Alergie v kojeneckém období

Stoupající prevalence alergických onemocnění je globálním problémem. Výrazný nárůst alergií během několika desetiletí ukazuje především na vliv faktorů životního prostředí. Alergický fenotyp vzniká již prenatálně nebo v časném dětství interakcí genetických a epigenetických faktorů, kterým zcela nerozumíme. Alergie je systémové onemocnění, jehož projevy se s věkem mění.

Typický je vznik astmatu u dětí s atopickou dermatitidou nebo rinitidou – tento děj je označován jako „alergický či atopický pochod“. Atopii vyléčit neumíme, ale je možno ovlivnit zevní prostředí a včasným zavedením preventivních opatření se snažíme alespoň částečně zabránit nepříznivým polysenzibilizacím. Nejsou důkazy, že by očkování zvyšovalo riziko alergie. Pokud nejsou u dítěte kontraindikace, lékař by měl doporučovat očkování dle platného očkovacího kalendáře. Samostatná kapitola tohoto sdělení je věnována alergii na potraviny, jelikož se jedná o nejčastější alergii kojeneckého věku.

Prevence alergických onemocnění

V současné době neumíme účinně zabránit rozvoji senzibilizace ani vzniku alergických onemocnění. Preventivní opatření, která jsou použitelná v praxi, nejsou zcela spolehlivá. Tato opatření jsou zaměřena hlavně na děti s vysokým rizikem alergie, což jsou novorozenci, kteří mají alespoň jednoho z rodičů či sourozenců alergika. Primární prevence není známa. Je však důležité, aby lékař seznámil rodinu dítěte s obecnými zásadami úpravy životního prostředí, které se považují za zdraví prospěšné. Základní podmínkou je prostředí nekuřácké – nejen po porodu, ale samozřejmě i v těhotenství. V interiérech je třeba zabezpečit dostatečné větrání, udržovat relativní vlhkost 40-50 % a teplotu 20-22 °C. Nutné je odstranit volatilní polutanty (formaldehyd, benzen), jejichž zdrojem může být některý nábytek, koberce, barvy, chemikálie aj. Samozřejmé je zamezení výskytu plísní. Pečlivé odstraňování inhalačních alergenů včetně prachu jako prostředek primární prevence není efektivní. Zvýšené riziko vzniku astmatu představuje pobyt v prostředí znečištěném zvláště oxidy dusíku a některými pevnými částicemi z výfukových plynů.

Dle současných znalostí nelze rutinně doporučovat probiotika jako účinnou prevenci alergií, přestože některé studie potvrzují snížený výskyt atopického ekzému při jejich užívání od časného věku. Probiotické baktérie jsou však přítomny v mateřském mléce. Nález potvrzuje, že musí příznivě ovlivňovat zdravotní stav kojence. Sekundární prevence má předejít manifestaci alergického onemocnění a rozvoji senzibilizace na další alergeny u již senzibilizovaných jedinců. Je důležité omezit progresi „alergického pochodu“ a zabránit rozvoji perzistujícího zánětu. Výsledky studií, které sledují efekt snížené expozice inhalačním alergenům na vznik alergických onemocnění, ještě nedovolují formulovat definitivní závěry.

Nicméně na rozdíl od prevence primární se u jedinců senzibilizovaných na roztoče doporučuje odstraňování prachu (vysavače s HEPA filtry, odstranění závěsů, čalouněného nábytku, koberců, pravidelné vytírání na vlhko). Dále se doporučuje pořídit nepropustné povlaky na matrace a lůžkoviny, prát lůžkoviny při teplotě nad 60 °C jednou za dva týdny. Odstranit plyšové hračky. Používání běžných čističek vzduchu je proti roztočům neúčinné. Bohužel, novější studie již tak jednoznačně neprokazují účinnost prevence farmakologické ve formě dlouhodobého podávání antihistaminik na zabránění rozvoje astmatu. Terciární prevence se týká dětí s již vyvinutým alergickým onemocněním. Cílem je zlepšit kontrolu onemocnění, předejít vzniku exacerbací, snížit spotřebu léků. Nezbytná je eliminace expozice známým alergenům spolu s úpravou životního prostředí, jak bylo popsáno u prevence primární.

Alergie na potraviny

Alergie na potraviny je u většiny kojenců prvním projevem alergického onemocnění a u mnoha dětí začátkem alergického pochodu. Různými projevy potravinové alergie trpí v naprosté většině případů děti na umělé výživě (cca 99,5 %). I když plně kojené děti mohou mít mírnější průběh potíží, měly by být vyšetřeny dětským gastroenterologem.

Prevence

Současná preventivní opatření potravinové alergie vychází jen omezeně z medicíny založené na důkazech. Odborníci se shodují, že se neprokázal protektivní vliv eliminačních diet u gravidních či kojících matek na rozvoj alergií u dětí. Eliminace potravin, jako jsou mléko, vejce, obiloviny či ryby, už u nich není doporučována. Nepanuje ale shoda v názoru, kdy je optimální doba na zavádění nemléčných příkrmů do stravy dítěte. Není stále jasné, v jakém období kojeneckého věku je ono „critical window“, kdy vzniká orální tolerance na potravinové alergeny. Ani názory Evropské pediatrické společnosti pro gastroenterologii (EPSGHAN) a WHO nejsou zcela shodné. Podle doporučení odborníků EPSHGAN je výlučné kojení nutné do 4. měsíce věku. Pro prevenci celiakie je třeba postupně zavádět malé množství lepku v období od 4. do 6. měsíce, nejpozději ještě před ukončeným 7. měsícem při pokračování kojení.

Zatímco Světová zdravotnická organizace vydala v lednu 2011 prohlášení, kde doporučuje výlučné kojení po dobu šesti měsíců. Současně je konstatováno, že se neprokázalo snížení rizika alergií časnějším zaváděním smíšené stravy. Naopak nejsou rozpory v názoru, že odklad zavádění některých potravin do stravy po prvním, druhém nebo až třetím roce nemá vliv na snížení rizika alergií. Potenciálně alergizující potraviny – kravské mléko, vejce, ryby, sója aj. – by měly být zaváděny v druhém půlroce života, podle stravovacích návyků dané oblasti. U dítěte s rizikem alergie je třeba přidávat nové potraviny nejdříve tepelně zpracované a teprve pokud dítě tyto potraviny snáší, lze je podat syrové (zelenina, ovoce). Nový druh podáváme vždy s odstupem 3-7 dnů. Děti s vysokým rizikem alergie, které nejsou kojené, by měly dostávat hydrolyzované formule do 6. měsíce věku. Někteří autoři preferují podávání do 4. měsíce. Pro nižší cenu a lepší chuťové vlastnosti jsou považovány za vhodnější částečně hydrolyzované formule pHF než exenzívně hydrolyzované formule eHF, i když ty by mohly být účinnější. U kojenců z nealergických rodin se v prevenci potravinové alergie hypoalergenní formule neosvědčily. Nejsou též vhodné ani účinné sójové formule či kozí, ovčí nebo kobylí mléko.

Etiopatogeneze

Nejčastějším vyvolavatelem alergie na potraviny jsou bílkoviny kravského mléka, méně často vaječného bílku, u starších kojenců se přidávají ještě bílkoviny mouky a sóji. Alergii mohou ale vyvolat i hovězí bílkoviny, různé obiloviny, luštěniny, rybí maso či ořechy i jiné potraviny v závislosti na podávané stravě.
Potravinová alergie je zprostředkována imunopatologickými mechanismy. Jedná se o reakce mediované IgE protilátkami a reakce non-IgE. Reakce mediované IgE protilátkami jsou reakce časné, které se objevují bezprostředně či s latencí do 1 až 2 hodin po požití či kontaktu s alergenem. Jedná se o okamžitou přecitlivělost.

Non-IgE reakce jsou zprostředkovány různými mechanismy. Mohou se účastnit jednak reakce ještě nedostatečně probádané (například imunokomplexové nebo cytotoxické povahy) a jednak oddálená (buněčná) přecitlivělost. Jsou sem řazeny i reakce spojené s přítomností autoimunitních mechanismů včetně celiakie. Reakce této non-IgE opožděné přecitlivělosti se objevují s latencí 1 hodiny až několika dní po požití alergenu, jsou tedy obtížně vystopovatelné. Různé typy reakcí se mohou kombinovat.
Diferenciálnědiagnosticky je nutno myslet i na potravinovou intoleranci – enzymatické defekty nebo uvolňování histaminu. Je třeba vyloučit i sekundární malabsorpci při jiných onemocněních (cystická fibróza, primární imunodeficience, malignity a další).

Klinické projevy

Do tří let věku je nejčastější alergií alergie na bílkoviny kravského mléka. Je málo pravděpodobná, pokud se první projevy alergie objeví až po 3. měsíci věku. U potravinové alergie mají reakce okamžité přecitlivělosti nejrůznější projevy. Nejčastěji se jedná o symptomy kožní (rash, urtikarie, angioedémy), respirační (rinitida, edém laryngu, astma) a gastrointestinální (zvracení, flatulence, průjem). Přitom střevní potíže mohou mít latenci i několik hodin po požití alergenu. Reakce se může vyskytnout i u novorozence při prvním kontaktu s kravským mlékem Extrémním projevem je anafylaktická reakce.
U značné části kojenců se při potravinové alergii uplatňují reakce non-IgE. Postihují převážně kůži a gastrointestinální trakt. Z kožních projevů se jedná hlavně o atopickou dermatitidu, kde se obvykle kromě non-IgE mechanismů uplatňují i reakce IgE přecitlivělosti.

Gastrointestinální symptomatologie je nejlépe prozkoumána u alergie na bílkoviny kravského mléka (ABKM). Může se projevit symptomy shodnými s pylorostenózou či refluxovými potížemi. Postižení jícnu, žaludku a střev je chronické povahy. Někdy mohou být detekovány i specifické IgE protilátky a pozitivita kožních prick testů s kravským mlékem nebo s jinými potravinovými alergeny. Nemusí však zasahovat do patogeneze. Typickým onemocněním non-IgE etiologie je proktokolitida indukovaná potravinou (též alergická proktokolitida). Jejím nejčastějším vyvolavatelem je opět bílkovina kravského mléka (BKM), vzácně i jiné proteiny ze sóji či mouky. Postihuje asi v 60 % děti plně kojené, jinak kojence na náhradní výživě.

Na normální kojenecké stoličce najdeme hlen lehce zbarvený krví či nitky krve nebo jen okultní krvácení. Dítě obvykle prospívá, nemá koliInzerce ky, nemá potíže se spaním. Lékem volby je eliminace alergenní bílkoviny, obvykle krev mizí do 48-72 h, po reexpozici se objeví. Někdy může být průběh komplikovanější. Syndrom enterokolitidy indukované potravinovým proteinem (FPIES) je vzácný syndrom postihující méně než 0,5 % kojenců. Projevuje se zvracením a letargií za 1-3 hodiny po požití bílkoviny převážně kravského mléka, někdy se objeví i hypotenze a průjem. V naprosté většině mizí do 3 let věku, pravděpodobně nelze vyloučit možný přechod do IgE mediované alergie na BKM.
Vzácným projevem ABKM u kojenců je Heinerův syndrom, forma plicní hemosiderózy se symptomatologií postižení plic a neprospíváním. Důsledkem ABKM může být i chronická rýma či otitidy (sekretorické ) a konjunktivitida. Při postižení CNS mohou být poruchy chování i spánku, neklid, mrzutost i nevysvětlitelný pláč.

Diagnostika a léčba

Diagnostika potravinové alergie je založena na podrobné anamnéze a eliminačních testech. Kožní testy a vyšetření specifických IgE protilátek jsou vyšetření pomocná a lze je provést i u kojenců. Vyšší senzitivitu mají nové funkční buněčné testy po stimulaci alergenem. Rubio se spolupracovníky publikoval studii, kde výsledky testu aktivace bazofilů nejpřesněji korelovaly s negativitou reexpozičního testu s BKM. U kojeného dítěte se diagnóza potravinové alergie potvrzuje eliminací alergizující bílkoviny z výživy matky a její následnou reexpozicí. U uměle živeného dítěte je třeba provést eliminační a reexpoziční test s extenzívně hydrolyzovanou formulí (např. Nutrilon Allergy Care). Eliminace se provádí po dobu 1-4 týdnů, dle charakteru potíží. Při závažnější symptomatologii je třeba provést eliminaci a reexpozici za hospitalizace. Někdy je nutno podat dietu s aminokyselinovými preparáty – AAF (Neocate), často se jedná o multiproteinovou alergii. Léčbou je důsledná eliminace alergizujícího proteinu, v případě nutnosti delšího podávání přípravků bez bílkoviny KM se doporučuje opakovat expoziční test každých 6-12 měsíců.

Prognóza

Potravinová alergie kojeneckého věku v 8090 % vyhasíná před 3. až 6. rokem, téměř u všech pak do doby časné adolescence. U 5090 % jedinců s tímto typem alergie se však vyvine astma. Nepříznivá prognóza je spojena hlavně s IgE mediovanou ABKM a s alergií na vaječný bílek.

Kožní projevy alergie

Nejčastějším kožním projevem alergie je kojenecká forma atopické dermatitidy. 70-90 % postižených dětí je senzibilizováno na potravinové alergeny, ale jen asi 1/3 z nich má klinické projevy potravinové alergie. Nejagresivnější je vaječný bílek. U poloviny dětí, které se v předškolním věku uzdraví, dochází později ke vzniku jiných projevů alergie, převážně astmatu. Akutní kožní projevy mediované IgE protilátkami u kojence jsou nejčastěji rash a urtikarie, někdy i angioedém kůže a sliznic, který obvykle doprovází generalizovanou kopřivku. Vyvolávající faktor se odhalí zřídka, ale diagnóza je snadná. Pomfy při urtikarii výrazně svědí, trvají několik hodin, většinou mizí během jednoho dne. Etiologie je nejčastěji potravinová, virová nebo poléková.

Z léků jde zejména o antibiotika a indometacin. Dalším projevem může být kontaktní alergie bezprostředně po styku potraviny s pokožkou. Některé potraviny vyvolávají urtikarii přímou histaminoliberací nebo působením vazoaktivních aminů. Takové vlastnosti mají například jahody, banány, kakao, mořské ryby, citrusy, hroznové víno, vlašské ořechy a další. Při diagnostice kopřivky je nutno myslet i na mírnou formu erythema multiforme, kterou mohou vyvolat léky, virové infekce a vzácně i očkování. Eflorescence u urticaria vasculitica přetrvávají déle než 2 dny. U chronické kopřivky výsevy pomf přetrvávají déle než 6 týdnů. V těchto případech je třeba vyloučit chronickou bakteriální infekci i závažnější stavy, jako jsou například hematoonkologické nebo autoimunitní onemocnění.

Základem léčby je najít příčinu. U akutní kopřivky kojenců jsou lékem volby antihistaminika. Od jednoho měsíce věku lze v souladu s SPC podávat pouze dimetinden (Fenistil kapky), který může způsobit i spánkovou apnoi. Účinnější i bezpečnější je podání antihistaminik II., eventuálně III. generace. Jejich užití však není v kojeneckém věku v souladu s SPC (souhrn údajů o přípravku). Klinickými studiemi byla prokázána bezpečnost cetirizinu (antihistaminikum II. generace) podávaného již v útlém věku.

Jeho podání je tedy dostatečně odůvodněno vědeckými poznatky a dle „Zákona o léčivech“ jej lze použít. Vhodný je i loratadin, se kterým jsou dlouhodobé zkušenosti. O použití léčivého přípravku „off label“ musí lékař informovat rodiče. U chronické kopřivky by mohl mít příznivý vliv ketotifen (Ketof), který je schválen u kojenců od půl roku. Někdy se neobejdeme bez kortikosteroidů, které podáváme jen po nezbytnou dobu. Přednost má rektální podání – Rectodelt, maximálně 2 čípky denně. Lze podat i prednizon v dávce 1 mg/kg váhy (někdy je potřeba i dávka vyšší) po rozpuštění ve vodě.

Anafylaxe

U kojenců mají anafylaktické reakce mírnější průběh. Anafylaktický šok je extrémně vzácný. Celková anafylaktická reakce postihuje obvykle kůži a gastrointestinální trakt. Dechové obtíže bývají důsledkem otoku laryngu. Spouštěčem je opět hlavně BKM. U většiny mírných celkových reakcí obvykle stačí perorální aplikace antihistaminika a podání kortikosteroidů, rektální formu preferujeme před perorální. Při závažné reakci je samozřejmě nutná kontrola základních životních funkcí, zapezpečení žíly pro možnost volumoexpanze, eventuálně oxygenoterapie.

Při farmakoterapii je v terénu lékem volby intramuskulární aplikace neředěného adrenalinu (adrenalin 1 mg = 1 ml), dávka 0,01-0,02 mg/na 1 kg váhy, lze opakovat po 5-15 minutách. V případě nutnosti následuje podání kortikosteroidů, dávkování podle hmotnosti a vážnosti situace. Například bolus prednizolonu nebo metylprednizolonu 1-3 mg/kg i. v. (někdy je potřeba dávka vyšší). Až pak antihistaminika i. m. V případě nutnosti bronchodilatace volíme salbutamol například ve formě dávkovaných sprejů (1 vstřik = 0,1 mg, 4 dávky vydýchat z inhalačního nástavce s maskou během 5 min), možno opakovat za 20 min.

Respirační projevy alergie

U kojenců se alergie dýchacích cest může zprvu projevovat jako zvýšená náchylnost k respiračním infekcím. Jedná se o různé infekce horních dýchacích cest včetně recidivující otitis media (zvláště sekretorická forma), recidivující virózy, bronchitidy, sinusitis ethmoidalis a jiné. Alergická perzistující rýma je u kojenců velice vzácná, její přítomnost je spojena se zvýšeným rizikem rozvoje astmatu.
Při recidivujících infekcích dýchacích cest je třeba vyloučit gastroezofageální reflux. Reflux se může projevit i hromaděním hlenu v zadních partiích nosu s dráždivým kašlem (post-nasal drip syndrom).
Průduškové obstrukční fenomény související s respiračními virózami jsou v kojeneckém věku časté. Nejsou automaticky rizikem pro vznik astmatu v pozdějším věku. Rozlišení obstrukčních bronchitid od skutečně vznikajícího astmatu je obtížné i pro specialisty.

Astma se může projevovat jako opakované stavy zahlenění a dráždivého kašle nezávisle na infekci. Může být indukováno virovými infekcemi, zátěží při křiku, vdechováním chladného vzduchu nebo alergeny (hlavně BKM, vzácně jiné potraviny, inhalační alergeny jsou raritou). Vyvolávající příčina může zůstat i neznámá (astma s nedořešeným mechanismem). Diferenciálnědiagnosticky je nutno vyloučit gastroezofageální reflux, vrozené vady, bronchopulmonální dyplazii, cystickou fibrózu aj. Mezi alergií a dětským astmatem je úzké propojení. Diagnózu astmatu usnadňuje přítomnost významných rizikových faktorů. Jsou to alergická zátěž u rodičů a alergické projevy u dítěte – především atopický ekzém.

Méně významné rizikové faktory jsou eozinofilie a přítomnost IgE protilátek. Při potížích jsou první volbou inhalační beta2agonisté. Zahájení včasné preventivní protizánětlivé terapie pomůže uvést astma „pod kontrolu“. Při preventivní terapii lehčích forem, zvláště s vazbou na virové infekce, se osvědčily antileukotrieny. Singulair granule (montelukast) je registrován již od 6 měsíců věku. U dítěte s rizikovými faktory a se závažnějšími perzistujícími příznaky je nutné zahájit léčbu inhalačními kortikosteroidy. Dávkované aerosoly lze aplikovat pouze přes inhalační nástavec s maskou. Je-li přítomna chronická alergická rýma, která je v tomto věku vzácná, měla by být léčena nazálními kortikosteroidy jako u starších dětí. Je-li přítomna ABKM, léčebně pomůže pouze eliminační dieta.

Závěr

Alergie je novodobá neinfekční pandémie. Její prevence má význam celospolečenský. Praktický lékař pro děti a dorost může přispět k časnému vytipování kojence s vysokým rizikem pro vznik alergie a odeslat jej k odbornému lékaři k dalšímu vyšetření.


O autorovi: MUDr. Eva Daňková, CSc.
Immunia, spol. s r. o., Praha

e-mail: dankova@immunia.org

Alergie v kojeneckém období
Ohodnoťte tento článek!