Chirurgická ablace fibrilace síní

Chirurgická léčba fibrilace síní má poměrně dlouhou historii sahající až do počátku 80. let minulého století. Zlomové bylo uvedení maze operace J. Coxem v roce 1987. Tento postup a jeho další modifikace se používá již přes 20 let při chirurgické léčbě nemocných se všemi formami fibrilace síní. V současné době jsou pro peroperační ablaci, kromě klasické chirurgické techniky, dostupné i alternativní ablační energie (radiofrekvence, kryo a ultrazvuk) a redukované a optimalizované konfigurace ablačních lézí.

Souhrn

Dlouhodobý efekt chirurgické léčby na udržení sinusového rytmu se podle typu arytmie a podle techniky chirurgické ablace pohybuje ve většině souborů mezi 70 a 90 %. Chirurgická peroperační ablace je v současné době plně indikována jako součást komplexního kardiochirurgického zákroku tehdy, pokud nemocný podstupuje srdeční operaci na základě strukturálního srdečního onemocnění. Chirurgická ablace fibrilace síní se jako samostatný výkon v současné době v ČR provádí již na několika pracovištích a ve shodě se světovými trendy se uplatňují dvě strategie: chirurgická izolace plicních žil a miniinvazívní cryo-maze. Do budoucna lze předpokládat rozvoj multidisciplinárních týmů pro léčbu fibrilace síní a v oblasti chirurgických ablačních technik především elektrofyziologicky cíleně navigované a minimálně invazívní postupy.

Summary

Černý, Š. Surgical ablation of atrial fibrillation

Surgical treatment of atrial fibrillation has a long history dating back to the early 80-ies of last century. A decisive point was the introduction of maze procedure by J. Cox in 1987. This procedure and its subsequent modifications have been used for more than 20 years in the surgical treatment of patients with all forms of atrial fibrillation. Currently alternative ablation energies (radiofrequency, cryo and ultrasound) are available for peroperative ablations, in addiChirurgická to conventional surgical techniques. Reduced and optimized configuration of ablation lesions is available too.

The long-term effect of surgical treatment on maintenance of sinus rhythm varies between 70 and 90% in most patient populations and depends on the type of arrhythmia and surgical ablation technique. Peroperative surgical ablation is currently fully indicated as part of comprehensive cardiac surgery when the patient undergoes such surgery on the basis of structural heart disease. Surgical ablation of atrial fibrillation as a isolated operation is currently performed in several centers in the Czech Republic and is in conformity with global trends, represented by application of two strategies: surgical pulmonary veins isolation and minimally invasive cryo-maze. It can be presumed for the future that multi-disciplinary teams for the treatment of atrial fibrillation will be developed and in the field of surgical ablation techniques, first of all electrophysiologically navigated and minimally invasive procedures will be used.

Úvod a historie

Chirurgická léčba fibrilace síní (FS) má překvapivě dlouhou historii. Již v roce 1980 provedl Wiliams chirurgickou izolaci levé síně (LS) během operace na mitrální chlopni.(1) Nedostatkem tohoto postupu však bylo, že levá síň působila jako fibrilující či elektricky inaktivní konduit, kterým krev protékala pasivně bez příspěvku síňové kontrakce, a to přesto, že nemocný měl pravidelný sinusový rytmus (SR). V roce 1985 Guiraudon představil další výkon („coridor procedure“), při kterém izoloval pruh síňového septa, kterým spojil SA a AV uzly a zajistil tak udržení SR, i když zbytek síní nadále fibriloval.(2) Po tomto zákroku nedocházelo k zásadnímu zlepšení hemodynamiky a stále hrozilo riziko tromboembolizace. Devaskularizace SA uzlu vedla ke vzniku sick sinus syndromu. Přesto došlo u pacientů po úspěšném zákroku ke zlepšení kvality života.(3)

Přelomová a zásadní však pro další rozvoj chirurgické léčby FS byla práce Jamese L. Coxe. J. Cox svojí průkopnickou prací demonstroval možnost léčit FS chirurgickým přerušením mnohočetných síňových reentry okruhů, které jsou nutné k jejímu udržení. Na základě experimentálních studií patofyziologie FS na psech navrhl chirurgický postup, který pojmenoval jako „maze procedure“. Tento název („maze“ angl. = bludiště, labyrint) poměrně přesně vystihuje princip této operace, který spočívá ve vytvoření jakéhosi „bludiště“ v obou síních s pomocí mnohočetných chirurgických incizí (Obr. 1). J. Cox začal v roce 1987 tento chirurgický přístup k léčbě FS používat i v klinické praxi.(4) V léčbě paroxyzmální FS byl tento zákrok překvapivě úspěšný, problémem však zůstávala neschopnost zvýšit srdeční frekvenci při zátěži, nedocházelo k obnovení levosíňové transportní funkce a až 40 % pacientů vyžadovalo implantaci trvalého PM.(5)

Obr. 1 – Elektrofyziologické schéma Cox-maze III operace („maze“ angl. = bludiště) (PV – plicní žíly, IVC – dolní dutá žíla, SVC – horní dutá žíla, SAN – sinoatriální uzel, AVN – atrioventrikulární uzel, RAA – ouško pravé síně, LAA – ouško levé síně)
(Převzato z: NITTA, T., LEE, R., SCHUESSLER, RB., BOINEAU, JP., COX, JL. Radial Approach: A New Concept in Surgical Treatment for Atrial Fibrillation I. Concept Anatomic and Physiologic Bases and Development of a Procedure. Ann Thorac Surg, 1999, 67, p 27–35.)

Proto byl postup samotným Coxem ještě dvakrát modifikován, výsledkem poslední modifikace pak byl Cox-maze III.(6, 7) Tento zákrok však, ani přes dobré výsledky a vysokou efektivitu (90 % trvání SR po 5 letech),(8) nebyl široce akceptován a zaveden do běžné kardiochirurgické praxe. Hlavním důvodem byla jeho přílišná komplexnost. Provedení zákroku jako doplnění jiného kardiochirurgického postupu zabíralo příliš času a nezanedbatelné bylo i vyšší riziko krvácení. Jako zákrok vyžadující plnou sternotomii a použití mimotělního oběhu se izolovaný Cox-maze III neprosadil ani jako samostatná léčba FS. Chirurgové se tak soustředili na vývoj potenciálně méně invazívních operačních technik, a to především zjednodušením konfigurace incizí nebo jejich omezením jen na levou síň.

Velké i méně známé medicínské firmy se pak vydaly cestou hledání alternativních energetických zdrojů pro chirurgickou ablaci síňové tkáně, které by mohly vytvořit léze rychleji a bezpečněji než tradiční technika založená na chirurgické incizi a sutuře. Dalším krokem byla pak kombinace optimalizované a zjednodušené konfigurace ablačních linií prováděné některou z alternativních ablačních energií, a to i bez nutnosti otevřít srdeční dutiny, tedy výhradně epikardiálně a bez nutnosti použít mimotělní oběh. Další vývoj pak směřoval k aplikaci těchto technik z menších řezů, minimálně invazívně. Minimálně invazívní techniky chirurgické se provádějí z malých torakotomií, torakoskopicky nebo za pomoci robotického systému.(9, 10, 11, 12, 13)


Volně prodejné léky na srdce a cévy

Wobenzym, Phlogenzym, Hemostop, Glyvenol a Tanakan.


Chirurgické aspekty fibrilace síní

První léčebné postupy na intervenční ovlivnění FS byly chirurgické, posléze je však vystřídaly postupy katetrizační, které se více či méně úspěšně snažily katetrizačně kopírovat ablační linie navržené Coxem.
Přes všechny výše zmiňované nevýhody má chirurgická ablace některé přednosti. Léze prováděné tradiční chirurgickou technikou, tedy s pomocí incize a sutury, jsou při vytváření elektrického bloku nejspolehlivější. Při použití alternativních ablačních energií je výhodou chirurgického postupu především přímý přístup k anatomickým strukturám za zrakové kontroly, dále těsný kontakt ablační sondy s tkání i možnost provádět dlouhé lineární léze. V neposlední řadě i možnost provést současně ještě další chirurgickou intervenci na srdci. Z hlediska chirurgického přístupu k problematice FS a volby chirurgické ablační strategie vyhovuje dělení FS dle Coxe na intermitentní a kontinuální.(14)

Rozhodující pro volbu konkrétní konfigurace lézí je tedy především to, zda ataky FS mají schopnost se samy ukončit, nebo vyžadují farmakologickou či elektrickou terminaci. Intermitentní FS lze většinou vyřešit jednodušší konfigurací lézí, jako je např. prostá izolace plicních žil (ať již jednotlivě či společně). V případě kontinuální arytmie je již nutné doplnit další léze k mitrálnímu anulu a k levému oušku, případně provést i zákrok v pravé síni.(15) U velmi rozšířených srdečních síní lze doplnit vlastní ablaci i o chirurgickou redukci dilatované síně, a tím dále zvýšit efekt ablace.(16) V současné době jsou chirurgické ablační techniky uplatňovány především u nemocných, u kterých FS vzniká jako důsledek strukturálního postižení srdce nebo se jedná o kombinaci FS a jiného srdečního onemocnění.

Chirurgická technika

Chirurgická ablace incizí a suturou (Cut-and-sew)

Klasická chirurgická ablace spočívá v kompletním přerušení tkáně síně podélnou incizí a jejím opětovném sešití suturou. Po několika týdnech dojde ke zhojení incize vazivovou jizvou a vzniká tak transmurální léze a elektrický blok. Tento typ ablace vytváří nejbezpečnější přerušení vedení a není ovlivněn přítomností epikardiálního tuku či rozdílů v tloušťce síňového myokardu, což může být limitací u alternativních ablačních energií.(17) Chirurgicky vytvořené léze jsou tak 100% transmurální a permanentní.

Cox-maze III

Cox-maze III je poměrně extenzívní zákrok, který se sestává z incizí a kryolézí. Mnohočetné transmurální incize a sutury doplněné kryolézemi přerušují abnormální reentry okruhy. (18) Oboustranné (pravo- i levosíňové) incize směřují sinusovou depolarizaci k AV uzlu. Podél těchto drah je vytvořeno i mnoho slepých chobotů, které umožňují depolarizaci celých síní a zachovávají tak síňovou transportní funkci.(6, 7) Další léze okolo plicních žil izolují potenciální trigry síňové fibrilace. Léze v pravé síni jsou navrženy především k prevenci typického síňového flutteru. Kompletní Cox-maze III procedura tedy zahrnuje následující chirurgické incize v levé i pravé síni (Obr. 2).

Obr. 2 – Konfigurace chirurgických incizí a kryolézí u kompletní Cox-maze III operace
(Převzato z: COX, JL. Evolving Applications of the Maze procedure for Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg, 1993, 55, p. 578–580)

Levá síň: amputace levého ouška, izolace plicních žil, spojující incize k mitrálnímu anulu a k levému oušku, septální incize, kryoléze mitrálního anulu a koronárního sinu. V pravé síni to jsou: amputace pravého ouška, podélná incize pravé síně spojující obě duté žíly, 2 incize k trikuspidální chlopni doplněné 2 kryolézemi trikuspidálního anulu a incize volně stěny pravé síně.(19) Excize ouška levé i pravé síně má za cíl zamezení tvorby trombů. Cox-maze III se provádí izolovaně nebo jako součást komplexního kardiochirurgického zákroku.(20)

Cox-maze III je velmi efektivní a je tedy považován za zlatý standard chirurgické korekce FS, se kterým jsou ostatní procedury porovnávány. Efekt zákroku přetrvává i dlouho po operaci, více než 95 % pacientů po pěti letech(8) a více než 90 % po 10 letech od výkonu(21) zůstává bez FS. Obnovení biatriální transportní funkce srdečních síní bylo prokázáno u více než 80 % pacientů,(7) snižuje se i incidence CMP.(22) Zhruba 5-10 % pacientů vyžaduje pooperačně implantaci trvalého PM, u většiny z nich je to z důvodu patologie sinusového uzlu.(23) Přes tyto jednoznačné výsledky nebyl Cox-maze III široce adoptován jako rutinní metoda léčby FS. Hlavní překážkou byla operační komplexita. Dokonce i ve zkušených rukách Cox-maze III vyžaduje zhruba 60 minut mimotělního oběhu navíc, vyšší riziko krvácení již bylo zmiňováno.

Další chirurgické modifikace klasického Cox-maze III

První cestou ke snížení chirurgické náročnosti a zátěže pro pacienta při klasickém Cox-maze III byly snahy vytvořit zjednodušené konfigurace ablačních linií, které měly za úkol zkrátit čas a náročnost zákroku. Na základě lepšího porozumění úlohy trigerů v ústí plicních žil(24) se tyto novější postupy soustředily na izolaci plicních žil od zbytku levé síně a je zřejmé, že izolace plicních žil je zásadní pro úspěch modifikovaných maze zákroků.(25) Další zásadní lézí, která je nutná k udržení SR a především k prevenci atypického levosíňového flutteru, je spojující léze od izolací plicních žil k mitrálnímu anulu.

Ablace kavotrikuspidálního istmu je důležitá pro prevenci typického síňového flutteru.(15) U pacientů s perzistentní a paroxyzmální FS se ukázalo, že prostá izolace plicních žil ve spojení s lézí k mitrálnímu anulu je efektivní v odstranění FS až u 86 % pacientů.(26) Další důležitou lézí je léze přes koronární sinus. Sám průkopník klasického Cox-maze III zákroku J. Cox navrhl zjednodušení konfigurace ablačních linií (Obr. 3).(15) Tím, že se eliminuje většina lézí a léze se omezí pouze na levou síň, dojde jen k minimálnímu snížení efektivity zákroku, ale sníží se významně operační komplexita. Přesto stále existují spory o ideální konfiguraci ablačních linií.(27)

Obr. 3 – „Mini-maze“. Modifikace konfigurace lézí podle Coxe. Podle.(15)

Alternativní zdroje energie

V posledních 10 letech došlo k vývoji celé řady alternativních zdrojů ablační energie.(28) Využívají se jak při kompletní konfiguraci lézí, které kopírují klasický Cox-maze III, tak při aplikaci redukovaného počtu lézí se snahou vytvořit transmurální atriální léze podobné těm, které se vytváří pomocí chirurgické incize. Zatímco modifikace konfigurace lézí je založena na lepším porozumění patofyziologii FS, alternativní ablační zdroje energie by měly při vytváření lineárních lézí nahradit klasickou chirurgickou incizi a tak ještě dále snížit náročnost zákroku. Právě tento technologický pokrok znamenal zásadní podnět směrem k rychlému rozšíření chirurgické léčby FS. V současné době se při chirurgické ablaci používají: radiofrekvence, kryoablace a high-intensity focused ultrasound. Mikrovlny a laser používané dříve nejsou již dnes komerčně dostupné.(29)

Radiofrekvence

Největší klinické zkušenosti a největší počet publikovaných studií využívá techniku s použitím unipolárních radiofrekvenčních (RF) sond (Obr. 4). RF energie zahřívá hrot sondy na 80° Celsia a tím dochází k následné koagulaci a destrukci buněk a kolagenních struktur.(18, 28) RF zahřívá tkáň povrchovým, ohmickým zahříváním, ke kterému dochází při přímém kontaktu tkáně se sondou a toto teplo se dále vedením šíří do hlubších vrstev tkáně. Šíření tepla do tkáně hraje při vytváření lézí pomocí RF ablace významnou roli.(30) Endokardiální ablace prokázala svoji efektivitu při kombinovaných výkonech, především se zákroky na mitrální chlopni.(31, 32) RF ablace s použitím flexibilní, rigidní nebo tužkové sondy vyžaduje obvykle cca 10-20 minut operačního času navíc.

Obr. 4 – Unipolární radiofrekvenční sonda Medtronic Cardioblate®
(Převzato od Medtronic, se souhlasem)

Monopolární RF ablace je snadno použitelná, s velkou variabilitou, co se týče konfigurace lézí, a je možno ji použít endo- i epikardiálně. Několik sérií prokázalo 70-80% efektivitu v udržení SR.(33, 34) Např. Sie ve studii s 200 pacienty s permanentní FS prokázal, že při použití zjednodušené lineární ablace bylo 73 % pacientů po 40měsíčním sledování bez výskytu FS, ačkoliv 49 % pacientů bylo na antiarytmické medikaci a zhruba 10 % pacientů vyžadovalo pooperačně implantaci trvalého kardiostimulátoru.(35) Problémem zůstává kontinuita a transmuralita všech lézí. Existují i specifická rizika spojená s chirurgickou unipolární RF ablací LS. Byla popsána poškození koronárních tepen, zvláště a. circumflexa, popsána byla i katastrofická komplikace – atrioezofageální píštěl.(36, 37, 38) Kromě toho jsou léze vytvořené endokardiální unipolární RF ablací trombogenní, čímž je zvýšené pooperační riziko tvorby levosíňových trombů a jejich možná následná embolizace.(39) Problémy spojené s unipolární RF ablací by částečně měly odstranit novější bipolární systémy (Obr. 5).

Obr. 5 – Bipolární radiofrekvenční sonda Medtronic Cardioblate BP®
(Převzato od Medtronic, se souhlasem)

Bipolární sonda umožňuje uchopení síňové tkáně mezi čelisti sondy a cílenou, a tedy i šetrnější aplikaci energie. Tím je garantována kontinuita a transmuralita lézí. Léze vytvořené bipolární aplikací RF energie mají i nižší trombogenitu. Problémem ale zůstává aplikace bipolárních lézí přes některé anatomické struktury (koronární tepny, tkáň chlopně atd.). Navíc z technického hlediska je nutnost uchopit tkáň mezi čelisti sondy limitující a neumožňuje úplnou variabilitu v konfiguraci lézí. Byla vyvinuta technika, která umožňuje nahradit většinu lézí Cox-maze III právě pomocí bipolárních lézí a tato modifikace klasické Coxovy operace byla označena jako Cox-maze IV.(40) Technika vyžaduje doplnit léze k mitrálnímu a trikuspidálnímu anulu buď kryoablací, či unipolární RF ablací. Tato technika byla modifikována i pro miniinvazívní přístup cestou pravostranné minitorakotomie.(41) Publikované krátkodobé i dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné s ostatními technikami včetně klasického chirurgického Cox-maze III.(40, 41, 42, 43)

Kryoablace

Kryoablace určitých struktur (mitrálního a trikuspidálního anulu a koronárního sinu) byla vždy nedílnou součástí Cox-maze III.(19) Sám Cox později nahradil některé chirurgické incize lineárními kryolézemi v tzv. „minimálně invazívním maze“ s velmi dobrým klinickým efektem.(44, 45) Na rozdíl od kryoablace obecně zachovává integritu přilehlých anatomických struktur, a to díky zachování kolagenní tkáně.(46) Celý systém sestává z kryoablační sondy a konzole. Během kryoablace je hrot sondy rychle ochlazen na -150° Celsia a vytvoří se tak transmurální a kontinuální kryoléze (Obr. 6). Zmražování a tání tkání vytváří intracelulární a extracelulární ledové krystaly. Ledové krystaly roztrhají buněčné membrány a cytoplazmatické organely. Ireverzibilní léze se vyvinou během následujících 48 hodin od aplikace a mají podobu hemoragie, edému a zánětu.(18, 28) Během 12 týdnů od kryoablace se vyvine transmurální homogenní a fibrotická léze ve stěně síně. Kromě již zmiňovaných výhod, tedy především zachování integrity tkáňových struktur, není kryoablace trombogenní. (46)

Obr. 6 – Kontinuální a transmurální kryoléze v oušku levé síně po 40 sekundách endo-
kardiální aplikace kryosondy Medtronic ATS Medical CryoFlex® ochlazené na -150 oC

Řada prací prokázala podobnou efektivitu kryoablace a RF ablace v chirurgické léčbě FS.(47, 48) Udržení SR při použití kryoablace je zhruba 70-80 %. Tento efekt zůstává i po dlouhé době. Např. Manasse prokázal přetrvávání efektu i po 3 letech, kdy 81 % pacientů bylo bez opakovaného výskytu FS.(49) Kryoablace obvykle vyžaduje okolo 20 minut operačního času navíc. Zatím nebyly publikovány žádné případy poškození koronárních tepen nebo jícnu a žádné případy vytváření trombů na lézích. Techniku peroperační kryoablace používáme na našem pracovišti od roku 2002 a u pacientů s dilatovanou levou síní a permanentní FS, kteří podstupují zákrok na mitrální chlopni, používáme kombinovaný epi-endokardiální přístup doplněný o redukci levé síně, amputaci ouška LS a ablaci kavotrikuspidálního istmu (Obr. 7). V současné době je kryoablace nejvíce rozšířenou chirurgickou ablační technikou v České republice.(50) Limitací kryoablace je nevhodnost této techniky pro použití bez mimotělního oběhu, kdy není zaručena trasmuralita epikardiálních lézí.(51) Další, i když ne tak zásadní nevýhodou je poněkud větší časová náročnost. Zmrazení a rozmrazení sondy a tkání vyžaduje až 2-3 minuty na jednu lézi.

Obr. 7 – Typická kryoablace levé síně při zákroku na mitrální chlopni doplněná o redukční plastiku levé síně, excizi ouška levé síně a o kryoablaci TC istmu (LPV =
levostranné plicní žíly, RPV= pravostranné plicní žíly, IVC = dolní dutá žíla, SVC = horní dutá žíla, TV = trikuspidální chlopeň, MV = mitrální chlopeň, RAA = ouško pravé síně, LAA = ouško levé síně) (Nemocnice Na Homolce, 2002–2011)
(autorem schématu Š. Černý)

High-intensity focused ultrasound

High-intensity focused ultrasound (HIFU) je jedna z moderních ablačních technologií (Obr. 8). Principem je vytvoření lézí pomocí ultrazvuku o vysoké intenzitě (3,8-6,4 MHz) soustředěného ve 3 cyklech do hloubky tkáně až 10 mm. V experimentu byla prokázána 100% transmuralita do tloušťky tkáně do 6 mm, přičemž průměrná tloušťka tkáně lidské LS je necelé 4 mm.(52) Výhodou ultrazvuku je, že je absorbován asi 30krát více v měkkých tkáních než v krvi, to znamená, že akustická energie ohřívá tkáň více než krev a tak jsou například tekoucí krví chráněné koronární tepny. HIFU je tedy možné aplikovat přes koronární tepny a koronární sinus. Sonda je tak určena výhradně k použití bez mimotělního oběhu. Určitou nevýhodou je naopak to, že tato technologie je určená jen pro jeden typ výkonu. Zkušenosti s HIFU jsou zatím limitované, ale první klinické výsledky jsou také velmi slibné.(53, 54) Indikace k chirurgické ablaci fibrilace síní a ablační strategie

Obr. 8 – Epikardiální izolace plicních žil prováděná společně (box lesion) pomocí sondy Ultra Cinch R ((Převzato od St. Jude Medical Epicor®, se souhlasem)

Pro vlastní indikaci k chirurgické léčbě FS je zásadní, zda nemocný má současně i strukturální kardiochirurgicky korigovatelnou patologii.

Indikace k chirurgické ablaci jako součást jiného kardiochirurgického výkonu

Pokud je nemocný indikován ke kardiochirurgickému zákroku z jiného důvodu a je u něj přítomna FS, je ablace arytmie jednoznačně indikována jako součást kombinovaného kardiochirurgického zákroku. Tyto indikace vyplývají z řady doporučení mezinárodních odborných společností.(55, 56, 57, 58) Bezpochyby to platí u pacientů se symptomatickou FS podstupujících jiný kardiochirurgický výkon, u pacientů s asymptomatickou FS je třeba zvažovat individuální riziko. Obecně je však riziko peroperační ablace malé a ablace by se měla provádět u většiny pacientů s výjimkou velmi rizikových. Indikace k chirurgické ablaci jako součásti jiného kardiochirurgického výkonu je také zahrnuta v doposud platném Doporučení České kardiologické společnosti pro léčbu pacientů s FS.(59)

Indikace chirurgické ablace fibrilace síni jako samostatného zákroku (bez přidruženého kardiochirurgického výkonu) Není v současné době jednoznačně stanovena, přesto je v řadě recentních doporučení zmiňována. Je však rezervována pouze pro symptomatické nemocné, u kterých jiné metody léčby včetně katetrizačních selhávají nebo jsou kontraindikovány, případně nemocný preferuje radikální chirurgický přístup.(55, 56, 57) Součástí těchto výkonů je většinou i chirurgická ouška LS a při některých výkonech i možnost chirurgické redukce LS. Z primárně chirurgického přístupu k ablaci FS tak mohou profitovat především nemocní s kontraindikací k podávání warfarinu, nemocní s trombem LS, velkou LS (nad 50 mm) a s přítomností mitrální chlopenní náhrady.(60)

Výsledky chirurgické ablace fibrilace síní

I výsledky chirurgické ablace FS lze hodnotit z hlediska, zda ablace je součástí jiného kardiochirurgického výkonu či nikoliv.

Chirurgická ablace fibrilace síní jako součást jiného kardiochirurgického výkonu

U pacientů s FS neexistuje mnoho prospektivních randomizovaných studií, které porovnávají jednotlivé kardiochirurgické výkony doplněné perioperační ablací s kontrolní skupinou, u které žádná forma ablace nebyla provedena. Pokud jsou randomizovaná data k dispozici, netýkají se velkých skupin nemocných a výhradně se jedná o nemocné s postižením mitrální chlopně.(61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68) Podobně existují case-match studie zabývající se stejnou problematikou.(69) Z těchto prací jednoznačně vyplývá pozitivní efekt chirurgické ablace na udržení SR po zákroku na mitrální chlopni. Vyšší udržení SR v intervenované skupině má pak pozitivní efekt na výskyt tromboembolických příhod a v případě plastik mitrální chlopně i na nutnost dlouhodobé antikoagulace. Udržení SR ve skupině nemocných s provedenou ablací se v těchto pracích pohybuje mezi 44,4-95,2 %, zatímco ve skupině bez ablace bylo udržení sinusového rytmu pozorováno u 4,5-42,9 %. Ve všech souborech byly tyto rozdíly statisticky významné.

Zatím neexistují ani randomizované studie srovnávající jednotlivé typy ablační energie. Nejextenzívnější analýzou dosud publikovaných dat se zabýval Khargi, který porovnal celkem 48 studií, jež zahrnovaly 3832 pacientů, kteří podstoupili buď klasický chirurgický Cox-maze III, nebo perioperační ablaci některou alternativní ablační energií (RF, mikrovlny, kryo). Po vyhodnocení výsledků všech studií dospěl k závěru, že výsledky obou typů ablace jsou – co se týče udržení SR po 6 měsících – srovnatelné. Procento nemocných se SR bylo ve skupině Cox-maze III 84,9 % a ve skupině alternativních ablačních energií pak 78,3 %.(70) Prediktory neúspěchu této procedury jsou trvání fibrilace síní a velikost levé síně. Pokud se však podaří levou síň chirurgicky zmenšit, vede to ke zlepšeným výsledkům.(16) Stále probíhají diskuse o nutnosti provádění komplexních pravostranných lézí. Ablace kavotrikuspidálního istmu má však jednoznačný význam v prevenci typického flutteru síní a měla by být provedena vždy, když je o něm anamnestická evidence.(71)

Chirugická ablace fibrilace síní jako samostatný zákrok

Zvláštní skupinu tvoří pak nemocní, kteří jsou indikováni k chirurgické ablaci LS jako samostatnému výkonu pro idiopatickou FS. V současné době se u chirurgické ablace uplatňují 2 strategie, a to buď plný Cox-maze set ablačních lézí (I) nebo minimálně invazívní chirurgická izolace plicních žil (II).
I. Plný set ablačních lézí v levé a event. pravé síni je známý z Cox-maze III operace. Klasický plně chirurgický Cox-maze III ze střední sternotomie se z této indikace již většinou neprovádí. Sternotomický přístup byl postupně nahrazen pravostrannou minitorakotomií. Při vlastní ablaci je pak většina lézí nahrazena buď kryolézemi,(44, 45, 72,73) nebo bipolární radiofrekvencí.(41,43) II. Minimálně invazívní chirurgická izolace plicních žil (PVI – pulmonary veins isolation) spočívá v epikardiální izolaci plicních žil pomocí minitorakotomických nebo plně torakoskopických přístupů za použití mikrovln(9,10,74) monopolární radiofrekvence(75) či bipolární radiofrekvence.(76, 77)

Pomocí těchto přístupů se epikardiálně vytváří buď tzv. „box-lesion“ (tj. izolace všech 4 plicních žil)(74, 75) nebo samostatná izolace obou párů plicních žil (Obr. 9).(76, 77, 78) Při použití minimálně invazívního cryo-maze zaznamenal Moten ve skupině 41 pacientů, ze kterých 73 % mělo předoperačně perzistentní nebo permanentní FS, 6- a 12měsíční úspěšnost v udržení SR – resp. 87,2 % a 87 %.(73) Weimar publikoval soubor 100 pacientů, kteří podstoupili Cox-maze IV s použitím bipolární radiofrekvence. 69 % pacientů mělo předoperačně perzistentní nebo permanentní FS a 12- a 24měsíční úspěšnost tohoto zákroku ve smyslu udržení SR byla shodně 90%.(79) Lee pozoroval ve skupině 21 pacientů s Cox-maze IV prováděným z mintorakotomického přístupu dokonce 100% úspěšnost v udržení SR po 12 měsících, ale v této skupině pacientů mělo předoperačně perzistentní či permanentní formu FS jen 36,3 %.(41) Z těchto dat je zřejmé, že dobré dlouhodobé výsledky s těmito technikami se týkají i pacientů s perzistentní nebo permanentní FS.

Obr. 9 – Torakoskopicky asistovaná ablace plicních žil pomocí bipolární radiofrekvenční sondy Medtronic Cardioblate BP®. (Převzato od Medtronic, se souhlasem)

Naproti tomu minimálně invazívní chirurgická PVI je velmi efektivní v léčbě paroxyzmální fibrilace síní, kde Edgerrton zaznamenal u pacientů s paroxyzmální FS po 6 měsících 86,7% úspěšnost v udržení SR.(77) Podobně McClelland pozoroval v obdobné skupině pacientů s paroxyzmální FS 91% udržení SR po 12 měsících. (78) Naproti tomu v léčbě perzistentní a permanentní FS není tato strategie ze zřejmých důvodů (absence dalších lézí a tedy nedostatečná modifikace substrátu) úspěšná a v citovaných pracích byla úspěšnost těchto chirurgických technik ve skupině pacientů s perzistentní nebo permanentní FS po 6 měsících 53,7 %(77) a po 12 měsících 25 %.(78) Podobné, ne zcela uspokojivé výsledky u permanentních a perzistentních forem FS potvrzují i další studie.(80, 81)

Miniinvazívní cryo-maze pro idiopatickou fibrilaci síní (vlastní zkušenosti)

Technika primární chirurgické ablace FS, kterou na našem pracovišti používáme, bývá označována jako miniinvazívní cryo-maze a vychází z techniky popsané původně samotným Coxem(44, 45, 72) a poté rozvinuté Motenem.(73) Chirurgická technika spočívá v pravostranné minitorakotomii (6-8 cm), použití mimotělního oběhu s arteriální kanylací a. femoralis com. a žilní kanylací v. femoralis com. a v. jug. int (Obr. 10).

Obr. 10 – Chirurgický přístup k pravé a levé síni cestou pravostranné minitorakotomie

Při plném mimotělním oběhu se po naložení svorky na ascendentní aortu navodí kardioplegická zástava a všechny léze v srdečních síních se provádějí za kontroly zraku endokardiálně. Pro vytváření lézí používáme kryoablaci a komerčně dostupnou sondu Medtronic ATS Medical CryoFlex®. Nejprve chirurgicky otevřeme LS a provedeme kompletní set lézí v LS – obkroužení a izolaci plicních žil („box lesion“), lézi k mitrálnímu anulu a lézi do levého ouška. Zároveň provádíme i epikardiální lézi přes koronární sinus (Obr. 11).

Obr. 11 – Schéma kryolézí prová-
děných v levé síni při minimálně invazívním cryo-maze (A – izolace plicních žil – „box lesion“ navazující na chirurgickou incizi levé síně, B – léze k oušku levé síně a chirurgická okluze ouška,
C – léze k mitrálnímu anulu a epikardiální léze přes koronární sinus)
(Převzato od Medtronic, se sou-
hlasem)

Celý výkon v levé síni doplňujeme chirurgickou okluzí levého ouška zevnitř LS. Po chirurgickém uzávěru levé síně v indikovaných případech provádíme i léze v pravé síni. Pravou síň chirurgicky otevíráme hluboko při ústí dolní duté žíly a endokardiálně provádíme následující kryoléze: lézi spojující horní dutou žílu s dolní dutou žílou, lézi k trikuspidálnímu anulu a lézi od trikuspidálního anulu přes ouško pravé síně do zhruba 3/5 volné stěny pravé síně (Obr. 12). Celý výkon lze provést i kompletně torakospicky s využitím robotického systému Da Vinci®.

Obr. 12 – Schéma kryolézí prováděných v pravé síni při mininimálně invazívním
cryo-maze (D – léze spojující HDŽ a DDŽ, E – léze od trikuspidálního anulu přes
vrchol pravého ouška na volnou stěnu PS, F – léze k trikuspidálnímu anulu navazující na
chirurgickou incizi pravé síně)
(Převzato od Medtronic, se souhlasem)

Jedná se tedy o poměrně komplexní kardiochirurgický výkon za použití mimotělního oběhu a kardioplegické zástavy, ale prováděný z limitovaného řezu, který je nemocnými velmi dobře tolerován a kosmetický efekt výkonu je excelentní (Obr. 13). Mezi červencem 2008 a lednem 2011 jsme tímto způsobem operovali celkem 28 nemocných. Předoperační charakteristika souboru je shrnuta v Tab. 1. Jednalo se o skupinu nemocných, u kterých jednoznačně převažovaly chronické formy FS (permanentní FS u 86 % a perzistentní FS u 11 % pacientů) s průměrnou dobou trvání déle než 7 let. V celém souboru jsme nezaznamenali žádnou závažnou perioperační komplikaci a nikdo z nemocných v perioperačním období nezemřel.

Obr. 13 – Funkční a kosmetický efekt 6 týdnů po minimálně invazívní cryo-maze operaci

Přesto, že se z arytmologického hlediska jednalo o velmi komplexní skupinu nemocných, bezprostředně po operaci mělo 93 % pacientů (26/28) SR, tento efekt přetrvával po 6 měsících u 88,5 % pacientů (23/26) a po 12 měsících u 90 % pacientů (18/20) (Obr. 14). Tyto výsledky jsou plně srovnatelné s literárními údaji a jsou podle našeho názoru jednoznačným potvrzením faktu, že pacienti s nejkomplexnějšími formami idiopatické FS by do budoucna mohli profitovat z chirurgického přístupu. Výhodou minitorakotomického přístupu s pouchirurgických žitím mimotělního oběhu a kardioplegické srdeční zástavy je i to, že tento zákrok lze kombinovat se zákrokem na mitrální, trikuspidální chlopni nebo na septu síní.(45, 82, 83)

Obr. 14 – Procento pacientů bez fibrilace síní po minimálně invazívním cryo-maze (Nemocnice Na Homolce 2008–2011)

Perspektivy chirurgické léčby fibrilace síní

Přestože v současné době není sporu o indikaci perioperační ablace FS u strukturálního postižení srdce, není tento výkon prováděn u všech nemocných, u kterých by byl indikován. Data z rozsáhlé kardiochirurgické databáze z USA (téměř 590 tisíc pacientů během 3 let) odhalila 11,5% prevalenci fibrilace síní u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon. Z těchto pacientů však byla ablace provedena pouze u necelých 40 %. Znamená to tedy, že přes 60 % nemocných s předoperačně přítomnou FS bylo ponecháno bez léčby arytmie.(84) První úkolem kardiochirurgů v následujícím období tedy je nabídnout tento typ léčby všem nemocným, u kterých je indikována.

Tab. 1 – Základní charakteristika souboru pacientů, kteří podstoupili mnimálně invazívní cryo-maze
(Nemocnice Na Homolce, 2008–2011)

Současné výsledky peroperačních ablací jsou velmi slibné, existuje však stále nezanedbatelné množství otázek, na které je třeba dále hledat odpovědi. M. Gillinov shromáždil poznatky ze 77 velkých klinických studií zahrnujících jak patofyziologická data, tak výsledky katetrizační i chirurgické léčby FS. Závěry shrnul do 12 bodů, které mají sloužit jako vodítka pro další vývoj chirurgické léčby FS (Tab. 2).(85) Jedním z dalších problémů, který má za následek obtížné porovnávání různých chirurgických souborů, je nejednotné hodnocení výsledků.(86) Americká Society of Thoracic Surgeons z tohoto důvodu vytvořila k dané problematice guidelines, která by měla sjednotit jak předoperační klasifikaci arytmie, popis výkonu tak i metodiku hodnocení výsledného efektu zákroku.(87)

Tab. 2 – Dvanáct vodítek pro chirurgickou ablaci – závěry z dostupných klinických dat

Široký rozvoj chirurgické peroperační ablace FS byl jednoznačně umožněn vývojem zdrojů alternativních ablačních energií. Z dostupných dat a z rostoucí klinické zkušenosti s těmito zdroji je však zřejmé, že technologie se musí přizpůsobit především patofyziologii FS u konkrétního pacienta a vlastnímu chirurgickému výkonu a nikoliv naopak.(88) Chirurgové musí více porozumět elektrofyziologii a dá se předpokládat i vznik multidisciplinárních týmů a center pro léčbu FS. Další chirurgický vývoj jistě povede směrem elektrofyziologicky cíleně navigovaných ablací a minimálně invazívních (torakoskopických a robotických) výkonů.

Chirurgická léčba FS má v současné době pevné místo v léčbě nemocných se strukturálním postižením srdce kombinovaným se všemi formami FS a indikovaných ke kardiochirurgickému výkonu z jiného důvodu. Jedná se o zavedenou, bezpečnou a efektivní metodu. Hlavním cílem chirurgů by v současnosti mělo být zajistit dostupnost této metody pro 100 % indikovaných pacientů a dále lepší porozumění indikacím v jednotlivých skupinách nemocných.

Širší zavedení kardiochirurgické léčby idiopatické FS jako izolovaného výkonu do klinické praxe bude záviset v první řadě na výsledcích katetrizační léčby této arytmie. Dále pak na tom, zda se chirurgům podaří nabízet méně invazívní zákroky, které zajistí lepší dlouhodobé výsledky než katetrizační ablace. Výsledky prací z poslední doby, které se soustřeďují na minimálně invazívní chirurgickou léčbu FS pomocí plného setu lézí v levé a ev. i v pravé síni, ukazují, že ovlivnění perzistentní a permanentní FS je nejlépe dosažitelné právě chirurgickou cestou. Tyto přístupy navíc umožňují i případně chirurgicky intervenovat na AV chlopních a síňovém septu. Tyto závěry jsme si ověřili a výsledky jsme potvrdili i v naší zkušenosti s miniinvazívní cryo-maze u 28 pacientů. Řada autorů, včetně nás, se tak domnívá, že nastal čas prospektivních randomizovaných studií porovnávajících chirurgickou a katetrizační léčbu permanentní a perzistentní FS.(89, 56, 29)


O autorovi: MUDr. Štěpán Černý, CSc.
Nemocnice Na Homolce, Komplexní kardiovaskulární centrum, Kardiochirurgické oddělení

e-mail: stepan.cerny@homolka.cz

Chirurgická ablace fibrilace síní
Ohodnoťte tento článek!