Akutní psychotické stavy

Titulní obrázek

Pro psychotickou poruchu je typická přítomnost halucinací, bludů a nápadných změn v chování a osobnosti pacienta. Za akutní se považuje rychlý rozvoj psychopatologických příznaků, většinou během 48 hodin, nejdéle však do dvou týdnů od manifestace prvních, třeba ještě nepsychotických projevů.

Klíčová slova

delirium • akutní psychotické poruchy pčechodné, afektivní a psychogenní

Pro psychotickou poruchu je typická přítomnost halucinací, bludů a nápadných změn v chování a osobnosti pacienta. Za akutní se považuje rychlý rozvoj psychopatologických příznaků, většinou během 48 hodin, nejdéle však do dvou týdnů od manifestace prvních, třeba ještě nepsychotických projevů. Akutní psychotické stavy mohou mít nejrůznější příčinu; s přihlédnutím k 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí je můžeme zařadit do kapitol pojednávajících o organicky podmíněných duševních poruchách (F 0x.x), o poruchách vyvolaných užíváním psychoaktivních látek (F 1x.x), o schizofrenii a jí příbuzných stavech (F 2x.x) a o afektivních poruchách (F 3x.x), psychotickou poruchu mohou imitovat i některé psychogenně navozené disociativní stavy (F 44). Vesměs jde o stavy, které vyžadují okamžitý zákrok, neboť mohou vážně ohrozit jak zdraví a život pacienta, tak i jeho okolí.

Organicky podmíněné duševní poruchy a poruchy vzniklé v důsledku dlouhodobého užívání psychoaktivních látek

Delirium (stav zmatenosti, stav obluzeného vědomí) je syndrom charakterizovaný kvalitativní změnou vědomí. V klinickém obrazu dominuje časová a místní dezorientace, pacient je bezradný, nevyzná se v situaci, mnohdy je úzkostný a naléhavý, odchází z místnosti, reaguje na podněty, které mohou pozorovateli unikat; jde o typické iluzívní vnímání, pod jehož vlivem dochází k záměně osob a zkreslenému interpretování i zcela indiferentních dějů. Vyskytují se však i pravé halucinace převážně zrakového a sluchového rázu. Průběh deliria bývá bouřlivý s rychlým nástupem během několika hodin a s vrcholem pozdě večer a v noci. Podle vyvolávající příčiny a závažnosti stavu se trvání pohybuje od několika dnů až po několik týdnů. Po odeznění bývá na proběhlou poruchu vědomí úplná nebo ostrůvkovitá amnézie.

Příčiny deliria: hypoxie mozku na podkladě aterosklerózy, zejména u ischemicko-vaskulárních demencí, při kardiální dekompenzaci a zástavě srdeční, po strangulaci aj.; pooperační stavy; atroficko-degenerativní procesy -m. Alzheimer; dehydratace (myslit na ni u starých lidí, kteří ztrácejí pocit žízně!); akutní infekce (zejména u malých dětí febrilní delirium); orgánová selhávání (ledviny, játra!) s celkovou intoxikací organismu a iontovou dysbalancí; odvykací stavy (alkohol, benzodiazepiny); akutní intoxikace (halucinogeny, otrava některými houbami); podávání léků s anticholinergním působením (tricyklická antidepresiva, spazmolytika, antiparkinsonika), kortikoidy.

Terapie: především se snažíme odstranit vyvolávající příčinu – rehydratace, úprava iontové nerovnováhy, kardiální kompenzace, tišení bolesti, antipyretika. Úprava režimu – dostatek světla, informování pacienta jednoduchým a srozumitelným způsobem ke zlepšení orientace, podle situace kontakt s příbuznými k uklidnění, k tomu lze úspěšně využít i pacientovy zvýšené sugestibility. Medikamentózně injekční antipsychotika – spolehlivý a bezpečný je tiaprid 100-200 mg i. m., možno opakovat 5-6krát denně do zklidnění; velmi účinný je haloperidol 5 mg i. m. – zde nutno počítat s možností vyvolání extrapyramidových příznaků.

Z fenothiazinových antipsychotik lze v injekční formě použít chlorpromazin (50100 mg i. m.) a levopromazin (25-50 mg i. m.), oba tyto preparáty však tlumí dechové centrum a vyvolávají hypotenzi – proto u starších pacientů jen výjimečně a velmi opatrně. K rychlému zklidnění vede i aplikace benzodiazepinů (diazepam 10-30 mg i. m. nebo pomalu i. v.) – i zde pamatovat na možný dechový útlum a interakci s jinými psychofarmaky nebo alkoholem!

Svérázný klinický obraz poskytuje delirium tremens, odvykací stav u alkoholiků nápadný vedle poruchy vědomí hrubým třesem. Obvykle propuká ve večerních hodinách po 12denní abstinenci, i když jsou známy případy, kdy se manifestuje během nezřízeného příjmu alkoholu. Postižený jedinec jeví nepokoj, nejistě se rozhlíží, odpovídá na podněty, které okolí neregistruje, je dezorientován, nálada bývá úzkostná, někdy naopak expanzívní; vnímání je zkreslené ve smyslu zrakových a sluchových iluzí, časté jsou zrakové halucinace malých zvířat (mikrozoopsie), jsou přítomny výrazné vegetativní příznaky – zarudlý obličej, pocení, tachykardie, vzestup TK, spánková inverze. Stav může být komplikován epileptiformními paroxyzmy, kardiální dekompenzací nebo bronchopneumonií – i v dnešní době se vyskytne letální zakončení. Obdobný klinický obraz poskytuje odvykací stav při náhlém vysazení nebo prudkém snížení dávek benzodiazepinů – zde je výskyt záchvatů typu grand mal ještě častější.

Terapie spočívá v podávání kapslí klomethiazolu (Heminevrin) 300 mg – první den zpravidla 3 kapsle po 4-5 hodinách, postupné snižování dávky do vymizení psychotického stavu během 3-5 dnů. Lze podat i tiaprid (d. d. až 1400 mg) nebo diazepam (d. d. 60-80 mg). Mrákotný stav (obnubilace) je méně častý případ kvalitativní poruchy vědomí, která se manifestuje náhlým začátkem a ukončením – řadí se mezi záchvatovité jevy, proto se s ní také nejčastěji setkáváme u epilepsie.

Příznaky: může jít o akutní deliriózní formu s halucinacemi, neklidným i agresivním chováním a zvýšenou afektivitou. Při stuporózní formě je pacient nehybný, nereaguje na dotazy, nepřijímá potravu. Velmi vzácná je vigilambulantní (automatická) forma, kdy je chování nenápadné, jednotlivé úkony jsou vykonávány jakoby strojově, automaticky, pozorné okolí může však zaregistrovat ztrnulý pohled a nápadně bledou tvář. Na proběhlý mrákotný stav je kompletní amnézie. Trvání od několika okamžiků až po několik dnů, výjimečně týdnů.

Příčiny: epilepsie, hypoglykémie, patická opilost, interakce některých léků a alkoholu, úžeh, patický afekt, hladovění, komoce mozku.

Terapie: injekčně benzodiazepiny, úprava metabolických poměrů.

Alkoholová halucinóza se může dostavit v průběhu mnohaletého abúzu; typické je slyšení hlasů, které mívá ráz antagonistických halucinací (jeden hlas pacienta chválí, druhý ho haní); zhoršení ve večerních a nočních hodinách, neklid, úzkost, nespavost.

Terapie: antipsychotika (haloperidol, risperidon, olanzapin aj.).

Akutní psychotické stavy v rámci schizofrenie a jí příbuzných stavů

Jde o poměrně časté psychotické příhody, které se projevují halucinacemi, bludy, nápadnostmi v psychomotorice, někdy se může objevit i přechodná kvalitativní porucha vědomí. V rámci prvé pomoci bývá obtížné stanovit přesnou diagnózu – mohou se objevit i klasické schizofrenní příznaky, při prvém setkání s pacientem by však bylo předčasné je diagnostikovat jako schizofrenii, tedy onemocnění, které je společensky vnímáno nepříznivě. Současná klasifikace proto uvádí pod kódem F 23.x jednotku Akutní a přechodné psychotické poruchy s daleko menším negativním nábojem.

Vedle akutního začátku se za diferenciálně diagnosticky cennou považuje rychlá měnlivost příznaků – během několika hodin se mění emotivita od projevů hluboké deprese a úzkosti až do extatických stavů blaženosti, v myšlení se objevují prchavé bludné nápady, někdy i krátké kvalitativní změny vědomí. Asi v polovině případů je vyvolávající příčinou prožití náhlé a těžké stresové události; jako časové kritérium se uvádí vznik psychotické epizody nejpozději do dvou týdnů po stresujícím prožitku.

Jednotlivé klinické obrazy mohou probíhat jako akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků schizofrenie – vedle rychle se střídajících afektivních projevů jsou přítomny halucinace a bludné nápady, které nesplňují kritéria pro schizofrenní příznaky; maximální trvání této formy nepřesahuje tři měsíce. Pokud se objeví klasické schizofrenní příznaky, pak lze diagnostikovat akutní polymorfní psychotickou poruchu s příznaky schizofrenie; přesáhneli její trvání jeden měsíc, je poté třeba změnit diagnózu na schizofrenii. Podobně je tomu i v případě akutní schizoformní psychotické poruchy, která postrádá výraznější měnlivost symptomů a probíhá pod obrazem kratičké schizofrenní epizody. Pro všechny uvedené typy platí základní kritérium, že porucha dokonale odezní.

Máme-li před sebou pacienta, o němž víme, že trpí schizofrenií, pak samozřejmě neváháme s diagnostikováním další akutní schizofrenní epizody (ataky). V klinickém obrazu se nejčastěji znovu objeví nebo zintenzívní již existující hlasy, typická je paranoidní symptomatika s bludy pronásledovanosti, ovlivňování myšlení a řada dalších typických schizofrenních příznaků, které mívají vliv na pacientovo chování. Její vystupňování a velká emoční tenze mhou vést až k schizofrennímu raptu, který mívá tragické následky, zejména je-li pacient ozbrojen. Autoagresivita je častá, uvádí se, že až 10 % nemocných schizofrenií končí sebevraždou.

Terapie: při zvládání akutních psychotických stavů je třeba jednat rychle, proto upřednostňujeme antipsychotika (AP) v injekční formě. Z klasických AP I. generace je stále velmi dobrý haloperidol ze skupiny butyrofenonů. K jeho hlavním výhodám patří rychlý antipsychotický účinek, velká bezpečnost, minimální vedlejší hypnoticko-sedativní a kardiovaskulární účinky; nepříjemný je častý výskyt nežádoucích extrapyramidových příznaků, zejména u mladých pacientů. Dávku 5 mg i. m. (1 amp.) lze opakovat do celkové d. d. 20 mg. Z klasických AP máme zpravidla k dispozici ještě levopromazin (Tisercin) v ampulkách po 25 mg; tento preparát má velmi silný hypnosedativní účinek, je vhodný při zvládání akutního neklidu s agresivitou (1-2 amp. i. m.).

Z fenothiazinové skupiny lze použít ještě chlorpromazin (Plegomazin, 25 mg v 1 amp.) v dávce 50100 mg i. m. Z nežádoucích účinků fenothiazinů je nutno mít na paměti ortostatickou hypotenzi a tachykardii, proto u starších pacientů raději nepodávat. Účinný je též zuklopentixol (Cisordinol-acutard) v dávce 50-100 mg i. m., žádoucí efekt nastupuje sice až po několika hodinách, přetrvává však 2-3 dny. Z AP II. generace lze použít risperidon v kapkách (Risperdal, v 1 ml je 1 mg), při pacientově spolupráci též v tabletách (Rispen nebo Risperdal tbl. po 1, 2, 3 a 4 mg) – počáteční denní dávka by neměla přesáhnout 2 mg.

K nežádoucím účinkům risperidonu patří vzestup prolaktinémie a tělesné hmotnosti. Olanzapin (Zyprexa) se t. č. považuje v dané indikaci za jeden z nejúčinnějších preparátů. Pro akutní použití lze aplikovat 1 amp. i. m. (10 mg), při velkém neklidu lze opakovat do celkové d. d. 30 mg. Na trhu jsou i rychle rozpustné tablety Zyprexa Velotab 5 nebo 10 mg. Nejnepříjemnější nežádoucí účinek je vzestup tělesné hmotnosti. Z dalších AP II. generace je k dispozici injekční forma ziprasidonu (Zeldox – 40 mg v 1 lahvičce pro přípravu roztoku), d. d. 40 mg rozděleně.

Akutní psychotické stavy u afektivních poruch

V popředí těchto poruch je vystupňovaná patická nálada.

Manická epizoda se projevuje chorobně zvýšenou aktivitou, mnohomluvností až logoreou, kdy se řeč stává pro myšlenkový trysk nesouvislou, zvýšeným sebevědomím, množstvím nepromyšlených plánů, lehkomyslností, rizikovým sexuálním chováním, rozhazováním peněz, sníženou potřebou spánku; expanzívní nálada u psychotické mánie vede k megalomanickým bludům, mohou se objevit i halucinace extatického rázu. Subjektivně se většinou cítí výborně, „tak jako nikdy“, takže jeho přesvědčování o nutnosti terapeutického zásahu bývá dosti náročné.

Terapie: v akutní fázi nutno aplikovat injekční antipsychotika I. nebo II. generace, možno použít i vyšší jednorázové dávky benzodiazepinů (Diazepam, Rivotril), zajistit psychiatrickou hospitalizaci. Podávání stabilizátorů nálady za účelem okamžitého zklidnění stavu nepřinese žádoucí efekt; u hypomanických stavů, které nevyžadují bezprostřední řešení a kdy je pacient svolný ke spolupráci, je však nasazení lithia (předem vyšetřit clearance kreatininu!), případně karbamazepinu (sledovat bílý KO + diferenciál pro možnost leukopenie!) a valproátu, zcela na místě.

Depresivní epizoda vyžaduje rychlé řešení, pokud se její symptomatika prohloubí do psychotického obrazu s melancholickými bludy -ty mohou mít nejčastěji ráz hypochondrický nebo autoakusační s velmi vážnými sebevražednými úmysly nebo odmítáním přijímat potravu. Takový stav bezprostředně ohrožuje život, pacient je zcela bez náhledu, mnohdy odmítá komunikovat, takže v rámci prvé pomoci je třeba zajistit bezodkladnou psychiatrickou hospitalizaci; pro převoz je vhodné injekčně aplikovat antipsychotika nebo benzodiazepiny ve výše uvedených dávkách.

Psychogenně podmíněné poruchy připomínající psychotický stav

Lze sem zařadit poruchy disociativního a konverzního rázu, které vznikají jako obranná reakce na tíživou, těžko řešitelnou stresovou situaci; jedinec není schopen se vyrovnat s určitým psychickým obsahem, který proto odštěpí od ostatní psychiky nebo transformuje, konvertuje do somatických symptomů. Nedochází proto k emočnímu prožívání traumatu, které je ze vzpomínky vytěsněno. Pro správné diagnostikování je třeba prokázat časový vztah mezi manifestací poruchy a stresovou událostí; musíme se též ujistit, že nejde o projevy somatického onemocnění. Poruchy tohoto typu probíhají často velmi nápadně a budí u laického okolí značnou pozornost.

Z řady klinických obrazů lze uvést disociativní křeče („hysterický záchvat“), při kterých se subjekt sesouvá na zem, zachovává částečný kontakt s okolím, na jehož zájem reaguje zintenzívněním záškubů a jiných neobvyklých motorických projevů. Na rozdíl od epileptického záchvatu zůstává zachována reakce zornic, při pádu nedochází k poranění ani k pomočení nebo pokálení. Disociativní poruchy motoriky se projevují neschopností pohybovat končetinami, může být přítomen hrubý třes a ataxie, někdy psychogenní afonie (při té je zachována schopnost zakašlat). Disociativní poruchy se mohou objevit i v oblasti senzorické (poruchy citlivosti kůže, psychogenní hluchota a slepota) a paměťové.

Terapie: v rámci prvé pomoci jsou nejúčinnější anxiolytika, někdy hypnóza. V psychoterapii se zaměřit na zjištění stresujících faktorů, které poruchu vyvolaly.

Doc. MUDr. Pavel Pavlovský, CSc.e-mail: pavlovskyp@hotmail.comUniverzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika

*

Literatura

ČEŠKOVÁ, E. Schizofrenie a její léčba. Praha : Maxdorf, 2005.

HORÁČEK, J., et al. Psychotické stavy v klinické praxi. Praha : Amepra, 2003.

HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. Psychiatrie. Praha : Tigis, 2002.

RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P., et al. Psychiatrie. Praha : Galén, 2001.

SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha : Maxdorf, 1996.

ŠVESTKA, J. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha : Grada Publishing, 1995.

**

Akutní psychotické stavy
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 2 hlas/ů