím změnu životního stylu a dlouhodobou medikamentózní léčbu. K té jsou v současnosti obvykle předepisována parasympatolytika prvé či druhé linie. Tyto léky zmírňují příznaky OAB, ale u některých pacientů vyvolávají nežádoucí účinky a jsou kontraindikovány u některých komorbidit, zejména glaukomu s uzavřeným úhlem. Nežádoucími účinky parasympatolytik bývají nejčastěji sucho v ústech, mlhavé vidění a obstipace. I zde platí obecná teze o nežádoucích účincích léků – pokud převládnou nad efektem léčby, pacienti ji často přeruší.
Při medikamentózní léčbě OAB je nutné sledovat jak její adherenci (compliance), definovanou jako stupeň užívání doporučené léčby určené intervalem podávání a dávkou léku, tak i perzistenci. Perzistence na léku je určena časem trvání předepsané léčby, do jejího ukončení. Určovat ji lze i procentem pacientů, kteří setrvávají na léčbě po určitém čase podávání léku. Perzistence u dlouhodobé léčby chronických pacientů bývá ve studiích udávána kolem 50 %, je tedy nízká. U praktických lékařů bývá nižší než při sledování pacientů zařazených v klinických studiích. V důsledku již uvedených faktů a podle dalších studií hodnotících léčbu OAB anticholinergiky dojde k ukončení léčby anticholinergiky po prvých 30 dnech u 43–83 % pacientů a obdobné výsledky jsou prezentovány i v dalších studiích, kdy při delším sledování perzistence na anticholinergikách činila po 6 měsících méně než 50 % a po 1 roce méně než 25 %.

Nová možnost farmakoterapie OAB

Nově doplňuje možnost terapie OAB stimulace ß3-adrenoreceptorů mirabegronem, tedy lékem působícím na jiný typ receptoru v močovém měchýři než anticholinergika. Mirabegron způsobuje relaxaci měchýře, čímž dochází ke zvýšení jeho kapacity. Tato terapie vykazuje i méně nežádoucích účinků a je možností léčby po nedostatečném efektu, selhání nebo při kontraindikaci parasympatolytik. Vlastnosti mirabegronu umožňují vysoké procento perzistence na léčbě. Recentní česká studie MIRAbegron ClinicaL triaL, zkráceně MIRACL, měla vyhodnotit perzistenci na léčbě u pacientek s OAB při užívání mirabegronu a také potvrdit hypotézu, že perzistence na léčbě bude větší než při léčbě parasympatolytiky udávané v jiných studiích, hlavně vzhledem k malému množství nežádoucích účinků léku a dobrému léčebnému efektu mirabegronu1.

InkoBoard a studie MIRACL

Nositelem prospektivní multicentrické klinické studie MIRACL se stal InkoBoard jako unikátní, samostatný interdisciplinární poradní sbor odborníků sdružující renomované české urogynekology a urology, kteří se zabývají problematikou inkontinence moči a OAB. Hlavním cílem této platformy je rozvoj vzdělávání v problematice ženské urologie a urogynekologie v ČR. Mezi aktivity InkoBoardu patří i provádění a vyhodnocování vlastních studií. Jednou z nich je i MIRACL.
Na studii MIRACL se podílelo 6 gynekologů a 4 urologové. Spolupráce na studii probíhala na pracovištích v rámci Gynekologickoporodnické kliniky 1. LF UK a VFN (prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., doc. MUDr. Jaromír Švabík, Ph. D.), Urologické kliniky 1. LF UK a VFN (prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.), urologického oddělení FN Ostrava (doc. MUDr. Jan Krhut, Ph. D.), urologického oddělení Thomaye rovy nemocnice (doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph. D.), Urogynekologické ambulance GONA (MUDr. Lukáš Horčička), Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce (prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.), Ústavu pro péči o matku a dítě (doc. MUDr. Ladislav Krofta, Ph. D.) a Uromeda, s. r. o. (MUDr. Monika Hanáková).
Atributem center je i vysoká koncentrace složitých a jinde dříve ne zcela úspěšně nebo neúspěšně léčených pacientů, což samozřejmě platí i o těch, kteří sem přicházejí s OAB.

Materiál a metodika studie

Prospektivní multicentrická klinická studie MIRACL byla zahájena v květnu 2014 a probíhala jeden rok.
Do studie byli zařazeni pacienti a pacientky starší 18 let. Všichni zařazení trpěli příznaky OAB minimálně 3 měsíce. Jejich zařazování bylo prováděno na základě výsledků dotazníku PPBC (viz níže) a OAB-q. Kontrolní vyšetření pacientů bylo provedeno 2 týdny) od započetí léčby. Dávkování mirabegronu bylo 50 mg denně. Do studie byli pacienti zařazeni v souladu s plánem léčby. Všichni byli předem informováni o typu i způsobu léčby a souhlasili s nimi.
Během kontrolního vyšetřování bylo zjišťováno, kolik respondentů přerušilo léčbu mirabegronem a z jakého důvodu.
Do studie MIRACL bylo zařazeno 206 pacientů, z toho 176 žen. Ukončení léčby bylo nejprve určeno pro celou skupinu pacientů, následně byla skupina rozdělena do dvou podskupin podle věku: pacientů ve věku 60 nebo méně let bylo 76 (37 %), starších 60 let bylo 130 (63 %). Dále bylo vyhodnoceno přerušení léčby mirabegronem ve vztahu k pohlaví a předchozí léčbě anticholinergiky. Celkem 178 (86 %) respondentů dříve užívalo anticholinergika, v průměru 2 roky. Průměrný věk pacientů dosahoval 62,8 roků (23–89) – u mužů 63,4 (30–78) let a 62,7 (23–89) let u žen. Průměrný BMI byl pro celou skupinu 27,3, obdobný u žen i mužů.

Výsledky studie

Při kontrolním vyšetření 6 měsíců od začátku studie bylo zjištěno, že léčbu ukončilo 55 pacientů (tedy 27 % zařazených). Bylo to 43 (24 %) ze 176 žen, 12 (40 %) z 30 mužů. Důvodem ukončení léčby (n = 55) byl u 24 (43 %) nedostatečný efekt léčby. Jiné důvody, jimiž byly hospitalizace z odlišných příčin, chirurgický zákrok či gravidita, způsobily ukončení léčby mirabegronem u 29 (53 %) pacientů. U zbývajících 2 účastníků (4 %), kteří studii nedokončili, přerušení léčby nastalo kvůli nežádoucím účinkům – tachykardii, podráždění spojivek, bolesti břicha nebo vaskulitidě (středního stupně). Skupiny podle věku (< 60 let, > 60 let) vykazovaly obdobné procento pacientů, kteří přerušili léčbu.
Ve skupině bez předchozí léčby anticholinergiky (n = 28) před nasazením mirabegronu přerušilo léčbu 25 % pacientů. Ve druhé skupině, tvořené pacientkami již dříve léčenými antimuskariniky, byla léčba přerušena u 48/178 (27 %). Pacienti, kteří přerušili léčbu, byli před nasazením mirabegronu léčeni zejména solifenacilem – 21 ze 48 (44,4 %), trospiem – 10/48 (21 %), fesoterodinem – 6/48 (12,3 %) nebo jinými parasympatolytiky – 11/48 (22,3 %).
Ve skupině pacientů, jimž bylo 60 nebo méně roků (n = 76), studii přerušilo 20 (26 %) pacien tů, z nich 7 (35 %) pro nedostatečný efekt léčby a 2 (10 %) pro nežádoucí účinky léku. Ve skupině pacientů nad 60 roků (celkem 130, tedy 63 % všech zařazených do MIRACL) léčbu přerušilo 35 (27 %). Důvodem přerušení byl u 17 (49 %) nedostatečný efekt léčby.
Zásadní význam pro potvrzení hypotézy, která stála na začátku studie MIRACL, mělo vyhodnocení efektu léčby mirabegronem. Při hodnocení efektu léčby na škále TS-VAS (otázka: „Jste spokojeni s vaší léčbou?“, možné odpovědi od „Ne, vůbec ne“ = 0 bodů až po „Ano, naprosto“ = 100 bodů) udalo 93 % pacientů po léčbě mirabegronem hodnotu TS-VAS vyšší než 50 a její průměrná hodnota byla 77,5 (SD 21,7). Na šestibodové stupnici PPBC (od 1 = „žádný problém“ až po 6 = „hodně krutých problémů“) byla před léčbou mirabegronem průměrně udávaná hodnota 3,56 (SD 0,72), po léčbě to bylo 1,77 (SD 0,099).

Perzistence na mirabegronu vyšší až o 30 %

Úspěšnost terapie symptomů OAB vyžaduje dlouhodobou perzistenci na léčbě. Nyní jsou základní léčbou OAB u žen i mužů anticholinergika, perzistence na nich je však nízká; poněkud vyšší bývá u parasympatolytik s prodlouženým účinkem, která se podávají jednou denně. Konkrétně – perzistence na léčbě anticholinergiky u pacientů s OAB po 6 měsících léčby je podle referencí 40 %, jak uvádí řada pramenů. Nejčastější ukončení léčby nastává v prvním čtvrtletí užívání léku.
Cílem studie MIRACL bylo dokázat, že perzistence léku stimulujícího ß3-adrenoreceptory sympatiku bude vyšší.
Jak studie MIRACL prokázala a doložila, na léčbě mirabegronem je perzistence po stejné době přibližně 73 %, rozdíl ve srovnání s parasympatolytiky je přibližně 30%. Na vyšší perzistenci na terapii mirabegronem ve studii MIRACL se mimo jiné podílel fakt, že probíhala na 8 klinických pracovištích a pouze u dvou lékařů první linie. To je v souladu se závěry studie Basry a kol.2, že ve studiích na klinických pracovištích je perzistence na léčbě vyšší.
Důvodem ukončení léčby (n = 55) byl nedostatečný efekt léčby mirabegronem u 24 (43 %) pacientů a jen 2 (4 %) pacienti jako důvod ukončení léčby udali nežádoucí účinky léku. Z nežádoucích účinků byla uvedena tachykardie, podráždění očí, bolesti břicha a vaskulitida. Nebyly přítomny příznaky sucha v ústech, obstipace a poruchy vidění, které jsou časté při léčbě anticholinergiky. Předchozí léčba OAB před nasazením mirabegronu také neovlivnila perzistenci na léčbě.
Z výsledků hodnocení efektu léčby na škále TS-VAS je zřejmé, že pacienti byli s výsledkem léčby spokojeni, značný pokles stupně obtíží prokázalo i šetření pomocí dotazníku PPBC. V průběhu studie s mirabegronem tak nastal statisticky významný přesun pacientů do skupin s menší závažností problému a následně zlepšením kvality života. Na základě těchto výsledků léčby a malého výskytu nežádoucích účinku lze vysvětlit vysokou (73 %) perzistenci na léčbě OAB mirabegronem.

Akceptace výsledků studie MIRACL

O významnosti a dosahu výsledků MIRACL svědčí v neposlední řadě i to, jak významné vědecké fórum je akceptuje. Vědecké radě světového kongresu International Urogynecological Association (IUGA) 2015 předložil autorský kolektiv dvě abstrakta ze studie MIRACL – „Persistence in the Treatment of OAB with Mirabegron in a Multicentre Clinical Study“ a „Impact of the BMI on Treatment Efficacy of Mirarabegron for OAB in Female“. Obě abstrakta ze studie MIRACL byla vědeckou radou IUGA akceptována a autoři je prezentovali na letošní konferenci v Nice.

Literatura: 1. Martan A, Mašata J, Švabík K et al. Perzistence na léčbě hyperaktivního močového měchýře (OAB) Mirabegronem v multicentrické klinické studii. Čes. Gynek., 2015, 80, č. 4, s. 244–248. 2. Basra RK, Wagg A, Chapple C et al. A review of adherence to drug therapy in patients with overactive bladder. BJU Int., 2008, 102, p. 774–779.

Perzistence pacientů s OAB na léčbě mirabegronem

Ohodnoťte tento článek!