Pomůže Ústavní soud zdravotně postiženým?

Ústavní soud ve středu uskutečnil veřejné jednání o ústavní stížnosti, kterou skupina dvaceti senátorů napadá postupy, jimiž se zdravotní pomůcky zařazují do úhrad ze zdravotního pojištění.

Ústavní stížnost napadá ustanovení zákona, podle něhož se hradí „nejméně ekonomicky náročná varianta“ zdravotnického prostředku, „v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení“, přičemž cenu ekonomicky nejméně náročného provedení zjišťuje pojišťovna „průzkumem trhu“. Na tom samo o sobě není nic špatného.

Senátorům ve skutečnosti vadí vytváření tzv. číselníků zdravotní pojišťovny a libovůle při jejich tvorbě. Číselníky totiž určují, co pacienti ve zdravotnických zařízeních reálně dostanou. Některé zdravotnické prostředky nejsou zařazeny do úhrady vůbec, jiné pak jen s omezenou úhradou, což v praxi vede k jejich nedostupnosti. Opakovaně se vyskytly též situace, kdy v nich byla nastavena neúměrně vysoká maximální úhrada zdravotnických prostředků. Vykazování a hrazení přemrštěných „číselníkových“ cen pak vedlo k mnohamiliardovým ztrátám pojišťoven a k pokřivení trhu.

Popsané problémy nejsou důsledkem chybného zákona, ale jeho aplikace. Zdravotní pojišťovny nemohou zákonem daný nárok pojištěnce číselníkem zkrátit ani rozšířit a nemají nikde v zákoně zakotvenou úlohu kategorizovat zdravotnické prostředky a rozhodovat o jejich ceně a úhradě vydáváním číselníků. Naopak jsou povinny uhradit kaž-dý prostředek splňující podmínky zákona 48/1997 Sb., a to bez ohledu na to, zda byl, či nebyl zařazen do číselníku, jak již dříve konstatoval Nejvyšší správní soud. Pojišťovny dále nepodléhají pouze pravidlům zákona o zdravotním pojištění, ale podpůrně též dalším národním i evropským předpisům. Nejsou to soukromé podniky, ale veřejné instituce hospodařící s veřejnými prostředky, a ve smyslu judikatury Evropského soudního dvora jsou v postavení veřejných zadavatelů. Právní nástroje zajišťující ochranu práv pojištěnců i dodavatelů zdravotnických prostředků tedy existují již za současného právního stavu, pouze nebyly zdravotními pojišťovnami respektovány ani dodavateli správně vynucovány.
Především ovšem napadené ustanovení § 15 zákona zakládá nárok pojištěnce na „ekonomicky nejméně náročnou variantu“ zdravotnického prostředku „v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení“, čímž je jednoznačně nutno rozumět zdravotní postižení konkrétního pojištěnce. U specificky postiženého pojištěnce, který z medicínského hlediska potřebuje specifický zdravotnický prostředek (například upravený vozík, implantát či inkontinenční pomůcku), dle zákona rozhodně nestačí, aby pojišťovna uhradila jen nejlevnější variantu vhodnou pro jakéhosi „obecného“ postiženého, která je však pro našeho pojištěnce nepoužitelná. Naopak, platný zákon vyžaduje individuální posouzení stavu každého pojištěnce a výběr nejlevnějšího pouze z těch zdravotnických prostředků, které jsou medicínsky dostačující právě pro něj. Každá situace, kdy je pojištěnci nabízen bezplatně pouze pro něj nevhodný prostředek z číselníku, kdežto úhrada nejlevnějšího zdravotnického prostředku z užší množiny pro něj medicínsky vhodných zdravotnických prostředků je zdravotní pojišťovnou odpírána, je porušením platného zákona. Pojištěnec se teoreticky může svého nároku domáhat správními žádostmi na pojišťovnu či stížnostmi k dohledovým orgánům, na to však většina zdravotně postižených nemá energii a potřebné právní znalosti.

Lze proto doufat, že projednání i budoucí nález Ústavního soudu napomůžou tomu, aby každý zdravotně postižený dostal bezplatně takové pomůcky, které potřebuje, v přiměřené ceně a bez nutnosti domáhat se svých nároků soudně.

Ohodnoťte tento článek!