Akutní tepenný uzávěr – ohrožení končetiny i života nemocného

Nejčastějšími příčinami akutního tepenného uzávěru jsou embolie, tedy uzavření tepny krevní sraženinou, nebo trombóza, tedy vytvoření krevní sraženiny v místě patologické změny cévní tepny, nejčastěji aterosklerotického původu. Klinický průběh bývá často velmi dramatický a včasné stanovení diagnózy a zahájení léčby může významně ovlivnit prognózu a snížit riziko amputace končetiny. Dominantní postavení v diagnostice akutního tepenného uzávěru má angiografické vyšetření. Léčba je chirurgická nebo katetrizační, jejich účinnost a bezpečnost je přibližně srovnatelná.

Klíčová slova

akutní tepenný uzávěr • embolie • angiografické vyšetření • chirurgická léčba • katetrizační léčba

Akutní tepenný uzávěr (ATU) je příčinou náhlého snížení prokrvení postižené končetiny, které může vést nejen k nevratnému poškození a ztrátě samotné končetiny nebo její části, ale ve svých důsledcích i k ohrožení života nemocného. S lehkou nadsázkou lze tedy konstatovat, že v případě akutního tepenného uzávěru jde nemocnému nejen o končetinu, ale často i o vlastní život. Nejčastější příčinou ATU je embolie, tzn. uzavření tepny krevní sraženinou, která vzniká na jiném místě kardiovaskulárního systému a na místo svého „působení“ je dopravena krevním proudem. Nejčastějším místem vzniku krevní sraženiny je levá srdeční síň a levá srdeční komora.

Embolie je příčinou přibližně 60-70 % ATU.(1) Další příčinou ATU je trombóza, tzn. vytvoření krevní sraženiny v místě, kde je tepenná stěna patologicky změněná, vlastní průsvit tepny zmenšený a kde dochází ke zpomalení krevního proudu a obnažení vnitřních vrstev tepenné stěny. Nejčastějším patologickým procesem, který tepennou stěnu postihuje, je ateroskleróza. Akutní trombotický uzávěr může vedle nativní tepny postihnout i cévní rekonstrukci. Méně častými příčinami ATU jsou disekující aneuryzma a traumatické postižení tepny, onemocnění podkolenní tepny (adventiciální cysty, entrapment syndrom), trombóza aneuryzmatu podkolenní tepny, vaskulitidy, HIV arteriopatie, vazospazmus s trombózou, kompartment syndrom.

V okamžiku embolizace dochází většinou k reflexní vazokonstrikci (spazmu cév) v postižené oblasti periferního řečiště, krevní sraženina (embolus) je přichycena reaktivním zánětlivým procesem k tepenné stěně a nad a pod místem uzávěru dochází k narůstání krevní sraženiny (tzv. stagnační trombóza). Postižená oblast končetiny voskově zbledne, žíly se vyprázdní a kožní teplota na periferii rychle klesá. Zanedlouho se mohou vytvořit puchýře a otlaky kůže v místech, kde končetina spočívá na podložce. Z těchto kožních defektů, které se mohou infikovat, vzniká gangréna, tedy odumřelá tkáň.

Přesná epidemiologická data je obtížné získat, ale udává se, že incidence, tedy počet nových případů v populaci za rok, tohoto onemocnění je asi 500-1000 na 1 milión obyvatel a rok. Výskyt se výrazně zvyšuje s věkem, dalšími rizikovými faktory jsou kouření a diabetes mellitus.(2, 3)

Klinická manifestace

Klinický obraz onemocnění bývá často velmi bouřlivý, pacienti pociťují náhle vzniklou krutou bolest postižené končetiny a celkově může nemocný být až v šokovém stavu. V anglosaské literatuře bývá klinický obraz ATU charakterizován šesti „P“: bolest (pain), bledost (pallor), porucha hybnosti (paralysis), porucha čití (paresthesia), vymizení tepenných pulsací pod místem uzávěru (pulse deficit), chlad (poikilothermia). Mezi další charakteristické lokální příznaky ATU patří snížení náplně podkožních žil a zpomalení kapilárního návratu. Vlastní klinický obraz je pak určen místem tepenného uzávěru a stavem tepenného řečiště před vlastní příhodou. Klinicky méně bouřlivý průběh paradoxně nacházíme u nemocných, u kterých již bylo přítomno postižení tepen před vlastním úplným uzávěrem a kteří již mají vytvořený jakýsi „náhradní“ krevní oběh (kolaterály).

Tento kolaterální oběh může potom v případě nutnosti zabezpečit prokrvení končetiny, byť snížené, a prodlouží tak dobu, po kterou může vlastní končetina přežívat bez léčby. U nemocných, u kterých dochází k náhlému tepennému uzávěru v dříve „zdravém“ terénu, bývá klinický průběh často velmi dramatický a je nezbytně nutné stanovit velmi rychle správnou diagnózu a zahájit neodkladně příslušnou léčbu. Časové prodlení zde totiž vede k výraznému zhoršování osudu postižené končetiny. Pokud zahájíme léčbu do 12 hodin od vzniku příznaků, pohybuje se riziko amputace kolem 6 %, je-li léčba zahájena do 24 hodin, riziko amputace se zvyšuje na 12 %, a dosahuje 20 %, pokud léčbu zahájíme až s odstupem 24 hodin.(1) Podle klinického stavu dělíme akutní tepenné uzávěry do třech klinických kategorií, které v sobě obsahují nutnost okamžité léčby a předurčují i osud postižené končetiny (Tab. 1).

Diagnóza

Správná a včasná diagnóza ATU je nutnou podmínkou nejenom pro dobrý osud končetiny, ale i pro přežití nemocného. Opírá se o podrobné zjištění anamnestických údajů, zejména se zaměřením na předchozí onemocnění srdce (srdeční infarkt, poruchy srdečního rytmu apod.), kdy především zjišťujeme možnou přítomnost zdrojů krevních sraženin, dále výskyt charakteristických příznaků přítomného onemocnění tepen dolních končetin (ateroskleróza) v předchorobí. Naprosto zásadní význam má podrobné fyzikální vyšetření nemocného, při kterém zjišťujeme barvu, teplotu, žilní náplň, čití, hybnost a přítomnost pulsací vždy pro srovnání na obou končetinách. Fyzikální vyšetření ještě doplňujeme o změření kotníkových krevních tlaků, rovněž na obou končetinách, a srovnáváme je s krevním tlakem na horní končetině (bývá významně snížen při snížení prokrvení dolní končetiny).

Rozsah laboratorních a zobrazovacích vyšetření, která provádíme, musí být ovlivněn hloubkou poruchy prokrvení a stavem postižené končetiny a nesmí vést k neodůvodněnému odkládání příslušné léčby. Z krevních testů by měl být vyšetřen krevní obraz a základní vyšetření krevní srážlivosti (před podáním léků, které ji ovlivňují), funkce ledvin a krevní minerály je vhodné stanovit před provedením vyšetření s kontrastní látkou (angiografie) pro její toxické působení, zejména u nemocných s pre-existující poruchou funkce ledvin, minerálovým rozvratem a diabetes mellitus. Klíčové postavení v diagnostice ATU má angiografické vyšetření, při kterém přesně zobrazujeme místo a rozsah tepenného postižení. Toto vyšetření může předcházet případnému léčebnému chirurgickému výkonu, a nebo se vlastní diagnostický výkon mění v léčebný, pokud u nemocného zvolíme pro léčbu některou z katetrizačních technik.

Terapie

Obecně řečeno se léčba ATU skládá z celkových opatření (tišení bolesti a zklidnění nemocného, dostatečné zavodnění, korekce krevního tlaku, péče o vnitřní prostředí, inhalace kyslíku apod.) a z opatření vedoucích k obnovení prokrvení postižené končetiny (chirurgická nebo katetrizační léčba). Počáteční opatření mají zejména snížit riziko narůstání krevní sraženiny a zvětšování rozsahu postižení. Jedná se o podání léků snižujících krevní srážlivost (heparin 10 000 jednotek jednorázově do žíly) – ty by měly být podány již lékařem, který jako první přichází do styku s pacientem a vysloví podezření na ATU.

Chirurgická léčbaa) Embolektomie balónkovým (Fogartyho) katétrem – přímé odstranění krevní sraženiny.b) Bypassová operace přemosťující uzavřenou oblast tepenného řečiště a přivádějící přímo krev pod místo uzávěru.c) Endarterektomie – přímé odstranění aterosklerotických hmot a krevní sraženiny.

Katetrizační léčba a) Lokální trombolýza – vpichem do „zdravé“ tepny nejčastěji vtřísle a dále pomocí řiditelného drátku-vodiče pronikneme do uzavřené oblasti, po vodiči do ní zavedeme infúzní katétr, kterým potom přímo do uzavřené oblasti můžeme aplikovat látky, které enzymaticky rozpouštějí krevní sraženiny. Průběh této léčby je kontrolován angiograficky, provádíme tedy vizuální kontrolu průběhu léčby a můžeme ihned aktuálně reagovat na měnící se situaci. b) Mechanická trombolýza – smysl je stejný jako u předchozí metody – odstranění čerstvé krevní sraženiny, ale používáme různá zařízení, která dokážou krevní sraženinu mechanicky rozmělnit a odstranit. Bývá vyhrazena pacientům, u kterých není možné provést „klasickou“ trombolýzu, např. pro současnou přítomnost krvácivých onemocnění.c) Aspirační tromboembolektomie – odsátí krevní sraženiny speciálním katétrem. d) Balónková angioplastika s nebo bez implantace stentu -roztažení uzavřené oblasti, kterého docílíme nafouknutím speciálního balónku v místě uzávěru, někdy doplněného zavedením speciální kovové výztuže (stent) do místa uzávěru, která zde trvale zůstává.

Účinnost a bezpečnost chirurgické a katetrizační léčby je přibližně srovnatelná, jak bylo prokázáno ve třech klinických studiích (STILLE, TOPAS, Rochester trial) publikovaných v minulém desetiletí.(4-6) Po obnovení prokrvení končetiny je nutno pokračovat vdiagnostickém úsilí, na jehož konci by měla být odpověď na otázku, zda-li se jednalo o embolický nebo trombotický uzávěr, a vpřípadě embolického uzávěru, z jakého zdroje byla krevní sraženina uvolněna. V tomto případě by měl být nemocný nejlépe trvale zajištěn léčbou, která snižuje riziko opakování podobné příhody, protože nesmíme zapomínat, že příštím místem pro embolizaci nemusí být tepna zásobující dolní končetinu, ale např. mozek s mnohem závažnějšími důsledky.

Obr. 1-7 dokumentují průběh léčby na konkrétním případě 72leté nemocné s paroxyzmální fibrilací srdečních síní a s náhle vzniklou bolestí levé dolní končetiny v klidu. Pacientka byla přijata na naše pracoviště k provedení neodkladné angiografie tepen levé dolní končetiny pro podezření na akutní tepenný uzávěr.

Závěr

Na závěr lze tedy konstatovat, že akutní tepenné uzávěry jsou závažné medicínské stavy, které představují bezprostřední ohrožení pro vlastní končetinu i život pacienta. Mortalita těchto stavů se pohybuje kolem 25 %.(1) Diagnostika i léčba jsou typickou mezioborovou záležitostí, na které se účastní angiologové, lékaři provádějící katetrizační výkony na periferních tepnách a cévní chirurgové. Významnou roli sehrávají i praktičtí lékaři a internisté, kteří jako první přicházejí do styku s nemocným a rychlým a správným stanovením diagnózy mohou velmi významně ovlivnit další osud nejenom postižené končetiny, ale i celkovou prognózu těchto nemocných.

MUDr. Petr Vařejkae-mail: Petr. Varejka@vfn.czprof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie

*

Literatura:

1. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, Vol. 33, Supplement 1.

2. BERRIDGE, D., KESSEL, D., ROBERTSON, I. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database. Syst Rev, 2002, CD002784(1).

3. CAMPBELL, W., RIDLER, B., SZYMANSKA, T. Current management of acute leg ischaemia: results of an audit by the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Br J Surg, 1998, 85, p. 1498-1503.

4. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity. The STILE trial. Ann Surg, 1994, 220, p. 251-266.

5. OURIEL, K., SHORTELL, C., DEWEESE, J., et al. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg, 1994, 19, p. 1021-1030.

**6. OURIEL, K., VEITH, F., SASAHARA, A. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) Investigators. N Engl J Med, 1998, 338, p. 1105-1111.

Akutní tepenný uzávěr – ohrožení končetiny i života nemocného
Ohodnoťte tento článek!