Akné – patogeneze, klasifikace a přehled terapie

Titulní obrázek

Akné je chronické zánětlivé, avšak neinfekční onemocnění mazových žláz a jejich folikulů (tzv. sebaceózní folikuly). Skládají se z hlubokého folikulárního kanálu, kterým prochází jemný chloupek a do nějž ústí hypertrofická a mnoholaločnatá mazová žláza…

Klíčová slova

akné • patogeneze • terapie

Akné je chronické zánětlivé, avšak neinfekční onemocnění mazových žláz a jejich folikulů (tzv. sebaceózní folikuly). Skládají se z hlubokého folikulárního kanálu, kterým prochází jemný chloupek a do nějž ústí hypertrofická a mnoholaločnatá mazová žláza. Jejich největší nahromadění je na obličeji a na horní části hrudníku a zad – tedy v místech s nejčastějším výskytem akné.

Akné patří mezi nejčastější kožní onemocnění ve věku od 11 do 30 let, déle přetrvává asi u 6 % pacientů. Prevalence je téměř 100%, rozdílná je závažnost projevů. U dívek začíná dříve, ale u chlapců jsou pozorovány závažnější formy.


Dále čtěte: Jak se zbavit akné u dětí i v dospělosti


Etiopatogeneze

Akné je multifaktoriální onemocnění. Velký vliv na velikost a aktivitu mazových žláz má genetická dispozice. Nejpravděpodobněji se uplatňuje dědičnost autosomálně dominantní s variabilní expresivitou.

Dále se na vzniku akné podílí i charakter mazových žláz. U pacientů sakné jsou větší a produkují více mazu, který se skládá ze skvalenu, vosků, triacylglycerolů a malého množství cholesterolu a cholesterolových esterů. V infundibulu mazové žlázy se triacylglyceroly štěpí vlivem bakteriálních lipáz na volné mastné kyseliny, diglyceridy, monoglyceridy a glycerol.

Volné mastné kyseliny způsobují proliferační a retenční hyperkeratózu, a tím tvorbu komedonů. Jejich leukotaktický účinek napomáhá zánětlivé přeměně komedonů na papuly a papulopustuly. Průnik mazu z komedonů vyvolává zánětlivou reakci okolní tkáně. Produkce mazu je ovlivněna hormonálně.

Stimulačně působí především androgeny, dále hormony hypofýzy, štítné žlázy a glukokortikoidy. Navíc gestageny i glukokortikoidy mohou podléhat periferní konverzi na androgeny. Z baktérií se etiopatogeneticky uplatňuje hlavně kožní anaerobní saprofyt Propionibacterium acnes, osídlující hlubší úseky folikulu a množící se při zvýšené tvorbě mazu.

Jeho vliv na akné je nepřímý, prostřednictvím svých lipáz štěpí triacylglyceroly kožního mazu na volné mastné kyseliny, které působí komedogenně a po ruptuře stěny folikulu vyvolávají zánět v dermis (viz výše). Na chronicitě projevů se podílí imunologická reakce na bakteriální antigeny.

Z dalších baktérií se ve folikulech vyskytují koaguláza-negativní stafylokoky, způsobující zánětlivou reakci. Nejblíže k povrchu kůže jsou v rohové vrstvě kvasinky typu Pityrosporum ovale (Malassezia furfur), které však v patogenezi akné nemají zřejmě větší význam.

Ke zhoršování aknózních projevů dochází vlivem stresu, při trávicích obtížích, při infekčních nemocech nebo při horečnatých onemocněních s nadměrným pocením. Rovněž dlouhodobé užívání některých léků (jodidy, bromidy, chloridy, kortikosteroidy, vitamíny B12), lokální aplikace nevhodných přípravků a prašné prostředí mohou vést ke zhoršení či vzniku akné. Asi u 20 % pacientů dochází ke zhoršení projevů v letních měsících vlivem UV záření.

Klinický obraz

Primárním kožním projevem u akné je nezánětlivá eflorescence – komedon. Vzniká hromaděním rohovějících buněk ve folikulu, který se balónovitě zvětšuje. Uzavřené (bílé) komedony jsou nejlépe patrné po napnutí kůže nad nimi a jeví se jako kulovité uzlíky bílé barvy nebo barvy kůže s drobným centrálním otvorem, ze kterého se po zatlačení vylučuje bílá nitkovitá hmota.

Narůstáním vrstev rohových buněk a mazu se mění v otevřené (černé) komedony. Černé zabarvení konce komedonu je podmíněné obsahem melaninu. Zánětlivými změnami epitelu komedonů vznikají sekundární zánětlivé projevy – papuly, papulopustuly a pustuly (Obr. 1).

Po ruptuře epitelu se obsah komedonových zátek (zrohovatělé buňky, vlasy, maz, volné mastné kyseliny a baktérie) šíří do okolní dermis a vznikají další zánětlivé projevy – indurované uzly, při kolikvaci obsahu vznikají abscedující uzly, charakteristické pro acne conglobata (Obr. 2). Někdy splývají a vytvářejí rozsáhlé abscesové sinusy.

U těžkých forem akné se při hojení vytvářejí terciální eflorescence – polyporózní (fistulové) komedony. Jde o systémy chodbiček naplněné komedonovitou hmotou, které se nacházejí hlavně na zádech a šíji. Cysty jsou kulovité nezánětlivé uzly 1-5 cm velké, vystlané epitelem, elastické konzistence. Při zatlačení se z centrálního otvoru uvolňují sýrovité zapáchající hmoty z detritu korneocytů a baktérií. Jizvy při konglobátní akné mohou být hypertrofické i atrofické.

Akné dělíme do dvou základních skupin (Tab. 1), a to na akné pravou a na akneiformní erupce. Pravá akné pak zahrnuje acne vulgaris, a. venenata a akné ze zevních příčin. Akneiformní erupce začínají vždy jako folikulárně vázaný zánět, primárním projevem je tedy papula nebo pustula a komedony se objevují až sekundárně.

Akneiformní erupce vznikají nejčastěji po lécích (glukokortikoidy, androgeny a některá orální kontraceptiva, halogeny – sloučeniny jódu a brómu, vitamíny B1, B6, B12, D2, fenobarbitaly, hydrazid kyseliny izonikotinové, rifampicin, ethionamid, lithium, deriváty hydantoinu, chinin, tetracykliny, streptomycin, cyklosporin A, thiomočovina, thiouracil, 8-metoxypsoralen + UVA, disulfiram).

Terapie

Cílem léčby je ovlivnit všechny základní patogenní mechanismy. Ke každodenní péči o pleť patří odmaštění pokožky pomocí syndetů nebo alkoholových roztoků. Na našem trhu je nyní k dispozici řada preparátů na čištění pleti. Obecně lze doporučit jakýkoliv z prostředků, které jsou určeny k péči o aknózní kůži, pokud ho pacient subjektivně dobře toleruje. Tyto prostředky se aplikují jedenkrát denně, aby nedocházelo k přílišnému vysušení kůže, které je do určité míry při léčbě akné žádoucí.

Pacienti i jejich rodiče se často ptají, zda se mají projevy akné vymačkávat či jinak mechanicky odstraňovat. Je to možné pouze u otevřených černých komedonů, a to po umytí obličeje i rukou a po napaření kůže obličeje. Lépe je v tomto směru svěřit se do rukou zkušené kosmetičky.

Při vymačkávání červených a hnisavých zánětlivých projevů dochází k šíření zánětu v podkoží a ke zhoršení projevů akné. Navíc opakované exkoriace vedou k tvorbě jizev, které přetrvávají. Dietní opatření nemají vliv na množství či složení mazu ani na poruchu rohovatění kůže, doporučuje se omezit jód, bróm a multivitamínové přípravky s obsahem vitamínu B. Pleti samozřejmě neprospívá kouření.

Často dochází ke spontánnímu zhojení akné, zlepšení bývá velmi často v létě vlivem slunečního záření. Na druhou stranu některé, naštěstí méně časté formy akné jsou UV zářením vyvolány – tzv. Mallorca akné (acne aestivalis). Podle charakteru účinku rozdělujeme terapeutika na sebostatika, omezující produkci mazu, keratolytika, normalizující keratinizaci, komedolytika, uvolňující komedony, a baktericidní látky, které ovlivňují Propionibacterium acnes, event. další baktérie, a inhibují zánětlivé reakce.

Včasná a adekvátní léčba zkracuje průběh onemocnění, zmenšuje závažnost klinických projevů a snižuje riziko tvorby jizev. Důležité je zahájit terapii včas, a to již při vzniku komedonů nebo ojedinělých papul. Pacienty je třeba upozornit na to, že účinek většiny zevních léků nastupuje po 4-6 týdnech od zahájení léčby.

Klasické zevní léky jako síra nebo 10% salicylová kyselina v lihových roztocích ustupují do pozadí. Na počínající aknózní léze se používají preparáty s kyselinou retinovou (Locacid crm., liq., Retin A crm., Airol crm., lot.), která má komedolytický účinek a navíc zvyšuje transepidermální penetraci dalších látek, čímž se s výhodou využívá v kombinaci s dalšími zevními léky, např. antibiotiky.

Kyselina retinová může zejména na počátku léčby způsobit olupování, zarudnutí, svědění až pálení kůže, proto se doporučuje postupně zvyšovat dobu expozice či aplikace preparátu ob den. Lépe tolerované jsou modernější léky, tzv. retinoidy 3. generace (Differine gel, crm., Isotrexin gel), které mají i výraznější komedolytický i protizánětlivý účinek.

Kyselina azelainová (Skinoren crm., Aknoren crm.) má účinek komedolytický, antibakteriální a protizánětlivý. Je netoxická a neteratogenní, dobře tolerovaná i v letních měsících. Používají se samostatně na mírnější formy akné nebo v kombinaci s lokálním antibiotiky, benzoylperoxidem či s celkově podávanými léky.

Benzoylperoxidy (Eclaran gel, Akneroxid gel, Aknefug-oxid mild gel) působí antibakteriálně, sebostaticky a keratolyticky. Na počátku léčby mohou vést rovněž k erytému a olupování, proto se první týden postupně prodlužuje doba expozice.

Lokální antibiotika se používají v koncentraci 2-4 %. Nejčastěji se používá erytromycin (Eryfluid sol., Aknefug EL sol., Aknemycin liq., ung., Zineryt), který má bakteriostatický účinek na G+ baktérie a proniká hluboko do folikulů, kde potlačuje Propionibacterium acnes. Dále se používá klindamycin (Dalacin T sol.), event. magistraliter rozepsaný tetracyklin či chloramfenikol.

Celková antibiotika působí antibakteriálně a protizánětlivě, redukují obsah mastných kyselin v mazu a snižují aciditu lipidů kožního povrchu. Používají se u dětí od 12 let na středně těžké až těžké formy acne papulopustulosa a acne conglobata. Nejčastěji se podává doxycyklin v počáteční dávce 2 g/den s postupným snížením na 0,25-0,5 g/den. Derivátem tetracyklinu je minocyklin, který se užívá v dávce 2krát 50 mg po dobu 6-8 týdnů. Alternativně se používá azitromycin v pulsním dávkování.

Tvorba mazu je účinně redukována hormonálně. Glukokortikoidy se podávají krátkodobě na počátku léčby těžkých forem acne conglobata a acne fulminans, většinou v kombinaci s izotretinoinem. U dívek 2 roky po menarché se často v léčbě uplatňuje hormonální antikoncepce. Nejvíce se stále užívá cyproteronacetát s antiandrogenním účinkem v kombinaci s estrogeny, které zpětnou vazbou přes gonadotropiny snižují produkci androgenů (Diane 35).

Účinek na akné začíná být patrný po 2-3 měsících léčby. Z modernějších antikoncepčních preparátů se podává dienogest (Jeanine) s významným antiandrogenním účinkem při sníženém výskytu nežádoucích, hlavně mineralokortikotropních účinků.

Na léčbu nejzávažnějších forem akné se užívá izotretinoin (Roaccutane cps.). Jde o látku derivovanou od vitamínu A, která inhibuje mazové žlázy, uvolňuje komedony, omezuje chemotaxi neutrofilů a monocytů a redukcí mazu i nepřímo omezuje růst Propionibacterium acnes. Izotretinoin se podává v počáteční dávce 0,5 mg/kg/den, při špatné odezvě lze dávku zvýšit až na 2 mg/kg/den. Remise bývá dosaženo nejčastěji mezi 16.-24. týdnem léčby, celková doba terapie bývá 3-4 měsíce.

Téměř u všech pacientů se projevují nežádoucí účinky z hypervitaminózy A, jako je suchost kůže a sliznic, epistaxe a konjunktivitida. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je teratogenita, u všech žen je proto nutné měsíc před zahájením léčby přidat hormonální antikoncepci, těhotenství se doporučuje nejdříve 1 měsíc po ukončení terapie. U všech pacientů se kontroluje krevní obraz, jaterní testy, lipidový metabolismus, glykémie a kyselina močová, a to před zahájením léčby, 1 měsíc po zahájení a dále á 3 měsíce.

Jako doplněk léčby se používají chirurgické a nechirurgické metody, viz Tab. 2. Součástí terapie je i péče o psychiku, zejména u adolescentních pacientů.

MUDr. Jana Čadováe-mail: jana@cadova.czFN Motol, Dětská poliklinika, Dětská kožní ambulance

*

Literatura

BENÁKOVÁ, N. Fototerapie akné. Referátový výběr z dermatovenerologie speciál II/04, s. 25-27.

BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatológia a venerológia. Martin : Osveta, 2001, 1. vydání, s. 861877.

FANTA, M., CIBULA, D. Možnosti hormonálního ovlivnění acne vulgaris. Trendy v medicíně, 2003/04, č. 5, s. 54-59.

RULCOVÁ, J. Acne vulgaris. Referátový výběr z dermatovenerologie speciál III/05, s. 48-54.

VOHRADNÍKOVÁ, O. Terapie akné. Practicus, 2005, 4, č. 4, s. 172-174.

**

Ohodnoťte tento článek!