Abdominální ultrasonografie

Ultrazvuková diagnostická metoda se začala rozvíjet od poloviny 20. století a v současné době se stala nejrozšířenější a nejsnáze dostupnou zobrazovací metodou v lékařství…

Klíčová slova

princip ultrasonografie • indikace • postup vyšetření • nejčastější nálezy

Ultrazvuková diagnostická metoda se začala rozvíjet od poloviny 20. století a v současné době se stala nejrozšířenější a nejsnáze dostupnou zobrazovací metodou v lékařství.

Pro svou vysokou specificitu a senzitivitu a především pro neinvazívní přístup je dnes na čelném místě v diagnostických algoritmech a je základem zobrazovacích metod většiny klinických oborů.

V sedmdesátých letech byly ultrasonografické přístroje doplněny o metodu založenou na Dopplerově principu, sloužící k detekci pohybu tkání a k měření rychlosti toku krve, která umožnila ještě přesnější zobrazení a diagnostiku ve speciálních indikacích.

Všeobecná část

Ultrazvuková metoda je založena na zpracování ultrazvukových signálů odražených od tkáňových struktur. Ultrazvukem rozumíme mechanické kmity o vyšší frekvenci mimo mez slyšitelnosti (> 20 kHz).

Ultrasonografické přístroje vytvářejí a vysílají ultrazvukový signál. Pracují v megahertzové oblasti, nejčastěji v rozmezí od 2 do 10 MHz. Ultrazvukové kmity se pružným prostředím šíří formou vlnění.

Signál o nižší frekvenci do 3,5 MHz proniká snadněji do hlubších struktur, má však menší rozlišovací schopnost. Vlnění o vyšší frekvenci kolem 3,5-5 MHz je proto vhodnější pro vyšetření povrchněji uložených struktur a orgánů.

Diagnostická informace je získána zachycením, zpracováním a zobrazením těchto ultrazvukových signálů, odražených od tkáňových rozhraní. Signál se v jednotlivých plochách a tkáních chová odlišně v závislosti na jejich hustotě.

Dobře prochází parenchymatózními orgány a tekutinou, naopak od kosti či plynného obsahu se odráží. Ultrasonografický signál výrazně odráží rovněž tkáň bohatá na tuk či vazivo. V současné době se využívá zobrazení B dynamického typu (brightness – jas) s rychlým snímáním obrazu a širokou stupnicí šedi (128256 stupňů šedi).

Jeho podstatou je vytváření série obrazů vyšetřované oblasti, umožňující její souvislé přehlédnutí včetně možnosti sledování pohybu. Dynamická ultrasonografie pracuje v reálném čase a tento systém dnes tvoří základ ultrazvukové diagnostiky.

Současné přístroje jsou konstruovány na principu digitálního zpracování obrazu. Výhoda počítačové technologie spočívá především v široké možnosti programování. Umožňuje jednak nastavit optimální parametry pro jednotlivá vyšetření, jednak dodatečně upravovat a zpracovat zachycený obraz.

Další výhodou tohoto způsobu zpracování je možnost ukládání obrazu na vhodná paměťová média nebo jeho přenos v rámci intranetové či internetové sítě. V posledních letech je do praxe zaváděna nová technologie zobrazení, tzv. přirozené harmonické zobrazení, které umožňuje dosažení vyšší kvality obrazu.

Klinický přínos přirozeného harmonického zobrazení tkání spočívá v možnosti dokonalého vyšetření pacientů při použití konvenčního způsobu zobrazení ultrazvukem obtížně vyšetřitelných a ve zkrácení doby vyšetření těchto pacientů.

Obecnou nevýhodou ultrasonografické metody je absence jednoho rozměru obrazu, kdy v místě přiložené ultrazvukové sondy vzniká tomografický řez – tedy plošné dvourozměrné zobrazení vyšetřovaných tkání.

Prostorového zobrazení a orientace lze částečně dosáhnout pohybem sondy při vyšetřování v různých rovinách a získáním více prostorově orientovaných řezů. Tak jako v jiných zobrazovacích metodách (výpočetní tomografie, magnetická rezonance), i v ultrazvukové technice je snaha o zdokonalení a trojrozměrné (3D) zobrazení.

Dosahuje se toho pohybem sondy během snímání obrazu. Sonda se během snímání buď lineárně posunuje, naklání, nebo rotuje. Údaje jsou zaváděny do paměti počítače, který provede rekonstrukci obrazu. Technologie rekonstrukce obrazu je obdobná jako u jiných moderních tomografických metod.

Nevýhodou dosavadních systémů 3D zobrazení je příliš dlouhý čas nutný k rekonstrukci zvoleného obrazu. Tuto nevýhodu by měly odstranit systémy trojrozměrného zobrazení pracující v reálném čase.

Používá se pro ně označení 4D zobrazení, kdy čtvrtým rozměrem je označován krátký časový úsek, potřebný k rekonstrukci obrazu. Zavedení těchto nových technologií do klinické praxe bude nesporně dalším výrazným rozšířením diagnostických možností ultrasonografie.

Dopplerův jev Přibližuje-li se zdroj akustického vlnění o stálém kmitočtu vůči pozorovateli zvukového vlnění, vnímá pozorovatel vyšší kmitočet, vzdalujeli se zdroj, vnímá kmitočet nižší. Ke stejnému jevu dochází v případě, že zdroj vlnění svoji polohu nemění a pohybuje se sledovaný objekt, na němž se akustické vlnění odráží.

Tohoto principu využívají dopplerovské detektory pohybu a měřiče rychlosti proudící krve. Základními odrazovými strukturami v proudící krvi jsou erytrocyty. Vysílací frekvence se při klinickém využití Dopplerova principu pro měření rychlosti toku krve volí v rozmezí 2-10 MHz.

Duplexní metoda je kombinace dvojrozměrného dynamického zobrazení, které poskytuje informace o morfologii sledované oblasti, a impulsního Dopplerova měření rychlosti a směru pohybu. U barevné duplexní ultrasonografie je obraz složen z černobílé a barevné části.

Černobílá část obsahuje jako u klasické duplexní metody morfologickou informaci, barevná část pak informaci o pohybu ve sledovaném řezu. Pohyb se ve velké většině případů týká směru a rychlosti toku krve. Barevná duplexní ultrasonografie umožňuje:

– snadnou a rychlou identifikaci cév (např. větví portální žíly a hepatické artérie v játrech) a jejich odlišení od jiných struktur (žlučovodu),

– určení směru toku proudící krve (např. hepatopetální či hepatofugální tok v portální žíle a jejích větvích),

– kvantitativní hodnocení rychlosti a průtoku krve cévními strukturami,

– diagnostiku patologických změn cév (např. stenóz, aneuryzmat, trombů apod.).

Senzitivitu dopplerovského vyšetření lze zvýšit intravenózní aplikací látek, které zvyšují echogenitu proudící krve. Od jejich širšího zavedení lze očekávat zkvalitnění kardiologické, angiologické i onkologické Dopplerovy diagnostiky.

Ultrasonografický přístroj V současné době je v praxi používána celá řada ultrazvukových přístrojů, které se liší výkonem, zobrazovací schopností, svým zaměřením, univerzálností a pořizovací cenou.

Relativně levnější přenosné přístroje jsou dostačující při orientačním vyšetření v terénu, ambulanci či na příjmové části traumacentra. Drahé multifunkční systémy s vysokou rozlišovací schopností a rozsáhlým příslušenstvím by měly být využívány multioborově v rámci např. diagnostického centra, nemocnice apod.

Základní součásti ultrasonografického přístroje jsou: – vyšetřovací sondy, – elektronické obvody, nutné pro vytváření akustického vlnění a pro zpracování zachycených odrazů do podoby obrazu, – zobrazovací jednotka (monitor), – záznamová jednotka.

Současné ultrasonografy jsou digitalizované a řízené mikroprocesory. Tato technologie umožňuje nastavení optimálních parametrů pro jednotlivá vyšetření (preset), dodatečné zpracování a manipulaci s obrazem (postprocessing) a uložení obrazů i textových dat na vhodné paměťové médium, případně jejich přímý přenos do počítačové sítě.

Ultrasonografické sondy: Podle geometrického tvaru vytvořeného obrazu rozlišujeme sondy zobrazující sektorově (sektorové sondy) a pravoúhle (lineární sondy). Kombinaci obou uvedených způsobů zobrazení představují tzv. konvexní sondy, nejčastěji používané při abdominální ultrasonografii.

Pro speciální využití byly vyvinuty různé endokavitární sondy: transvaginální, transrektální, transezofageální, endoluminální, pracující s vyššími kmitočty (3040 MHz), intraoperační sondy pro otevřenou či laparoskopickou chirurgii a další. Ultrasonografické vyšetření prováděné při endoskopii trávicího traktu (endosonografie) spojuje výhody endoskopického a ultrazvukového vyšetření.

Indikace a postup při vyšetření Ultrazvukové vyšetření je zcela neinvazívní a většinou nevyžaduje zvláštní přípravy pacienta. Rovněž nejsou známy kontraindikace tohoto vyšetření. Abdominální ultrasonografii provádíme na lehátku vleže na zádech, na břiše nebo na boku.

Při vyšetření dutiny břišní současně vyšetřujeme i orgány retroperitonea (ledviny, nadledviny, cévy). Při vyšetření hepatobiliárního systému a pankreatu by měl být pacient lačný. Pokud je přítomný velký obsah plynu v trávicím ústrojí, je lepší vyšetření opakovat po řádné přípravě.

K vyšetření močového měchýře a orgánů v jeho okolí a v malé pánvi je nutné, aby byl měchýř naplněn. Pro vyšetření ledvin někdy podkládáme bok pacienta. V některých případech vyšetřujeme vstoje (žaludek, pankreas, duodenum), pokud vyšetření vleže neumožňuje požadovaný přehled.

Povrch vyšetřované části těla je nutné pokrýt vrstvou vhodného vazebného média k zajištění dobrého akustického kontaktu mezi kůží a vyšetřovací sondou. Nejčastěji se používá bezbarvého gelu, jehož akustické vlastnosti jsou podobné akustickým vlastnostem tkání.

Ultrazvuková diagnostika spočívá ve vytváření tomografických řezů vyšetřovanou oblastí. Tyto řezy vedeme nejčastěji ve třech hlavních směrech: podélně, příčně a šikmo. Podélné řezy jsou buď v rovině sagitální, nebo frontální.

Ultrasonografického vyšetření lze současně využít k invazívnímu diagnostickému nebo terapeutickému výkonu: biopsie, punkce, perkutánní drenáž a další. Tyto výkony se musí provádět za dodržování aseptických podmínek.

Bezpečný punkční výkon transkutánní cestou je umožněn použitím tenké jehly (Chiba), kdy pod ultrasonografickou kontrolou lze cíleně zaměřit i malá ložiska s odběrem na mikrobiologické, cytologické či histologické vyšetření.

Punkce pod ultrasonografickou kontrolou lze provádět:

– UZ sondou umístěnou mimo místo, které má být punktováno,

– druhý způsob intervenčního zásahu využívá speciálního punkčního vodícího nástavce.

Abdominální ultrasonografie

Spolu s endoskopickými metodami má ultrasonografie (UZ) dominantní postavení ve vyšetření orgánů dutiny břišní. Stojí na prvním místě v celé škále zobrazovacích metod (výpočetní tomografie, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie aj.) pro svou dobrou rozlišovací schopnost, neinvazivitu, dostupnost, časovou a cenovou nenáročnost.

Vedle elektivního vyšetření hepatopankreatobiliární oblasti a retroperitonea má stále širší uplatnění ve vyšetřování a diagnostice náhlých stavů a akutních onemocnění dutiny břišní.

Ultrasonografie jater, žlučníku a žlučových cest Svým uložením játra umožňují snadný přístup k ultrasonografickému vyšetření. Lze přesně zhodnotit difúzní a ložiskové změny jaterního parenchymu a jejich velikost. Z hlediska ložiskových změn je ultrasonografie jednoznačnou metodou při detekci cystických lézí.

Obr. 1 – Mnohočetná hyperechogenní metastatická ložiska kolorektálního karcinomu v levém laloku jaterObr. 2 – Hypoechogenní metastatická ložiska pravého laloku jater

Méně specifický je UZ obraz solidních ložisek a jejich interpretace nemusí být snadná.

K rozlišení maligního ložiska od hemangiomu, abscesu, hematomu a dalších fokálních nálezů jsou zpravidla nutná další zobrazovací vyšetření a eventuální biopsie (Obr. 1, 2).

Echostruktura solidních tumorózních ložisek může být nepravidelná. Často u nich nalézáme hypoechogenní střed v důsledku nekrotických pochodů nebo tzv. halo, odpovídající edému okolní tkáně. UZ umožňuje cílené zaměření a bioptický odběr materiálu k histologické verifikaci.

Velmi cenná je možnost častého ultrasonografického sledování vývoje patologických nálezů při dispenzarizaci a opakovaných kontrolách. O něco menší diagnostickou cenu má UZ v hodnocení difúzních změn jaterního parenchymu.

Nejčastějším nálezem jsou změny v podobě homogenního či nehomogenního zvýšení echogenity, zvětšení jater a zaoblení jejich kontur. Typický sonografický obraz poskytuje steatóza, u níž nalézáme difúzně zvýšenou echogenitu jaterní tkáně.

Sonografická diagnóza cirhotické přestavby jater je obtížnější. Je to způsobeno rozmanitým patologicko-anatomickým obrazem tohoto onemocnění. Cirhotická játra mohou být zmenšená, zvětšená nebo mohou mít i normální velikost.

Vedoucím znakem jsou změny kontury charakterizované vlnivým povrchem konvexity a zaobleným dolním okrajem jater. Echostruktura je charakterizována nepravidelnými, různě velkými ložiskovými či mapovitými okrsky zvýšené odrazivosti a chudší kresbou jaterních žil (Obr. 3).

Kardiální dekompenzace s pravostranným městnáním je provázená zvětšením jater, snížením echogenity a rozšířením jaterních žil. Při chronickém městnání se echogenita jaterního parenchymu spíše zvětšuje. Součástí ultrasonografie jater je vyšetření portálního řečiště.

Obr. 3 – Ložisko hepatocelulárního karcinomu v terénu jaterní cirhózy Obr. 4 – UZ obraz chronické cholecystitidy se ztluštělou stěnou a akustickým stínem svědčícím pro konkrement Obr. 5 – Ultrasonografický obraz naplněného žlučníku s hyperechogenním obsahem bez výrazného akustického stínu

V diferenciální diagnostice portální hypertenze přináší UZ informace o jaterním parenchymu, šíři portálních větví, přítomnosti ascitu a splenomegalii.

Pomocí dopplerovské techniky se UZ může vyjádřit k velikosti průtoku a směru toku krve v jaterních žilách a portální žíle, přítomnosti trombu či zúžení. Výhodou ultrasonografického vyšetření obecně je možnost častých kontrolních vyšetření a sledování dynamiky změn, a tím zpřesnění diagnostiky. UZ má dnes čelné postavení v diagnostice onemocnění žlučníku a žlučových cest.

Ultrasonografie žlučníku prakticky nahradila perorální cholecystografii. UZ má vysokou senzitivitu (95 %) průkazu cholelitiázy s nálezem typického akustického stínu (Obr. 4, 5, 6). Při nálezu ohraničeného nebo nepravidelného zesílení stěny žlučníku může UZ rozlišovat změny zánětlivé či tumorózní nebo prokázat polyp prominující do lumen žlučníku.

Obr. 6 – Obsah žlučníku s hladinkou a zahuštěným obsahem (sludge)Obr. 7 – Dilatace extrahepatálních žlučových cest s choledocholitiázou

Ultrasonografické vyšetření žlučových cest je technicky obtížnější, nicméně v diferenciální diagnostice ikteru má mezi neinvazívními metodami nezastupitelné místo.

Nitrojaterní žlučové cesty za fyziologických poměrů nejsou téměř zobrazitelné a lze je detekovat až při jejich dilataci (Obr. 7, 8). Hůře vyšetřitelná je distální část žlučovodu, kde vedle obtížného přístupu často znemožňuje jeho vyšetření vzduch v bulbu duodena.

Obr. 8 – Struktury v hilu jater s hraničně dilatovaným hepatocholedochem Obr. 9 – Normální UZ obraz hlavy pankreatu

Průměr společného žlučovodu do 6 mm je považován za normální. Teprve hodnoty vyšší svědčí pro jeho dilataci. Průkaz kamene nebo tumoru distálního žlučovodu, případně tumoru papily, je obtížný.

Ultrasonografie pankreatu a sleziny Ultrasonografie významně přispěla k diagnostice onemocnění pankreatu. Pro své retroperitoneální uložení je vyšetření pankreatu obtížnější a vyžaduje více zkušeností. Zobrazit hlavu a tělo pankreatu lze asi u 3/4 nemocných (Obr. 9), kaudu slinivky se daří zobrazit v celém průběhu výjimečně.

Diagnostický přínos UZ je především u těchto onemocnění pankreatu:

– akutní pankreatitida,

– pseudocysty pankreatu,

– chronická pankreatitida,

– nádory pankreatu, především v oblasti hlavy slinivky.

Při akutní pankreatitidě v závislosti na stupni onemocnění může ultrasonografie prokázat zvětšení orgánu s edematózním prosáknutím, nekrotická ložiska a tekutinu v jeho okolí. Typická je přítomnost tekutiny v omentální burze. Současným UZ nálezem svědčícím pro etiologii akutní pankreatitidy může být průkaz cholelitiázy, tumoru hlavy pankreatu apod.

Za UZ známky chronické pankreatitidy lze považovat: zvětšení, ale též atrofii orgánu, rozšíření hlavního pankreatického vývodu, nepravidelnou echostrukturu žlázy s jednotlivými odrazy odpovídajícími kalcifikacím. Typický je ultrazvukový obraz cystoidu pankreatu.

Diferenciálně diagnosticky je pro chronickou pankreatitidu charakteristický nález kalcifikací a atrofie orgánu se zvýšenou echogenitou. Ostatní znaky mohou svědčit i pro nádorové postižení pankreatu.

Diferenciální diagnostika mezi chronickou pankreatitidou a tumorem pankreatu není často na základě UZ nálezu možná, zejména v počátečních stadiích onemocnění. Tumor pankreatu se v UZ obraze může jevit jako hypoechogenní ložisko různé velikosti.

Ložiskové léze v oblasti pankreatu mohou svědčit kromě karcinomu i pro endokrinní tumory pankreatu či tumory v těsné blízkosti slinivky, jako jsou metastázy v lymfatických uzlinách, lymfomy a jiné retroperitoneální tumory.

Při UZ vyšetření sleziny posuzujeme velikost orgánu, přítomnost cystických nebo solidních ložisek (Obr. 10).

Normální velikost sleziny je 110x70x40 mm. Nejčastějšími patologickými nálezy jsou splenomegalie, infarkty ve slezině, hematomy nebo ruptury sleziny, nejčastěji jako důsledek poranění.

Ultrasonografie gastrointestinálního traktu Ve vyšetřování gastrointestinálního traktu (GIT) dosud dominují endoskopické metody a kontrastní rentgenová vyšetření. S narůstajícími zkušenostmi a zlepšením technického vybavení se do popředí elektivní i akutní diagnostiky onemocnění trávicí trubice dostává i UZ.

Exaktní ultrasonografické vyšetření trávicího ústrojí je znesnadněno přítomností plynů v trávicí trubici a hodnocení nálezu vyžaduje větších zkušeností. Jako možný příklad indikace k ultrasonografickému vyšetření žaludku přicházejí v úvahu karcinom či lymfom žaludku a gastrektázie.

Větší diagnostický přínos, zejména v předoperačním stagingu tumoru, je možné očekávat od endosonografického vyšetření, které se stává u těchto indikací standardním vyšetřením.

Při vyšetření trávicí trubice může zkušený sonografista rozlišit jednotlivé vrstvy stěny trávicí trubice, zjistit její segmentální ztluštění či destrukci (morbus Crohn, lymfom, karcinom) nebo nahromadění tekutého obsahu se známkami usilovné peristaltiky při střevní obstrukci. Jindy naopak zjistí chybějící peristaltiku při paralytickém ileu.

Velmi přínosný je UZ ve spojení s cílenou punkcí při diferenciální diagnostice ohraničených ložisek s tekutým obsahem (cysta, hematom, absces) v dutině břišní či malé pánvi.

Spolehlivý je ultrasonografický průkaz volné tekutiny v dutině břišní (ascitu) jako anechogenního lemu nejčastěji kolem jater a v malé pánvi. Při větším množství výpotku prokazujeme střevní kličky plovoucí v tekutině (Obr. 11, 12). Nejmenší prokazatelné množství ascitu se udává kolem 10 ml a nejsnáze je prokážeme v hepatorenálním úhlu při poloze pacienta na pravém boku.

Ascites může být zcela anechogenní (při jaterní cirhóze nebo kardiálním selhávání), či může obsahovat echogenity odpovídající detritu (jak to vídáme při maligním ascitu či peritonitidě). Podobný echografický obraz nacházíme u hemoperitonea.

Obr. 10 – UZ obraz nezvětšené homogenní sleziny a známky fluidotoraxu vlevo Obr. 11 – Obraz cirhotických jater (levý lalok) s ascitem v okolí Obr. 12 – Ascites v malé pánvi, naplněný močový měchýř s balónkovým močovým katétrem Obr. 13 – A: vícečetná nefrolitiáza v ledvinové pánvičce s výrazným akustickým stínem, B: solitární nefrolitiáza dolního kalichu levé ledviny Obr. 14 – Polycystóza levé ledviny Obr. 15 – Hyperechogenní ložisko dolního pólu pravé ledviny svědčící pro tumor Obr. 16 – Drobné hyperechogenní ložisko v kůře pravé ledviny (prokázaný angiolipom) Obr. 17 – Solidní hypoechogenní ložisko horního pólu pravé ledviny odpovídající tumoruObr. 18 – Dilatovaný dutý systém levé ledviny

Endoskopická ultrasonografie Významné rozšíření diagnostických možností ultrasonografie v oblasti trávicího traktu zaznamenalo jeho spojení s endoskopickými metodami. Zavedení endosonografie do klinické praxe přineslo zpřesnění diagnostiky a předoperačního stagingu nádorových onemocnění GIT (jícnu, žaludku, rekta) a onemocnění okolních orgánů, především tumoru pankreatu a extrahepatálních žlučových cest.

Ultrasonografie močového ústrojí a malé pánve Součástí abdominální ultrasonografie je vyšetření ledvin a malé pánve. Zobrazení ledvin je prováděno z ventrálního, laterálního nebo dorzálního přístupu. Normální velikost ledviny je v podélném řezu od 80 do 120 mm, v příčném řezu od 40 do 60 mm.

Při ultrasonografii hodnotíme tvar, velikost a vzájemný poměr parenchymu a dutého systému ledviny. Nejčastější indikace k ultrasonografickému vyšetření ledvin jsou konkrementy, cysty, nádory a poruchy drenáže moči. Kameny v ledvinové pánvičce jsou obtížněji prokazatelné než například kameny ve žlučníku (Obr. 13A, B).

Obraz cyst v ledvině bývá pestrý od malých solitárních cyst až po polycystózu ledvin (Obr. 14). Rozmanitý může být i ultrasonografický obraz solidních ložisek ledvin. Přerůstání hranice orgánu, prorůstání do velkých cév a centrální nekróza jsou suspektní pro maligní proces (Obr. 15, 16, 17).

Poruchy odtoku moči vedou k dilataci dutého systému a k redukci kůry ledviny (pod 12 mm) s obrazem hydronefrózy (Obr. 18). Při chronické renální insuficienci UZ zpravidla prokazuje zmenšení ledviny a redukci ledvinového parenchymu, jehož echogenita je vyšší (Obr. 19).

Obr. 19 – Svráštělá pravá ledvinaObr. 20 – Naplněný močový měchýř s balónkovým katétrem a hypertrofická prostata

UZ je rovněž základní zobrazovací metodou při sledování funkce a stavu transplantovaného ledvinového štěpu. Močový měchýř lze ultrasonograficky exaktně vyšetřit až po jeho náplni.

Naplněný měchýř rovněž umožní cílené vyšetření orgánů v malé pánvi. U mužů vyšetřujeme prostatu (Obr. 20) a u žen dovoluje naplněný močový měchýř transabdominálně vyšetřit dělohu a adnexa.

Závěr

Ultrasonografie dnes představuje zobrazovací metodu široce využívanou ve všech klinických oborech. Abdominální ultrasonografie je základem diagnostických algoritmů pro svou neinvazívnost, rychlou dostupnost a relativně nízkou cenu oproti ostatním zobrazovacím metodám.

Vzhledem k těmto výhodám je dnes běžně dostupná nejenom na interních a gastroenterologických odděleních, chirurgických pracovištích a poliklinikách, ale často i v ordinacích praktických lékařů a gastroenterologů. Toto rozšíření a snadná dostupnost ultrasonografického vyšetření je jistě pro lékaře a nemocné přínosem, na druhou stranu však přináší určitá úskalí:

* Pro své výhody je abdominální ultrasonografie ve zdravotnických zařízeních často využívána jako screeningové vyšetření první volby, které však někdy předchází řádnému odběru anamnézy, klinické rozvaze a laboratornímu vyšetření nemocného.

Žádanka o ultrasonografické vyšetření často obsahuje pouze lakonické sdělení o bolestech břicha bez důležitých klinických nebo laboratorních údajů a pracovní diagnózy. Kvalita a výtěžnost takového necíleného vyšetření může být nižší, nehledě na poněkud nekolegiální postup lékaře, který vyšetření indikuje.

* Interpretace některých ultrasonografických nálezů je často velmi obtížná a vysokou senzitivitu a specificitu metody může zabezpečit pouze vyšetřující s dostatečnými zkušenostmi.

Začínající sonografista má snahu o tzv. hyperdiagnostiku v obavách o přehlédnutí či podcenění závažného nálezu. Na tyto „suspektní“ nálezy pak zpravidla navazují další nákladné či invazívní vyšetřovací postupy, které dále prodražují zdravotní péči a zatěžují nemocného.

Ne všude a ne vždy začínající sonografista může nález konzultovat se zkušenějším kolegou. Zejména pro ultrasonografické vyšetření platí, že počet falešně pozitivních a negativních nálezů při ultrasonografickém vyšetření závisí na počtu provedených vyšetření a zkušenostech sonografisty.

* Je zřejmé, že počet nemocných indikovaných k abdominální ultrasonografii v rámci sledovaného zdravotnického zařízení postupně narůstá (v I. pololetí 1997 bylo provedeno 888 abdominálních ultrasonografií, v I. pololetí 2004 bylo provedeno 1294 vyšetření).

Tento nárůst ultrasonografických vyšetření však nevyjadřuje větší počet ambulantně ošetřených či hospitalizovaných nemocných v tomto zdravotnickém zařízení, ale spíše častější požadavek na vyšetření ze strany ošetřujících lékařů.

Téměř u 1/4 provedených vyšetření se jednalo o paušální indikaci k UZ vyšetření, nedostatečně vyplněnou žádanku postrádající klinickou rozvahu a důležité údaje nebo se jednalo o duplicitní vyšetření v krátkém časovém intervalu od předchozí UZ.

Přestože se jedná o neinvazívní, snadno dostupnou a relativně levnou vyšetřovací metodu a zdravotní pojišťovny toto vyšetření nehledě na počet, frekvenci a časté opakování proplácejí, měla by být abdominální ultrasonografie požadována uvážlivě a v indikovaných případech.

 

MUDr. Jana Bělinová

e-mail: frantisek.belina@uvn.cz

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, I. interní klinika

*

Literatura

ATKINSON, P., WOODCOCK, JP. Doppler Ultrasound and its use in clinical measurement. Academic Press New York, 1982.

BURNS, PN. Harmonic imaging with ultrasound contrast agents. Clin Radiology, 1996, 51, Suppl. 1, p. 50-55.

BURNS, PN., POWERS, JE., FRITZCH, T. Harmonic imaging: a new imaging and Doppler method for contrast enhanced ultrasound. Radiology, 1992, 185, p. 142.

ELIÁŠ, P., ŽIŽKA, J. Dopplerovská ultrasonografie. Nucleus, Hradec Králové, 1998.

FLEISCHER, AC., JAMES, AE. Diagnostic sonography. Philadelphia : Saunders Comp., 1989.

GILL, RW. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement. Ultrasound Med Biol, 1979, 5, p. 223-235.

GOLDBERG, BB. (Ed.). Textbook of abdominal ultrasound. Baltimore : Williams and Wilkins, 1993.

HRAZDÍRA, I. Harmonické zobrazení – nová modalita diagnostického ultrazvuku. Čes Radiol, 1999, 53, 4, s. 250253.

HRAZDÍRA, I., KOTULÁNOVÁ, E., PROCHÁZKOVÁ, I. Úvod do barevné duplexní ultrasonografie. Vydavatelství AF167, Kuřim, 1998.

PALMER, PES (Ed.). Manual of diagnostic ultrasound. WHO, Geneva 1995.

SANDERS, RC. (Ed.). Clinical sonography. Boston/Toronto/London : Little, Brown and Company, 2th ed., 1991.

SKÁLA, I. Abdomiální ultrasonografie. Aktuality v gastroenterologii. Praha,1994.

WELLS, PAT. Doppler studies of the vascular system. Eur J Ultrasound, 1998, 7, 1, p. 3-8.

WOLF, KJ., FOBBE, F. (Eds). Color duplex sonography: Principles and clinical applications. Stuttgart/New York : Thiema, 1995.

**

Ohodnoťte tento článek!